1、癌痛病因、机制及分类癌痛治疗3疼痛用药疼痛用药如何选择？如何选择？癌痛程度常用评估方法数字分级法Numerical rating scale,NRS面部表情疼痛评分量表法Wong-Baker脸谱主诉分级法Verbal rating scale,VRS数字分级法（NRS）脸谱法（Wong-Baker脸）主诉分级法（VRS）0级：无痛级(轻度)虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药Numerical rating sc
2、ale,NRS无剂量极限性（无天花板效应）面部表情疼痛评分量表法神经病理性疼痛呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)老年患者（65岁）不必进行剂量调整，体重低于50kg的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg；Verbal rating scale,VRS在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。吗啡缓释片（美施康定）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位必须
3、慎用于下列患者：有药物滥用史；三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。用0-10的数字代表不同程度的疼痛癌痛病因、机制及分类贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜变性的酒精。注射用帕瑞昔布钠（特耐）本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定WHO癌症三阶梯止痛治疗原则WHO阶梯止痛方案 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚
4、期癌性疼痛。无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显。用0-10的数字代表不同程度的疼痛800-1000（比芬太尼强5-7倍）止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。阿片类过量/中毒临床表现：注射用帕瑞昔布钠（特耐）Numerical rating scale,NRS活动性消化道溃疡/出血；8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减少肝脏不良反应。注射用帕瑞昔布钠（特耐）脸谱法（Wong-Baker脸）酒精、安眠药、麻醉
5、药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷药房现有的非甾体类抗炎药(NSAID)类别类别药物药物初始用药量初始用药量（mgmg）用药时间用药时间最高限量最高限量注意事项注意事项环氧环氧化酶化酶-1-1阿司匹林阿司匹林300-600300-600q4-6hq4-6h1300mg1300mg，q6hq6h注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。损伤、肝功能损伤等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚250-500250-500q4-
6、6hq4-6h4000mg/d4000mg/d双氯芬酸双氯芬酸2525q8-12hq8-12h150mg/d150mg/d布洛芬布洛芬200-300200-300q4-6hq4-6h3200mg/d3200mg/d氯诺昔康氯诺昔康8 8q12hq12h32mg/d32mg/d吲哚美辛肠溶片吲哚美辛肠溶片25-50mg25-50mg2-32-3次次150mg/d150mg/d药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛哚美辛6.8mg6.8mg）环氧环氧化酶化酶-2-2塞来昔布塞来昔布100-200100-200q12-24hq12-
7、24h400mg/d400mg/d禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡性消化道溃疡/出血；重度心力衰竭出血；重度心力衰竭依托考昔依托考昔30-60mg30-60mg每日每日1 1次次120mg/d120mg/d适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。注射用帕瑞昔布注射用帕瑞昔布钠钠40mg40mg随后视需要间随后视需要间隔隔6-126-12小时给小时给予予20mg20mg或或40mg40mg80mg80mg老年患者（老年患者（6565岁）不必进行剂量调整，
8、岁）不必进行剂量调整，体重低于体重低于50kg50kg的的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至高剂量应减至40mg40mg；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白25g/L25g/L或肝功能评分或肝功能评分1010）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布昔布氟比洛芬酯注射氟比洛芬酯注射液液50mg50mg禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡疡/出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的出血；重度心力衰竭、
9、高血压；正在使用诺氟沙星等的患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。复合复合药物药物氨酚曲马多氨酚曲马多（37.5mg37.5mg：325mg325mg）1-21-2片片q4-6hq4-6h6 6片片酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。物急性中毒的患者禁用。非甾体抗炎药特点药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药类别类别药物药物强阿片类药物盐酸羟考酮控释片（奥施康定）硫酸吗啡缓释片（美施康定）吗啡（注射液/片）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）舒芬太尼注射液盐酸哌替啶（度
10、冷丁）弱阿片类药物磷酸可待因片非阿片类中枢镇痛药曲马多（与阿片受体有弱亲和力）其他镇痛药罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较吗啡缓吗啡缓释片释片（美施（美施康定）康定）吗啡注吗啡注射液射液吗啡吗啡片片芬太尼透芬太尼透皮贴剂皮贴剂（多瑞吉）（多瑞吉）芬太尼芬太尼注射液注射液舒芬太舒芬太尼尼盐酸羟可盐酸羟可酮控释片酮控释片（奥施康（奥施康定定 ）盐酸哌盐酸哌替啶替啶磷酸可磷酸可待因片待因片曲马多曲马多罗通定罗通定起效时间2-3hIv/ivd:即刻ih:1-5min60min8-12h静脉：1minIm：7-8min1-3min1h内im:10min30-
11、45min10-20min10-30min作用时间12h4-6h4-6h72h30min；1-2h2-8h12h2-4h4h6h3-5h与吗啡比较的镇痛强度110060-80800-1000（比芬太尼强5-7倍）1/10-1/81/12-1/71/10-1/8弱于杜冷丁强于非甾体阿片类止痛药物特点吗啡无天花板效应(Ceiling Effect)吗啡吗啡镇痛效果剂量吗啡吗啡镇痛效果与剂量呈正相关镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应天花板效应奥施康定双相释放，有效止痛芬太尼透皮贴剂特点度冷丁不宜用于癌痛治疗维持时间短，仅2.5-3.5
12、h成瘾性较高罗通定也不适用于癌痛阿片类过量/中毒临床表现：21 呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷 骨胳肌松驰，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷 循环衰竭，心脏停搏，死亡活动性消化道溃疡/出血；吗啡缓释片（美施康定）呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高神经病理性疼痛本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。无耐药
13、性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。阿片类过量/中毒临床表现：轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)用0-10的数字代表不同程度的疼痛在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛6.止痛方案1月9日：
14、塞来昔布+曲马多+罗通定奥施康定双相释放，有效止痛阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选癌痛程度常用评估方法活动性消化道溃疡/出血；不良反应防治不良反应防治病例讨论医嘱类型医嘱类型药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间长嘱塞来昔布0.2g bid po01.08-01.09注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.09（首次0）-11临嘱曲马多注射液0.1g qd im01.08；01.09；01.10罗通定90mg qd im01.09氨酚曲马多1片 qd po01.08注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.10（2次）芬太尼透皮贴8.4mg 01.10止痛方案1月9
15、日：塞来昔布+曲马多+罗通定 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg癌痛病因、机制及分类奥施康定双相释放，有效止痛奥施康定双相释放，有效止痛针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷Numerical rating scale,NRS让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。WHO癌症三阶梯止痛治疗原则40mg qd ivd中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普
16、胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定癌痛病因、机制及分类当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较Iv/ivd:即刻ih:1-5min注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。呼吸抑制(R8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)Numerical rating scale,NRS度冷丁不宜用于癌痛治疗维持时间短，仅2
17、.5-3.5h成瘾性较高在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药奥施康定双相释放，有效止痛大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能有效。神经病理性疼痛面部表情疼痛评分量表法注射用帕瑞昔布钠（特耐）不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能有效。注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。颅脑损伤或颅内压升高；吗啡无天花
18、板效应(Ceiling Effect)必须慎用于下列患者：有药物滥用史；使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。用0-10的数字代表不同程度的疼痛无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷病例讨论医嘱类型医嘱类型药物药物用法用量用法用量用药时间用药时间长嘱塞来昔布0.2g bid po01.08-01.09注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.09（首次0）-11临嘱曲马多注射液
19、0.1g qd im01.08；01.09；01.10罗通定90mg qd im01.09氨酚曲马多1片 qd po01.08注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mg qd ivd01.10（2次）芬太尼透皮贴8.4mg 01.10止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定 1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。Numerical rating scale,NRSNumerical rating scale,NRS奥施康定双相释放，有效止痛止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼
20、痛，应改用或合用阿片类镇痛药。三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。循环衰竭，心脏停搏，死亡无剂量极限性（无天花板效应）在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。注射用帕瑞昔布钠（特耐）盐酸羟可酮控释片（奥施康定）止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。活动性消化道溃疡/出血；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；2、按照WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，首选口服给药方式，如羟考酮。颅脑损伤或颅内压升高；在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片
21、类药物用量。无剂量极限性（无天花板效应）使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。中毒解救药物：阿片类受体拮抗剂：纳洛酮。奥施康定双相释放，有效止痛注射用帕瑞昔布钠（特耐）2、按照WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，首选口服给药方式，如羟考酮。Numerical rating scale,NRS中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰本类药物镇
22、痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。剂量滴定个体差异明显。本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。面部表情疼痛评分量表法癌痛程度常用评估方法止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定WHO癌症三阶梯止痛治疗原则药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛6.奥施康定双相释放，有效止痛骨胳肌松驰，皮肤湿冷，止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定面部表情疼痛评分量表法贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜变性的酒精。1）首选无创途径给药：口服给药。注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。止痛方案1
23、月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定吗啡缓释片（美施康定）药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛6.初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。脸谱法（Wong-Baker脸）度冷丁不宜用于癌痛治疗无剂量极限性（无天花板效应）其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼
24、痛。800-1000（比芬太尼强5-7倍）无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）注射用帕瑞昔布钠（特耐）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰阿片类过量/中毒临床表现：轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)有时可出现心动过缓和低血压。8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。Verbal rating scale,VRS脸谱法（Wong-Baker脸）活动性消化道溃疡/出血；用0-10的数字代表不同程度的疼痛这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。Iv/ivd:即刻ih:1-5min在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。癌痛程度常用评估方法
