1、病毒性肝炎分型和特点重庆治疗肝病的医院2病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高概概 述述3BCAA：缬、亮、异亮似，不转为慢性。白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢Such necrosis occurs with hepatitis.丙型肝炎与乙型肝炎相似，但
2、临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc S HBsAg乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；5400-4500HBsAg阳性患者或病原携带者。P DNAP急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强4能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（丙
3、型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第最近还发现第6型和第型和第7型肝炎病毒：型肝炎病毒：庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒病毒（TTV）5黄热病毒黄热病毒（YFV）EB病毒病毒（EBV）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性6一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒，归类于小
4、病毒，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态：1973年年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到等采用免疫电镜首次观察到该病毒。该病毒。病毒病毒直径直径27 nm，无，无囊膜，为正囊膜，为正2020面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学（一）病原学7甲甲 肝肝HAV体体外抵抗力较强，低温下可长期存活外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象，发病有家庭聚集现象100 加热加热 5 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力：抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统仅有一
5、个血清型和一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志8二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙肝乙肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）9Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝
6、乙肝102.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S111乙乙 肝肝3.3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（个月（潜伏期）潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6 6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可
7、持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗12HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等13乙乙 肝肝（2）抗）抗-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期或窗口期）（空白期或窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs
8、对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。14乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右15HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBcHBV血清标志物及其临床意义粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染ALT 胞浆内；主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中是病毒复制和有传染性最直接的证据但阴性者不能否定有病毒复制。HA
9、V为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床不能肯定有传染性。病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变
10、为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差162.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S117（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗
11、，而只能检测到抗-HBc（6）抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性18抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢为单股负链RNA病毒。1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等丁肝：发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主
12、。病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）有破损而接触母血）和产后密切接触发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。急性淤胆型肝炎 预后良好，通常病丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志也可作为病毒复制的标志
13、HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。19乙乙 肝肝介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标：常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率阴转率20人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫。黄疸加深，消化道症状减轻 白蛋白（A）(g/L)临床症状及肝损害程度较甲肝重；抗HEV-IgM和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染HEV的标志，有早期诊断价值
14、。大部分肝组织有病理变化。发热及上感样症状：热程多1周HBeAg自然阴转率，每2-7年45。其他：性传播、垂直传播乙乙 肝肝4.HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树感染动物模型：黑猩猩、树鼩鼩HBV基因转染细胞株：细胞基因转染细胞株：细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型21三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病
15、毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电年阿部贤治才在免疫电镜下观察到镜下观察到HCV颗粒。颗粒。22丙丙 肝肝3.抗抗-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属23四、丁型病毒性肝炎四
16、、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1.HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg24丁丁 肝肝2.HDAg和抗和抗-HDVHDAg:是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存25戊戊
17、 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌病毒，现暂归类于嵌 杯病毒科。杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM和抗和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染两者均可作为近期感染HEV的标的标志，有早期诊断价值。志，有早期诊断价值。26五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 R
18、NA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG2728甲甲 肝肝（一）传染源（一）传染源甲肝：主要为急性患者和隐性感染者甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后1010天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后3
19、34 4周，基本无传染性周，基本无传染性29P DNAP（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。其出现标志着HBV感染进入恢复期常用方法：肝穿刺活检术基因疫苗在研究中单纯疱疹病毒（HSV）HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据有破损而接触母血）和产后密切接触乏力：全身疲乏、四肢无力乙乙 肝肝乙肝：乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程
20、。传染性的大小与病毒复制指标有关。（程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。的母亲是垂直传播的主要传染源。30丙肝：丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中中HCV RNA阳性代表有传染性。由于阳性代表有传染性。由于HCV在血在血中的浓度很低，因次即使中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能阴性仍不能排除有传染性。同样，抗排
21、除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。血后丙型肝炎的发生。丙丙 肝肝31丁肝：丁肝：发生于发生于HBV感染的基础上，也是以慢感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。性患者和病毒携带者为主。HDAg和抗和抗HD阳阳性代表有传染性。性代表有传染性。戊肝：戊肝：以急性患者为主，其传染性从起病前以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后天到发病后8天最强。天最强。，32甲甲 肝肝（二）传播途径：（二）传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入
22、而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，饮用水污染主要引起戊肝暴发流行饮用水污染主要引起戊肝暴发流行甲肝和戊肝：甲肝和戊肝：33乙乙 肝肝乙肝：乙肝：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。34乙乙 肝肝垂直传播垂
23、直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式35丙肝、丁肝和庚肝：丙肝、丁肝和庚肝：丙丙 肝肝主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针体液传播：输血、血透、注射、针刺等刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播基本同乙肝基本同乙肝36（三）易感人群及免疫力（三）易感
24、人群及免疫力甲肝甲肝好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6 6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体37乙乙 肝肝乙肝：乙肝：（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁高发病区：高发病区：48岁岁（2 2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3 3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBVHBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同感染后对
25、相同HBsAg亚型的亚型的HBVHBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。38丙丙 肝肝丙肝丙肝人群普遍易感，人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免而且不同株、不同型之间无交叉免疫疫 。抗。抗 HCV抗体是非保护性抗体，抗体是非保护性抗体，HCV感染的感染的母亲所生婴儿感染率高母亲所生婴儿感染率高39丁丁 肝肝丁肝：丁肝：co-infection 未受未受HBV感染的人群感染的人群super-infection 已受已受HBV感染的人群感染的人群HBsAg阳性患者或病原携带者阳性患者或病原携带者。1972年，澳大利年，澳大利亚
26、无一例亚无一例HDV感染；感染；1984年，澳大利亚在年，澳大利亚在HBsAg阳性患者中，占阳性患者中，占20%以上以上40戊肝：戊肝：凡未感染过凡未感染过HEV的人均对的人均对HEV易感，各年龄易感，各年龄组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显性感染。感染后免疫反应不持久。性感染。感染后免疫反应不持久。41HBeAg是病毒复制和传染性的标志丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段直径：3537 nm直径：3537 nm 自潜伏期末至发病后10天传染性强发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染乏力：全身疲乏、四肢无力出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期
27、）丁肝：发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。在HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化42肝衰竭的分类肝衰竭的分类急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰
28、竭亚急性肝衰竭 慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 43命名原则：命名原则：病名病名+病原学分型病原学分型+临床分型临床分型诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定4445（一）潜伏期（一
29、）潜伏期 甲型肝炎甲型肝炎 26 W（平均（平均4W）乙型肝炎乙型肝炎 16 M（平均（平均3M）丙型肝炎丙型肝炎 2W6M（平均（平均40日）日）丁型肝炎丁型肝炎 420W 戊型肝炎戊型肝炎 29 W（平均（平均6W）46（二）急性肝炎（二）急性肝炎 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：
30、发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期47急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALTALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天天）48(2)(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄
31、染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效4950(2)(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿
32、大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效512.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻52q 临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的
33、急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。较急性甲肝常见。q 丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢患者转为慢性。性。53丁丁 肝肝q 急性丁肝表现为两种形式：急性丁肝表现为两种形式：与与HBV同时感染，同时感染，临床表现与急性乙肝相似，临床表现与急性乙肝相似，5%转为慢性。
34、转为慢性。在在HBV感染的基础上重叠感染，约感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。转为慢性。HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌54戊戊 肝肝q 急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。感染后易发展为重型肝炎，病死率高。55慢性肝炎慢性肝炎（三）慢性肝炎（三）慢性
35、肝炎活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为
36、轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型56慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项项 目目轻轻 度度中中 度度重重 度度ALT和和/或或AST（IU/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素（umol/L)正常正常2倍倍正常正常2-5倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（A）(g/L)35 35-32 32 A/G 1.41.4-1.0 1.0 电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21 21-2626 凝血酶原活动凝血酶原活动度度（PTA，%）7070-6060-40 胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE，U/L）5400 5400-
37、4500 4500 57（三）淤胆型肝炎（三）淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点58（四）重型肝炎（四）重型肝炎分类标准分类标准急性重肝：急黄肝起病急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现化道症状明显，迅速
38、出现度以上肝性脑病表现，度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝：急黄肝，起病亚急性重肝：急黄肝，起病15天至天至24周出现重肝周出现重肝表现者。首先出现表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝59重重 肝肝1.1.重
39、型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝
40、血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助63（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标两者均是反映胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中642.2.胆红素测定胆红素测定（1 1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可
41、反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2 2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性653.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml
42、，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标665.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子
43、半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1115秒秒PTA 对照PT0.4病人PT 对照PT0.6 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆67三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最
44、广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.“1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。68抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合
45、：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2.HBV DNA（）（）是病毒感染的直接证据是病毒感染的直接证据（）（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除69“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳70“两对半两对半”分析
46、举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强71“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”72“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”73“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感
47、染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果74“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性75“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染76“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过77（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保护性抗体
48、，阳性者有传染性：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据78（四）丁（四）丁 肝肝HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。79（五）戊五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过：由于其持续时间不
49、超过1年，可作为年，可作为 近期感染的标志。近期感染的标志。四、病理学检查四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色五、其他检查：五、其他检查：B超超、CT、MRI等等8081（一）（一）HBsAg携带者携带者 婴、幼儿，持续时间婴、幼儿，持续时间多在多在10年以上。年以上。HBsAg自然阴转率，每年自然阴转率，每年12。HBeAg自然阴转率，每自然阴转率，每2-7年年45。DNA P自然阴转率，每年自然阴转率，每年10。82（二）急性肝炎（二）急性肝炎 甲型肝炎甲型肝炎预后良好预后良好乙型肝炎乙型肝炎成人成人9090以上痊愈，
50、以上痊愈，1010转转为慢性肝炎为慢性肝炎丙型肝炎丙型肝炎5050转为慢性肝炎，转为慢性肝炎，戊型肝炎戊型肝炎有有1 11212的死亡率。妊的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。娠合并戊型肝炎死亡率较高。83（三）慢性肝炎（三）慢性肝炎 慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度预后良好，仅少部分预后良好，仅少部分 转为慢性肝炎重度。转为慢性肝炎重度。肝炎重度肝炎重度大部分转为肝硬化。少部大部分转为肝硬化。少部分转为肝细胞癌。分转为肝细胞癌。（四）重型肝炎（四）重型肝炎 病死率在病死率在7070以上。以上。84白蛋白（A）(g/L)X HBxAg（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）P DNAP白蛋白（
