1、癌痛患者的全程管理12023-1-13 癌痛控制现状癌痛控制现状主要内容主要内容 疼痛全程管理主要环节（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程癌痛患者的全程管理癌痛患者的全程管理2癌痛的患病率癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的包含了行根治治疗法后的患者的研究患者的研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中的患者的研究的患者的研究 包含了以进展性包含了以进展性/转移性转移性/末末期疾病为特征的患者的研究期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段包含了处于所有疾病阶段的患者的研究的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：5
2、8%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，在所有癌症类型中，癌痛患病率癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2
3、007;18(9):1437-14493癌症已成为一种癌症已成为一种“慢性病慢性病”发生率死亡率Coleman MP,et al.Lancet.2011,377(9760):127-38癌症发生率上升，而死亡率下降，从而导致生存患者逐年增加4慢性剧烈疼痛得不慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾病癌痛对癌症患者及癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自杀的重导致患者自杀的重要原因之一要原因之一加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响 癌痛患者的全程管理是必要的癌痛患者的全程管
4、理是必要的52023-1-13 癌痛控制现状癌痛控制现状主要内容主要内容 疼痛全程管理主要环节（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程癌痛患者的全程管理癌痛患者的全程管理6 全程管理的概念近几年规范化治疗中提出的新理念近几年规范化治疗中提出的新理念 定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高 从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访 7疼痛患者全程管理的主要环节（一）制定相关临床路径图（二）制定相关护理管理流程（三）制定相关临床操作流程-制度标准化制度标准化8（一）
5、癌症疼痛治疗临床路径图骨折、脑转移、硬膜外骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症染相关、急腹症针对病因治疗针对病因治疗+同同时给予止痛治疗（时给予止痛治疗（按下述流程执行）按下述流程执行）入院第二入院第二天天1-3分分4-6分分7-10分分原量原量给药给药*增增加加50%-100%*增增加加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前片处理，剂量是前24小时小时OXY的总量的总量25%有效有效 维持治维持治疗疗无效无效重新评估重新评估诊断，重诊断，重新评估阿新评估阿片类药物片类药物滴定，考滴定，考虑有无特虑有无特殊疼痛综殊疼痛综
6、合症，考合症，考虑多学科虑多学科会诊，如会诊，如有指征考有指征考虑辅助用虑辅助用药药疼痛评分疼痛评分1-3分分非甾体类非甾体类抗炎药或抗炎药或OXY 10mg Q12h疼痛评分疼痛评分4-6分分疼痛评分疼痛评分7-10分分即释吗啡即释吗啡5mg Q4h或或OXY 10mg Q12h即释吗啡即释吗啡10mg Q4h或或 OXY 20mg Q12h如有爆发如有爆发痛给予痛给予5mg即释即释吗啡片吗啡片如有爆发如有爆发痛给予痛给予10mg即即释吗啡片释吗啡片阿片阿片类药类药物未物未耐受耐受患者患者阿片阿片类药类药物耐物耐受患受患者者如阿片类药物耐受如阿片类药物耐受的患者，则计算前的患者，则计算前24
7、24小时所有阿片类小时所有阿片类药物的总量换算为药物的总量换算为OXYOXY，再取，再取1/21/2作为作为OXY Q12hOXY Q12h首次剂量首次剂量；如有爆发如有爆发痛给予痛给予前前24小时小时OXY剂量剂量总量的总量的10%-20癌痛癌痛全面评全面评估（入估（入院后院后8h内）内）与肿瘤急症与肿瘤急症相关癌痛相关癌痛与肿瘤急症与肿瘤急症无关癌痛无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物92023-1-13（二）制定相关护理管理流程10
8、（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录11疼痛筛查疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质无痛每次后续随访时重新筛查预计会出现疼痛的事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑NCCN成人癌痛指南2013流程图NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain.2013一、重视疼痛筛查一、重视疼痛筛查12（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程
9、疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录13二、疼痛评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法数字评分法数字评分法 NRSNRS脸谱法脸谱法 Wong-Baker/FPS-RWong-Baker/FPS-R主诉评分法主诉评分法 选择合适疼痛评估方法与工具同一患者保持一致性 142023-1-1315152023-1-1316（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记
10、录记录17三、癌痛药物治疗非阿片类药物非甾体类药物(NSAIDs)阿司匹林对乙酰氨基酚阿片类药物弱阿片类强阿片类曲马多可待因氨酚羟考酮吗啡羟考酮芬太尼癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键18合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物不推荐用于癌症的药物 羟考酮羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂安慰剂 半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer p
11、ain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive1920阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用个体需要，加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；镇痛；中度疼痛中度疼痛:起始即应用起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；用或不加用非阿片类药物；重度疼痛重度疼痛:治疗需要治疗需要立即使用强阿片类药物立即使
12、用强阿片类药物，加用或不加，加用或不加用非阿片类药物；用非阿片类药物；20剂量转化表中删除曲马多的换算率 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT5-HT再再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/400mg/天天 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮、吗啡合理选择药物-1弱化二阶梯用药，NCCN提示癌痛患者尽量避免使用曲马多NCCN clinical practice guide
13、lines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive21合理选择药物-2 不推荐使用即释吗啡用于癌痛维持治疗 NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛，避免即释药物的血药浓度波动。缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药
14、剂量配角（滴定、爆发痛处理）抢戏变主角（维持治疗）22影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 多种指南指出：贴剂不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间合理选择药物-3 不推荐首选使用芬太尼贴剂23 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/3g/天天 (之前为4g/天)考虑到存在肝
15、脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂NCCN2013NCCN2013版指南：版指南：含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制受到限制 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理选择药物合理选择药物-4 4
16、不推荐长期使用不推荐长期使用NSAIDsNSAIDs药物与对乙酰氨基酚药物与对乙酰氨基酚24（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录252023-1-13 四、滴定目标以最快的速度找到患者需要的、安全的药物剂量262023-1-13 2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，片
17、类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量物，用于滴定剂量。272023-1-13If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。282023-1-1329（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操
18、作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣宣 教教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录302023-1-13五、护士如何宣教-社会心理支持社会心理支持 告知患者和家属，对于疼痛的情感反应是正常的，并且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。向患者及其家属提供情感支持，使他们认识到疼痛是需要讲出来的问题。说明计划采取的镇痛措施以及何时可以达到预期的效果。承诺你会一直关注患者直至疼痛得到很好的控制。评估该疼痛问题对家属及其它重要方面的影响程度并向其提供必要的宣教和支持。-技能训练技能训练 教授患者应对技能（是与适当的镇痛方法相结合使用而非替代）以缓解疼痛，
19、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。教会患者应对急性疼痛的处理技巧，包括Lamaze-型呼吸锻炼、分散注意力的技巧，鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适感的方式。312023-1-13-评估患者及家属的文化程度以确定其能理解宣教评估患者及家属的文化程度以确定其能理解宣教-评估患者及家属对疼痛和疼痛治疗的认知程度以制定有针对性的宣评估患者及家属对疼痛和疼痛治疗的认知程度以制定有针对性的宣教计划教计划-需要传达给患者及其家属的信息：需要传达给患者及其家属的信息：吗啡和吗啡类药物常用于缓解严重疼痛。当这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。疼痛大都可以通过止痛药物得到很好的控制
20、，对于持续性疼痛，规律的服用止痛药将提高疼痛控制疗效。强效止痛药只能由医生处方；禁止自行调整剂量或频率，征询过医生或护士意见的除外。疼痛病人通常伴有其他需要得到控制的症状（如便秘、恶心、疲惫、失眠、抑郁），对这些症状的治疗有助于对病人疼痛的控制。322023-1-13-同医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要：同医生和护士进行交流对于实现关怀的目标至关重要：除非你告诉他们，否则医生和护士无法知道你有多痛。描述你的疼痛并不是单纯的抱怨而是作为医生和护士调整你的治疗方案的必要信息来源。医生和护士希望了解你认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。-列出相关电话号
21、码，当患者出现问题时可以联系到专业的医疗服列出相关电话号码，当患者出现问题时可以联系到专业的医疗服务机构，获得有针对性的指导务机构，获得有针对性的指导-随访和随访和/或电话访问的计划或电话访问的计划33（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录34便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐镇镇 静静尿潴留尿潴留成瘾性成瘾性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制 六、预防与积极处理不良反应六、预防与积极处理不良反应3536“防防”“”“治治”不良反应是止痛药物不良反应
22、是止痛药物治疗计划的重要组成部分治疗计划的重要组成部分常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应的特点阿片类药物不良反应的特点36阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐出现耐受，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替。必须进行多系统的评估,排除其它原因。需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原因来评估症状。37-便 秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率90-100%预防性措施：预防性用药刺激性泻剂大便软化剂（比如番泻叶
23、多库酯钠，每天早晨2片；最多每天8-12片）当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。如果可以，适当锻炼身体阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应-1-138 如果便秘加重：评估便秘病因和严重程度 排除肠梗阻 针对其他病因进行治疗 根据需要使用大便软化剂和缓泻剂，以保证每1-2天有一次非强 迫性排便 考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在：再次评估便秘病因和严重程度，排除肠梗阻 检查影响因素 考虑增加其他药物，比如氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙 二醇等 磷酸钠溶液、生理盐水或者自来水灌肠 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损
24、术来尽可能降低阿片类药物 用量39阿片类镇痛药的不良反应-2发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐预防性措施：对有阿片药物呕吐史的病人，强烈推荐给予预防性止吐药治疗：轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；-恶心、呕吐恶心、呕吐40如果恶心加重：评估是否存在其他导致恶心的病因 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺 如果应用prn方案恶心无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn给药 考虑使用 5-羟色胺拮抗剂，使用时要注意便秘的副作用。如果恶心症状持续超过1周：重新评估恶心的病
25、因和严重程度 考虑更换阿片类药物如果在尝试了几种阿片类药物并采取了上述措施后，恶心仍持续存在：重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能减少阿片类药物的用量41（三）制定相关临床操作流程癌痛规范化治疗的操作流程癌痛规范化治疗的操作流程疼痛疼痛筛查筛查疼痛疼痛评估评估药物药物治疗治疗副反应副反应处理处理护护 士士如如 何何宣教宣教剂量剂量滴定滴定随访随访记录记录422023-1-13对疼痛患者和家属做详细的出院指导，可以帮助病人从医院到家里的疼痛治疗顺利过渡消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顾虑建立随访信息，得到患者的配合交给病人一份书面的疼痛治疗计划 包括：服
26、用的具体药物、用法、可能发生的副作用及如何预防，如果疼痛控制不理想，应如何咨询等-出院前指导出院前指导432023-1-1344 随访记录建立随访信息建立随访信息（双向信息）（双向信息）定期随访（每周一次）定期随访（每周一次）评估疼痛治疗现状评估疼痛治疗现状-出院后随访出院后随访44452023-1-13 随访记录注意事项随访对象：出院带阿片类药物的患者；频率：每周至少一次；可终止随访的情况：患者已经转院、无痛状态或死亡；宣教内容：介绍癌痛患者居家护理注意事项，介绍爆发痛的自我应对，确保药物安全放置，按时复诊462023-1-13医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性携手共创无痛世界携手共创无痛世界护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育47谢谢！谢谢！48
