1、心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 痛风病的综合治疗痛风病的综合治疗 贵阳中医二附院心内科 1心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 前言前言 痛风病的发病经历了从罕见病到少见病再到常见病这样一个发痛风病的发病经历了从罕见病到少见病再到常见病这样一个发展过程。从罕见病到少见病耗时几个世纪，然而从少见病到常见病展过程。从罕见病到少见病耗时几个世纪，然而从少见病到常见病仅仅经历了不到几十年的时间。全球经济发展所带来的饮食结构的仅仅经历了不到几十年的时间。全球经济发展所带来的饮食结构的改变，特别是酒类饮料和海鲜类食品的大量消耗是主要原因
2、。有关改变，特别是酒类饮料和海鲜类食品的大量消耗是主要原因。有关资料显示，在资料显示，在19481948年以前我国仅有年以前我国仅有2 2例痛风病例报道，例痛风病例报道，19581958年以前也年以前也只有只有2525例报道，而例报道，而20192019年，我国痛风患病人数就已超过年，我国痛风患病人数就已超过12001200万人，万人，20192019年预计痛风患病人数将超过年预计痛风患病人数将超过50005000万人。万人。2心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 前言前言 对我国沿海地区及经济发达地区的调查结果显示，原发对我国沿海地区及经济发达地区的调查结果显
3、示，原发性痛风的患病率已接近欧美发达国家水平（美国患病率为性痛风的患病率已接近欧美发达国家水平（美国患病率为0.2-1.7%0.2-1.7%）。）。面对这一新生的常见病，无论是患者还是医务面对这一新生的常见病，无论是患者还是医务工作者都缺乏足够的知识储备，在应对该病时医生不像应对工作者都缺乏足够的知识储备，在应对该病时医生不像应对糖尿病那糖尿病那样样胸有成竹、信心十足，患者也不像对糖尿病那么胸有成竹、信心十足，患者也不像对糖尿病那么重视，那么关注重视，那么关注。该病的预防和治疗的许多方面有待完善。该病的预防和治疗的许多方面有待完善。3心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育
4、培训计划 痛风病治疗存在的问题痛风病治疗存在的问题1.1.重视疼痛的缓解，轻视乃至忽视痛风病的预防。重视疼痛的缓解，轻视乃至忽视痛风病的预防。2.2.关注关节局部症状的改善，忽视痛风相关并发症的存在。关注关节局部症状的改善，忽视痛风相关并发症的存在。3.3.缺乏分期、分级及综合和联合治疗理念。缺乏分期、分级及综合和联合治疗理念。4.4.对秋水仙碱的使用缺乏理性，对糖皮质激素类药物的使用对秋水仙碱的使用缺乏理性，对糖皮质激素类药物的使用 缺乏严谨性，对缺乏严谨性，对NSAIDNSAID类药物的使用缺乏针对性和灵活性。类药物的使用缺乏针对性和灵活性。5.5.治疗手段单一、治疗药物贫乏，整体治疗方案
5、缺乏策略性治疗手段单一、治疗药物贫乏，整体治疗方案缺乏策略性 和先进性。和先进性。4心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划5心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 疼痛的治疗疼痛的治疗6心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 疼痛分类疼痛分类 1.1.急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 2.2.慢性痛风急性发作慢性痛风急性发作 3 3.慢性痛风持续隐痛慢性痛风持续隐痛7心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 疼痛评分疼痛评分 疼痛评分：六点行为评分法（疼痛评分：六点行为评分法（
6、BRS 6BRS 6）0 0分：无疼痛。分：无疼痛。1 1分：有疼痛但可被轻易忽视。分：有疼痛但可被轻易忽视。2 2分：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活。分：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活。3 3分：有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活。分：有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活。4 4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求但能完成基本生理需求:如进食、睡眠、排便等。如进食、睡眠、排便等。5 5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。分：存在剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。8心内科研究生与住院医生教育培训计划
7、心内科研究生与住院医生教育培训计划9心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划10心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 11心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划秋水仙碱秋水仙碱12心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划13心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划14心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划该组合方该组合方案镇痛效果奇佳，副作用小，病人耐受性与依从性好。但有缺血性脑病和案镇痛效果奇佳，副作用小，病人耐受性与
8、依从性好。但有缺血性脑病和心血管疾病患者需在医生的严密观察下使用。心血管疾病患者需在医生的严密观察下使用。15心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划16心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划17心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划常用镇痛药物常用镇痛药物治疗痛风剂量治疗痛风剂量不良事件及禁忌不良事件及禁忌吲哚美辛吲哚美辛 50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾血症；高消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾血症；高钠血症等钠血症等双氯芬酸双氯芬酸 150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应；等消
9、化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应；等塞来昔布塞来昔布 200mg/tid 首剂加量首剂加量眩晕，腹痛，轻微。磺胺过敏慎用。眩晕，腹痛，轻微。磺胺过敏慎用。布洛芬布洛芬 800mg/tid消化道安全性，水肿等消化道安全性，水肿等依托考昔依托考昔 120mg/qd轻微，老年人长期应用需关注心血管轻微，老年人长期应用需关注心血管18心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划19心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划20心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 糖皮质激素类药物能抑制非感染性炎症糖皮质激素类药物能抑制非
10、感染性炎症,减轻关节的充减轻关节的充血水肿血水肿,具有起效迅速等特点。具有起效迅速等特点。但由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状极但由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状极易复发易复发,故该类药物仅适合个别症状非常严重且反复发故该类药物仅适合个别症状非常严重且反复发作或经上述药物治疗无效的痛风患者。作或经上述药物治疗无效的痛风患者。目前临床上常用的糖皮质激素类药物主要有泼尼松、目前临床上常用的糖皮质激素类药物主要有泼尼松、氢化可的松和泼尼松龙等。氢化可的松和泼尼松龙等。21心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划22心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科
11、研究生与住院医生教育培训计划慢性痛风急性发作治疗慢性痛风急性发作治疗 镇痛治疗原则与急性痛风发作治疗原则完全一致，但同时注意需增镇痛治疗原则与急性痛风发作治疗原则完全一致，但同时注意需增加两项治疗措施：加两项治疗措施：1.1.降尿酸治疗，尽可能将尿酸控制在降尿酸治疗，尽可能将尿酸控制在300umol/L300umol/L，在急性期降尿酸药，在急性期降尿酸药物仅能选择别嘌呤醇，根据尿酸水平，每天选择物仅能选择别嘌呤醇，根据尿酸水平，每天选择1-31-3片。片。2 2：需碱化血液与尿液，使血：需碱化血液与尿液，使血PHPH偏碱，尿偏碱，尿PHPH维持在维持在6.5-6.896.5-6.89之间。可
12、选之间。可选用的药物用的药物：（1 1）小苏打小苏打:每次两片，一天每次两片，一天3 3次，饭后服用。次，饭后服用。（2 2）枸橼酸钾枸橼酸钾:一次一次2g2g，一天，一天3 3次，冲服，饭后服用。次，冲服，饭后服用。23心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划慢性痛风持续隐痛治疗慢性痛风持续隐痛治疗1.降尿酸治疗降尿酸治疗：此期应将血尿酸水平控制在此期应将血尿酸水平控制在300umol/L以内。以内。可选择别嘌呤醇，具体用法：可选择别嘌呤醇，具体用法：(1)(1)治疗期：治疗期：一般为一般为10-14天，天，1次次1片，一天片，一天3次，饭后服用。次，饭后服用。(
13、2)(2)减量期：减量期：一般为一般为3-4周，每周减周，每周减1/2片到片到1片，直到减到最小维片，直到减到最小维 持量，最小维持量时，血尿酸水平不超过持量，最小维持量时，血尿酸水平不超过350umol/L.(3)(3)维持期：维持期：每日每日1/2片到片到1片，若该期血尿酸水平超过片，若该期血尿酸水平超过 350umol/L，应加量。，应加量。2.2.小剂量秋水仙碱小剂量秋水仙碱:长期应用直到局部炎症消退，每日长期应用直到局部炎症消退，每日1-2片。片。3.3.碱化血液：碱化血液：一般选用小苏打，每日服用一般选用小苏打，每日服用2-3片，饭后服用片，饭后服用。24心内科研究生与住院医生教育
14、培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 肿胀评分肿胀评分关节肿胀关节肿胀评评分分:0 0分分：皮肤纹理、骨突无改变皮肤纹理、骨突无改变,关节无积液关节无积液。1 1分分：皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见,关节积液少量关节积液少量。2 2分：分：皮肤纹理基本消失、肿胀与骨突相平皮肤纹理基本消失、肿胀与骨突相平,骨突标志不明骨突标志不明 显显,关节积关节积液液中等中等。3 3分：分：皮肤纹理完全消失、肿胀高出骨突皮肤纹理完全消失、肿胀高出骨突,骨突标志消失骨突标志消失,关关 节积液多节积液多,影响功能。影响功能。25心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住
15、院医生教育培训计划针对肿胀的治疗针对肿胀的治疗肿胀主要是尿酸盐晶体在关节腔及其周围沉积引起无菌性炎症所致肿胀主要是尿酸盐晶体在关节腔及其周围沉积引起无菌性炎症所致。尿酸晶体消融，局部炎症改善后，肿胀多可消退。前述所使用的。尿酸晶体消融，局部炎症改善后，肿胀多可消退。前述所使用的镇痛药物均兼有消炎、消肿作用。镇痛药物均兼有消炎、消肿作用。对于肿胀评分在对于肿胀评分在2分以内者，镇痛治疗后，肿胀多在分以内者，镇痛治疗后，肿胀多在1周内消退，一周内消退，一般不超过般不超过10天。天。对于肿胀评分达对于肿胀评分达3分者，关节腔内积液较多，吸收较慢，肿胀消退较分者，关节腔内积液较多，吸收较慢，肿胀消退较
16、慢，可考虑关节腔内抽液及生理盐水冲洗，仅适用于较大关节。慢，可考虑关节腔内抽液及生理盐水冲洗，仅适用于较大关节。对于肿胀长期不消患者，应尽量将血尿酸长期维持在对于肿胀长期不消患者，应尽量将血尿酸长期维持在300umol/L左左右，同时小剂量秋水仙碱及碱性药物长期维持。右，同时小剂量秋水仙碱及碱性药物长期维持。26心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划27心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 轻度关节畸形轻度关节畸形28心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 中度关节畸形中度关节畸形29心内科研究生与住院
17、医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划重度关节畸形重度关节畸形30心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划重度关节畸形重度关节畸形31心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划重度关节畸形重度关节畸形32心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划关节畸形治疗关节畸形治疗慢性痛风性关节炎出现下述情况，可考虑下列特殊治疗：慢性痛风性关节炎出现下述情况，可考虑下列特殊治疗：（1 1）关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节）关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节 置换。置换。（2 2）关
18、节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍，可考虑关节腔）关节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍，可考虑关节腔 内局部应用关节润滑剂如玻璃酸钠和注射用糖皮质激素针剂内局部应用关节润滑剂如玻璃酸钠和注射用糖皮质激素针剂如得宝松等。如得宝松等。（3 3）若同时合并骨性关节炎，在排除禁忌前提下，可考虑应用）若同时合并骨性关节炎，在排除禁忌前提下，可考虑应用治疗骨性关节炎的药物如小剂量依托考昔（安康信）和双氯治疗骨性关节炎的药物如小剂量依托考昔（安康信）和双氯芬酸钠等。芬酸钠等。33心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划34心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教
19、育培训计划轻度骨质破坏的患者可仅在CT或X光片上表现为虫噬样骨质缺损。轻度骨质破坏轻度骨质破坏35心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 中度骨质破坏的患者临床表现为关节局部持续肿胀、疼痛，CT或X光片上表现为斧凿样骨质破坏。中度骨质破坏中度骨质破坏36心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 重度骨质破坏的患者表现为明显的关节畸形，关节功能明显受限，CT或X光片上表现为明显的骨质破坏或骨折。重度骨质破坏重度骨质破坏37心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划38心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生
20、与住院医生教育培训计划针对骨破坏的治疗针对骨破坏的治疗 骨破坏的原因：尿酸盐晶体在局部沉积所引起的破骨细胞活性增骨破坏的原因：尿酸盐晶体在局部沉积所引起的破骨细胞活性增强是导致骨破坏的重要原因，因此，抑制破骨细胞活性是改善骨破坏强是导致骨破坏的重要原因，因此，抑制破骨细胞活性是改善骨破坏的主要措施。的主要措施。（1 1）去除诱因）去除诱因1 1）清除沉积在关节腔及其周围的尿酸盐晶体：可以采用别嘌呤醇，小苏）清除沉积在关节腔及其周围的尿酸盐晶体：可以采用别嘌呤醇，小苏打和非甾体抗炎药三联用药以促进尿酸盐晶体的自溶和排出。打和非甾体抗炎药三联用药以促进尿酸盐晶体的自溶和排出。2 2）清除关节腔内及
21、其周围的痛风石，药物治疗采用降尿酸治疗，若血尿）清除关节腔内及其周围的痛风石，药物治疗采用降尿酸治疗，若血尿酸水平长期维持在酸水平长期维持在300umol/L300umol/L时，痛风石可出现自溶现象。表现为：时，痛风石可出现自溶现象。表现为：痛风石先由硬变软，痛风石表面皮肤出现纹理，然后痛风石逐渐变小痛风石先由硬变软，痛风石表面皮肤出现纹理，然后痛风石逐渐变小，直到完全消失。一般新生痛风石或痛风石较小患者痛风石可完全消，直到完全消失。一般新生痛风石或痛风石较小患者痛风石可完全消失，较大痛风石或痛风石出现时间较长者不易消失。失，较大痛风石或痛风石出现时间较长者不易消失。39心内科研究生与住院医
22、生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对骨破坏的治疗针对骨破坏的治疗3 3）痛风石较大时，可考虑手术取石，手术取石后要注意两点，其一：）痛风石较大时，可考虑手术取石，手术取石后要注意两点，其一：在手术恢复期内一定要将血尿酸维持在在手术恢复期内一定要将血尿酸维持在300umol/L300umol/L左右，否则手术左右，否则手术部位易再生痛风结石，使伤口长期不愈。其二：痛风石手术部位伤部位易再生痛风结石，使伤口长期不愈。其二：痛风石手术部位伤口不易愈合，极易合并感染，合并糖尿病者更易感染，因此在手术口不易愈合，极易合并感染，合并糖尿病者更易感染，因此在手术前一定要考虑到这些情况，强化预
23、防手术部位感染的措施。前一定要考虑到这些情况，强化预防手术部位感染的措施。4 4）抑制破骨细胞的增生与活性：破骨细胞的增生活跃及活性过强，将）抑制破骨细胞的增生与活性：破骨细胞的增生活跃及活性过强，将直接导致破骨细胞所在部位的骨溶解。目前临床上常用的抑制破骨直接导致破骨细胞所在部位的骨溶解。目前临床上常用的抑制破骨细胞的药物主要有降钙素如密钙息和阿仑膦酸钠如福善美等，密钙细胞的药物主要有降钙素如密钙息和阿仑膦酸钠如福善美等，密钙息主要作用于破骨细胞，降低骨吸收。福善美主要附着于骨表面，息主要作用于破骨细胞，降低骨吸收。福善美主要附着于骨表面，与骨的亲和力强，强效抑制破骨细胞，降低骨转换。临床医
24、师可试与骨的亲和力强，强效抑制破骨细胞，降低骨转换。临床医师可试用这两类药物。编者体会阿仑膦酸钠对破骨细胞的抑制作用更强，用这两类药物。编者体会阿仑膦酸钠对破骨细胞的抑制作用更强，副作用更少，每周副作用更少，每周1 1次用药更方便，患者的依从性好。次用药更方便，患者的依从性好。40心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对骨破坏的治疗针对骨破坏的治疗5 5）促进骨愈合：抑制破骨细胞的措施仅能阻止破骨细胞对骨）促进骨愈合：抑制破骨细胞的措施仅能阻止破骨细胞对骨的破坏，对已经遭受破坏的骨组织，尚需要补钙，以修补的破坏，对已经遭受破坏的骨组织，尚需要补钙，以修补破损。但
25、单纯的补钙，钙盐不易沉积在骨骼，应同时使用破损。但单纯的补钙，钙盐不易沉积在骨骼，应同时使用活性维生素活性维生素D D治疗，因为活性维生素治疗，因为活性维生素D D可促进钙盐沉积在骨可促进钙盐沉积在骨骼，一般医院和药店销售的钙剂多为钙和维生素骼，一般医院和药店销售的钙剂多为钙和维生素D D混合物，混合物，患者可选择使用。患者可选择使用。41心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 痛风石的发生与高尿酸血症的持续时间成正相关。痛风石的发生与高尿酸血症的持续时间成正相关。痛风病史越长、高尿酸血症越严重者，痛风石的数量就痛风病史越长、高尿酸血症越严重者，痛风石的数量就越多
26、，体积也往往越大。相反，如果痛风患者血尿酸长越多，体积也往往越大。相反，如果痛风患者血尿酸长期控制在正常范围，则出现痛风石的机会就少，而且较期控制在正常范围，则出现痛风石的机会就少，而且较小。有关资料显示：当血尿酸浓度超过小。有关资料显示：当血尿酸浓度超过535mol/L535mol/L时，时，约有约有50%50%的患者可出现痛风石；而尿酸低于的患者可出现痛风石；而尿酸低于475mol/L475mol/L时，只有约时，只有约10%10%的患者发生痛风石。的患者发生痛风石。42心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 除中枢神经系统外，几乎在所有组织除中枢神经系统外，
27、几乎在所有组织中均可形成痛风石。但最常见于耳轮中均可形成痛风石。但最常见于耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围、第一跖趾、手指、肘部等关节周围，为呈灰白色的硬结。痛风石的数目，为呈灰白色的硬结。痛风石的数目及大小是反应痛风病情轻重、病程长及大小是反应痛风病情轻重、病程长短、血尿酸高低的一项直接指标。只短、血尿酸高低的一项直接指标。只有纠正高尿酸血症，才是预防或减少有纠正高尿酸血症，才是预防或减少痛风石发生、发展的根本措施。痛风石发生、发展的根本措施。43心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划痛风石痛风石（好发部位）（好发部位）痛风石痛风石（好发部位）（好发部位）4
28、4心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划痛风石影响关节的功能痛风石影响关节的功能45心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划46心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 痛风性骨破坏的机制痛风性骨破坏的机制47心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 痛风石累及心脏，引起相应的临床症状痛风石累及心脏，引起相应的临床症状 痛风石可沉积于主动脉、主动痛风石可沉积于主动脉、主动脉瓣、二尖瓣、心肌、等处，引起脉瓣、二尖瓣、心肌、等处，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心心肌损害，冠状动脉供血
29、不足、心律失常和心功能不全等。对此，有律失常和心功能不全等。对此，有人称之为人称之为“痛风性痛风性”心脏病。有文心脏病。有文献报道，由于痛风石位于二尖瓣或献报道，由于痛风石位于二尖瓣或心脏传导系统，而导致完全性房室心脏传导系统，而导致完全性房室传导阻滞传导阻滞。48心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划痛风石累及眼部导致痛风性眼病痛风石累及眼部导致痛风性眼病 痛风石可累及眼睑、结膜痛风石可累及眼睑、结膜、角膜、虹膜、球后等多个、角膜、虹膜、球后等多个部位，表现为葡萄膜炎，角部位，表现为葡萄膜炎，角膜结晶沉积，带状角膜病，膜结晶沉积，带状角膜病，持续增高的眼内压，星
30、形玻持续增高的眼内压，星形玻璃体退变等临床表现，导致璃体退变等临床表现，导致眼部慢性炎症、青光眼甚至眼部慢性炎症、青光眼甚至失明等严重后果。失明等严重后果。49心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划痛风石累及脊椎可出现剧烈疼痛痛风石累及脊椎可出现剧烈疼痛痛风石累及轴心骨（如脊椎）时，痛风石累及轴心骨（如脊椎）时，主要表现为背痛和四肢麻木，严重主要表现为背痛和四肢麻木，严重者伴发热，有时还可出现畸形、椎者伴发热，有时还可出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症状，易误诊为管狭窄和脊髓压迫症状，易误诊为硬脊膜外感染、脓肿或肿瘤。硬脊膜外感染、脓肿或肿瘤。50心内科研究生与住院医
31、生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风石的治疗针对痛风石的治疗 痛风石的部位不同，大小不同，治疗方法不同。一般而言，痛风石越大痛风石的部位不同，大小不同，治疗方法不同。一般而言，痛风石越大，所在的部位越重要，对机体的损害越大，手术取石的可能性越大。，所在的部位越重要，对机体的损害越大，手术取石的可能性越大。1.1.位于关节腔内的痛风石对关节的损坏极大，极易导致关节的损害和畸形位于关节腔内的痛风石对关节的损坏极大，极易导致关节的损害和畸形，应尽快手术取石。，应尽快手术取石。2.2.位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可导致严重的心律失常，肾功能位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可
32、导致严重的心律失常，肾功能不全，闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。不全，闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。3.3.位于关节周围较大的痛风石，可导致骨破快，诱发和加重关节畸形位于关节周围较大的痛风石，可导致骨破快，诱发和加重关节畸形,应应尽快手术取石，解除对关节的压迫。尽快手术取石，解除对关节的压迫。4.4.较小的痛风石，可应用别嘌呤醇，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。较小的痛风石，可应用别嘌呤醇，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。51心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风合并高血压的治疗针对痛风合并高血压的治疗在降压药物的选择
33、上，应考虑以下几个方面：在降压药物的选择上，应考虑以下几个方面：1.1.降压效果；降压效果；2.2.对痛风的影响；对痛风的影响；3.3.价格价格综合三方面因素，痛风患者的降压药物选择如下：综合三方面因素，痛风患者的降压药物选择如下：1.1.首选：首选：氯沙坦或氨氯地平，这两种药物均有降压和降尿酸双重氯沙坦或氨氯地平，这两种药物均有降压和降尿酸双重 作用。作用。2.2.次选：次选：ACEIACEI类药物，如依那普利，福辛普利。类药物，如依那普利，福辛普利。3.3.尽量不选：尽量不选：受体阻滞剂，如心得安，贝他洛克。受体阻滞剂，如心得安，贝他洛克。4.4.坚决不选：坚决不选：利尿剂，如速尿，寿比山
34、，复方降压片等。利尿剂，如速尿，寿比山，复方降压片等。52心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风合并高血脂的治疗针对痛风合并高血脂的治疗 痛风患者中高血脂的发病率高达痛风患者中高血脂的发病率高达40%40%，因此降脂治疗也是，因此降脂治疗也是痛风重要治疗措施。目前降脂药物繁多，如何才能合理选痛风重要治疗措施。目前降脂药物繁多，如何才能合理选择用药，值得推敲。原则是尽量选择即能降脂又能降尿酸择用药，值得推敲。原则是尽量选择即能降脂又能降尿酸的药物。我们一般根据高脂血症的类型选择用药，仅供大的药物。我们一般根据高脂血症的类型选择用药，仅供大家参考：家参考：（1
35、 1）单纯高甘油三酯血症：首选非诺贝特类药物（如力平之）单纯高甘油三酯血症：首选非诺贝特类药物（如力平之，诺衡等），因为该类药物不但可强效降甘油三酯，且可，诺衡等），因为该类药物不但可强效降甘油三酯，且可明显降尿酸。明显降尿酸。53心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风合并高血脂的治疗针对痛风合并高血脂的治疗（2 2）单纯高胆固醇血症：首选他汀类药物，如辛伐他汀（舒）单纯高胆固醇血症：首选他汀类药物，如辛伐他汀（舒降之），洛伐他汀、普伐他汀等。因为他汀类药物是目前临降之），洛伐他汀、普伐他汀等。因为他汀类药物是目前临床上最常用也是最有效的降胆固醇药物，价格
36、一般患者也能床上最常用也是最有效的降胆固醇药物，价格一般患者也能接受。接受。（3 3）混合型高脂血症：若以甘油三酯升高为主，首选贝特类）混合型高脂血症：若以甘油三酯升高为主，首选贝特类药物；如果是两者均明显升高，首选辛伐他汀（舒降之）。药物；如果是两者均明显升高，首选辛伐他汀（舒降之）。因为辛伐他汀即能降胆固醇，也能降甘油三酯，且辛伐他汀因为辛伐他汀即能降胆固醇，也能降甘油三酯，且辛伐他汀肝脏副作用较小，价格也比较适中。肝脏副作用较小，价格也比较适中。54心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风合并高血糖的治疗针对痛风合并高血糖的治疗 一般降糖药物均有升尿酸
37、作用，特别是胰岛素制剂和胰岛素促泌一般降糖药物均有升尿酸作用，特别是胰岛素制剂和胰岛素促泌剂，但胰岛素增敏剂升尿酸作用均不明显。因此痛风合并糖尿病剂，但胰岛素增敏剂升尿酸作用均不明显。因此痛风合并糖尿病患者降糖治疗应遵循以下原则：患者降糖治疗应遵循以下原则：1.1.如果没有禁忌症，首选胰岛素增敏剂，次选双胍类药物，可选如果没有禁忌症，首选胰岛素增敏剂，次选双胍类药物，可选糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。2.2.若必须选择胰岛素促泌剂，可选择格列美脲，该药是所有促泌剂若必须选择胰岛素促泌剂，可选择格列美脲，该药是所有促泌剂中以外作用最强的，
38、能改善外周胰岛素抵抗，降低内源性胰岛素中以外作用最强的，能改善外周胰岛素抵抗，降低内源性胰岛素的使用量，间接降低血尿酸的水平，该药最好与双胍类或胰岛素的使用量，间接降低血尿酸的水平，该药最好与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用。增敏剂联合应用。3.3.若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。55心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，当其在血中尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，当其在血中的浓
39、度超过其在血中的溶解度时，过量的尿酸钠将的浓度超过其在血中的溶解度时，过量的尿酸钠将形成结晶，在肾脏中沉积，导致肾脏损伤，称之为形成结晶，在肾脏中沉积，导致肾脏损伤，称之为痛风性肾病，也叫高尿酸性肾病。痛风性肾病在临痛风性肾病，也叫高尿酸性肾病。痛风性肾病在临床上主要有三种形式：（床上主要有三种形式：（1 1）慢性尿酸性肾病（）慢性尿酸性肾病（2 2）急性尿酸性肾病（急性尿酸性肾病（3 3）尿酸性肾结石。）尿酸性肾结石。痛风性肾病的定义痛风性肾病的定义56心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 过量过量尿酸盐在肾脏堆积导致肾结石尿酸盐在肾脏堆积导致肾结石57心内科
40、研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对肾结石的治疗针对肾结石的治疗 肾结石的治疗：肾结石的大小不同，数目不同，性质不同，治疗肾结石的治疗：肾结石的大小不同，数目不同，性质不同，治疗方法不同。一般肾结石分为三类：钙盐结石、尿酸盐结石及混合方法不同。一般肾结石分为三类：钙盐结石、尿酸盐结石及混合型结石。型结石。（1 1）直径大于）直径大于2.5cm2.5cm的肾结石，均需手术治疗，否则容易在泌的肾结石，均需手术治疗，否则容易在泌 尿系统嵌顿，引起肾积水，影响肾患侧及健侧功能。尿系统嵌顿，引起肾积水，影响肾患侧及健侧功能。（2 2）直径小于）直径小于2.5cm2.5cm，
41、大于，大于1cm1cm的肾结石，伴有肾积水者的肾结石，伴有肾积水者 ，首选手术取石治疗。，首选手术取石治疗。（3 3）直径介于）直径介于0.6-2.5cm0.6-2.5cm之间的肾结石，首选体外碎石治疗。之间的肾结石，首选体外碎石治疗。58心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对肾结石的治疗针对肾结石的治疗（4 4）直径小于）直径小于0.6cm0.6cm的尿酸性结石，可考虑使用别嘌呤醇降的尿酸性结石，可考虑使用别嘌呤醇降 尿酸及枸橼酸钾排石治疗。尿酸及枸橼酸钾排石治疗。（5 5）直径小于）直径小于0.6cm 0.6cm 的钙盐结石，不能碱化尿液，应采用排的钙盐结
42、石，不能碱化尿液，应采用排 石合剂或微波碎石治疗。石合剂或微波碎石治疗。（6 6）直径小于）直径小于0.6cm 0.6cm 的混合性结石，可使用枸橼酸钾排石治疗。的混合性结石，可使用枸橼酸钾排石治疗。59心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划 大量大量尿酸盐在肾脏堆积尿酸盐在肾脏堆积60心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划肾动脉硬化肾动脉硬化痛风石沉积痛风石沉积肾间质纤维化肾间质纤维化尿酸盐结晶尿酸盐结晶 过量尿酸盐在肾脏沉积，导致肾间质纤维化、肾动脉硬化过量尿酸盐在肾脏沉积，导致肾间质纤维化、肾动脉硬化 61心内科研究生与住院医生
43、教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风性肾病的治疗针对痛风性肾病的治疗 痛风性肾病主要依据分类和分期进行治疗，根据痛风性肾病主要依据分类和分期进行治疗，根据致病机制不同，痛风性肾病可分为三类：慢性间质致病机制不同，痛风性肾病可分为三类：慢性间质性肾炎、急性梗阻性肾病及肾结石。根据对肾功能性肾炎、急性梗阻性肾病及肾结石。根据对肾功能的影响不同，可分为间歇性蛋白尿期、持续性蛋白的影响不同，可分为间歇性蛋白尿期、持续性蛋白尿期、氮质血症期和尿毒症期。尿期、氮质血症期和尿毒症期。62心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划针对痛风性肾病的治疗针对痛风性肾病的
44、治疗 1.1.对于肾结石病人，参照上述肾结石治疗原则。对于肾结石病人，参照上述肾结石治疗原则。2.2.对于急性梗阻性肾病，应即刻入院治疗，解除梗阻，必要时行对于急性梗阻性肾病，应即刻入院治疗，解除梗阻，必要时行血液透析。血液透析。3.3.对于慢性间质性肾炎早期及持续蛋白尿期，以改善肾小管功能对于慢性间质性肾炎早期及持续蛋白尿期，以改善肾小管功能为主，在维持血尿酸在为主，在维持血尿酸在300umol/L300umol/L前提下，可碱化尿液，使用抗前提下，可碱化尿液，使用抗纤维化的药物（如金水宝），同时需将血压严格控制在纤维化的药物（如金水宝），同时需将血压严格控制在120/80mmHg120/8
45、0mmHg左右。左右。4.4.进入氮质血症期患者，在上述治疗同时，加用开同、爱西特等进入氮质血症期患者，在上述治疗同时，加用开同、爱西特等，改善肾功能。，改善肾功能。63心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划痛风合并缺血性心脏病的治疗痛风合并缺血性心脏病的治疗 痛风合并缺血性心脏病患者，应注意下列几个方面：痛风合并缺血性心脏病患者，应注意下列几个方面：1.1.一些治疗痛风的药物如别嘌呤醇除能降低尿酸，预防痛风发作外，其中间代谢一些治疗痛风的药物如别嘌呤醇除能降低尿酸，预防痛风发作外，其中间代谢产物尚能扩张冠状动脉，因此别嘌呤醇是该类患者首选的降尿酸药物。产物尚能扩
46、张冠状动脉，因此别嘌呤醇是该类患者首选的降尿酸药物。2.2.降甘油三酯的药物非诺贝特除了降低甘油三酯外，尚能降低血尿酸和抗动脉粥降甘油三酯的药物非诺贝特除了降低甘油三酯外，尚能降低血尿酸和抗动脉粥样硬化。因此非诺贝特也是该类患者首选降尿酸和改善动脉粥样硬化药物。样硬化。因此非诺贝特也是该类患者首选降尿酸和改善动脉粥样硬化药物。3.3.一些镇痛药物如消炎痛、双氯芬酸等长期应用可诱发血栓形成痛风合并缺血性一些镇痛药物如消炎痛、双氯芬酸等长期应用可诱发血栓形成痛风合并缺血性心脏病患者慎用或在专业医师的严密观察下使用。心脏病患者慎用或在专业医师的严密观察下使用。4.4.痛风合并缺血性心脏病患者痛风急性
47、发作时，可考虑强效镇痛药物依托考昔和痛风合并缺血性心脏病患者痛风急性发作时，可考虑强效镇痛药物依托考昔和小剂量秋水仙碱短期使用，一般不超过小剂量秋水仙碱短期使用，一般不超过3 3天。疼痛缓解后即刻停药。天。疼痛缓解后即刻停药。5.5.治疗缺血性心脏病的药物如抗血小板聚集药阿司匹林抑制肾脏尿酸排泄，诱发治疗缺血性心脏病的药物如抗血小板聚集药阿司匹林抑制肾脏尿酸排泄，诱发和加重痛风，痛风患者尽量不用。必须使用抗血小板聚集药时，应考虑高选择和加重痛风，痛风患者尽量不用。必须使用抗血小板聚集药时，应考虑高选择性的西洛他咗如培达等。性的西洛他咗如培达等。64心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生
48、与住院医生教育培训计划痛风合并缺血性脑病的治疗痛风合并缺血性脑病的治疗 痛风合并缺血性脑病患者，应注意下列几个方面：痛风合并缺血性脑病患者，应注意下列几个方面：1.1.血压不易降的过低，一般维持在血压不易降的过低，一般维持在140/90mmHg140/90mmHg即可。因为血压降至正常范围即可。因为血压降至正常范围不但对缺血性脑病无益，而且会加重脑缺血。不但对缺血性脑病无益，而且会加重脑缺血。2.2.尽可能使尿酸控制在正常范围，因为血尿酸过高，将诱发和加重脑动脉硬尽可能使尿酸控制在正常范围，因为血尿酸过高，将诱发和加重脑动脉硬化，加重脑缺血症状。化，加重脑缺血症状。3.3.痛风合并缺血性脑病患
49、者痛风急性发作时，应选择速效、强效镇痛药物如痛风合并缺血性脑病患者痛风急性发作时，应选择速效、强效镇痛药物如依托考昔，一般不超过依托考昔，一般不超过3 3天，疼痛缓解后即刻停药。天，疼痛缓解后即刻停药。4.4.治疗缺血性脑病时如果必须使用抗血小板聚集药，最好考虑高选择性的西治疗缺血性脑病时如果必须使用抗血小板聚集药，最好考虑高选择性的西洛他咗，尽量不用阿司匹林。洛他咗，尽量不用阿司匹林。65心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划66心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科研究生与住院医生教育培训计划结束语结束语 综上所述，痛风病的治疗并非单纯的镇痛治疗，还应综上所
50、述，痛风病的治疗并非单纯的镇痛治疗，还应包括，降尿酸治疗、改善关节局部体征的治疗、预防痛风包括，降尿酸治疗、改善关节局部体征的治疗、预防痛风相关并发症的治疗及预防痛风复发的治疗。也就是说，痛相关并发症的治疗及预防痛风复发的治疗。也就是说，痛风的治疗不是单一的治疗而是综合治疗。综合治疗环环相风的治疗不是单一的治疗而是综合治疗。综合治疗环环相扣，因为除中枢神经系统外，痛风可累及到身体的各个部扣，因为除中枢神经系统外，痛风可累及到身体的各个部位，忽略上述治疗中的任何一个环节，都会造成机体的严位，忽略上述治疗中的任何一个环节，都会造成机体的严重损伤。重损伤。67心内科研究生与住院医生教育培训计划心内科
