1、癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗让癌症患者免受疼痛的折磨，让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一标志之一WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标癌痛的现状全世界每年约有全世界每年约有17001700万新发肿瘤患者，癌万新发肿瘤患者，癌性疼性疼痛占疼痛总数的痛占疼痛总数的 85%85%。新诊断的病人约新诊断的病人约25%25%出现疼痛出现疼痛 接受治疗的接受治疗的50%50%癌症病人有不同程度的疼痛癌症病人有不同程度的疼痛70%70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状癌痛对癌
2、症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病一种疾病孤独、绝望，导致自杀孤独、绝望，导致自杀对于晚期病人镇痛是提高患者生活质量极为重要的手段对于晚期病人镇痛是提高患者生活质量极为重要的手段返返 回回疼痛：第五生命体征疼痛：第五生命体征u1995年，美国疼痛学会首先提出将 疼痛列为第五大生命体征u2002年第10届国际疼痛大会上达成
3、共识 脉搏、呼吸、血压、体温、疼痛疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛患者说痛就是痛！患者说痛就是痛！第十届世界疼痛大会第十届世界疼痛大会 20022002疼痛控制不好的原因疼痛控制不好的原因世界卫生组织的阶梯治疗使用普遍，世界卫生组织的阶梯治疗使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态疼痛控制依旧未达到最佳状态足量使用镇痛药物的障碍足量使用镇痛药物的障碍缺乏规范化镇痛的理念缺乏规范化镇痛的理念慢性疼痛的治疗单一化慢性疼痛的治疗单
4、一化由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协办的“癌痛规范化治疗示范病房”是三阶梯原则的具体执行疼痛的常见分类疼痛的常见分类按照疼痛时间和性质分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼按照疼痛时间和性质分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分为慢性非癌痛和慢性癌痛，痛分为慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理学分为伤害感受性疼痛（躯体痛和内脏痛）按照病理生理学分为伤害感受性疼痛（躯体痛和内脏痛）和神经病理性疼痛。和神经病理性疼痛。癌痛规范化评估是前提癌痛规范化评估是前提疼痛必须疼痛必须常规常规评估评估疼痛必须疼痛必须量化量化评估评估疼痛必须疼痛必须全面全面评估评估疼痛必须疼痛必须动态动态评估评估必须提供社会心理支
5、持必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛动态评估癌痛动态评估癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。疼痛评分法疼痛评分法 数字分级法 脸谱法 主诉疼痛程度分级法(VRS)1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表
6、示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。无无 可以可以 睡眠睡眠 无法无法 剧剧痛痛 入睡入睡 受影响受影响 入睡入睡 痛痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情疼痛评分量表如下：3.主诉疼
7、痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为：轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位评估、滴定、再评估评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛患者疼痛评分患者疼痛评分 3 3分分24小时爆发性疼痛频率 3次目标24小时内需要解救药物 3次尽可能在24小时内控制疼痛最终目标是：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。最终目标是：无痛睡眠，
8、无痛休息，无痛活动。癌痛药物的规范化使用癌痛药物的规范化使用物理治疗物理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗神经传导阻滞神经传导阻滞植入设备植入设备外科治疗外科治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药甾体类药物甾体类药物麻醉药麻醉药抗抑郁药和抗惊厥药抗抑郁药和抗惊厥药 （辅助止痛药）（辅助止痛药）非阿片类药物非阿片类药物NSAIDsNSAIDs辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物N NSAIDsSAIDs辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物N NSAIsSAIs辅助药物辅助药物轻度疼痛1-3分 中度疼痛4-6分 重度疼痛7-10分至疼痛消失至疼痛消失0 0分分WHO癌痛三阶梯原则癌痛三阶梯原则WH
9、O癌痛三阶梯止痛内容癌痛三阶梯止痛内容口服给药口服给药（首选）（首选）按时给药按时给药按阶梯给药按阶梯给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节三阶梯镇痛的原则三阶梯镇痛的原则不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的两种不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物阿片类药物二阶梯弱化，一阶梯药物效果可直接上二阶梯弱化，一阶梯药物效果可直接上三阶梯三阶梯一阶梯可以和三阶梯联合一阶梯可以和三阶梯联合由于：u曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其他阿片类药物。u可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-
10、葡糖苷酸起到镇痛作用，应该避免。为什么推荐吗啡治疗癌痛？为什么推荐吗啡治疗癌痛？u吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。u对其体内过程、作用机制了解研究较深对其体内过程、作用机制了解研究较深:药代动力学方面药代动力学方面药效与副作用方面药效与副作用方面已有吗啡解毒药已有吗啡解毒药u可随时增加剂量u起作用时间与半衰期相等起作用时间与半衰期相等u可经多途径给药可经多途径给药:口服、皮下、静脉等口服、皮下、静脉等为什么要推荐口服首选为什么要推荐口服首选？口服简单、经济、方便口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控药物吸收规律，医生易于掌控疗
11、效切确，安全性高，值得信赖疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高给药途径的选择给药途径的选择口服口服vs.vs.贴剂贴剂l口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一
12、线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！芬太尼只能用于吗啡耐受（即释吗啡片芬太尼只能用于吗啡耐受（即释吗啡片60mg/d）的患者）的患者为什么避免首选芬太尼贴剂为什么避免首选芬太尼贴剂？起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼贴剂的弊端 出汗芬太尼贴剂脱落 洗浴需要特别小心 皮肤过敏红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量
13、不易掌控，疗效受到影响芬太尼透皮贴剂相关的信息：芬太尼透皮贴剂相关的信息：定位：晚期不能口服患者的最后选择定位：晚期不能口服患者的最后选择 禁用于急性痛和术后痛禁用于急性痛和术后痛禁用于发热患者，因为发热或局部加热会促进芬太尼贴剂禁用于发热患者，因为发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收的吸收芬太尼透皮贴剂只能用于阿片类药物耐受的患者芬太尼透皮贴剂只能用于阿片类药物耐受的患者 只能用于稳定疼痛的控制只能用于稳定疼痛的控制 说明书指出：说明书指出：6贴即超过贴即超过300ug/h时建议改换其它的药时建议改换其它的药物止物止痛痛芬太尼透皮贴剂说明书相关的信息：芬太尼透皮贴剂说明书相关的信息：皮肤部位
14、：芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处皮肤部位：芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80m)与平均厚与平均厚度处相比，血浆浓度低度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位；贴在较薄部位(20 m)与平与平均厚度处相比血浆浓度高均厚度处相比血浆浓度高5倍。倍。体温或外界温度：温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太体温或外界温度：温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除；尼的代谢及消除；药代动力学模拟研究显示：患者体温药代动力学模拟研究显示：患者体温40时，芬太尼血药时，芬太尼血药浓度可升高约浓度可升高约33%皮肤水化程度、皮肤水化程度、pH 值、种属及对贴膜加压等因素皆影响值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮
15、吸收而使药代学发生改变。芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变。贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收，直接影响止痛效果吸收，直接影响止痛效果剂量转换盐酸吗啡注射液：硫酸吗啡缓释片=1:3 盐酸吗啡注射液：吗啡即释片=1:3盐酸羟考酮缓释片：硫酸吗啡缓释片=1:1.5-2.02.5mg2.5mg芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂=60mg硫酸吗啡缓释片未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物口服吗啡即释片口服吗啡即释片5-10mg（5-15mg）给药给药60分钟后分钟后
16、评估疗效：评估疗效：1.评分未变或增加评分未变或增加剂量增加剂量增加50%-100%2.评分降至评分降至4-6分分重复前剂量重复前剂量 3.评分降至评分降至1-3分分观察，最初观察，最初 24小时内按当前小时内按当前 有效剂量按需给药有效剂量按需给药 计算计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片小时总量，次日换算成长效吗啡片 分分2次次q12h口服，按时给药口服，按时给药未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物皮下注射或静脉注射吗啡皮下注射或静脉注射吗啡2-5mg给药给药30分钟分钟或或15分钟后分钟后评估疗效：评估疗效：1.评分未变或增加评分未变或增加剂量增加剂量增加50%-1
17、00%2.评分降至评分降至4-6分分重复前剂量重复前剂量 3.评分降至评分降至1-3分分观察，最初观察，最初 24小时小时内按当前内按当前 有效剂量按需给药有效剂量按需给药 计算计算24小时总量，次日换算成长效吗啡片小时总量，次日换算成长效吗啡片 分分2次次q12h口服，按时给药口服，按时给药CCN指南剂量滴定中指南剂量滴定中当前有效剂量是当前有效剂量是什么什么？当前有效剂量指的是：前一次控制疼痛的有效剂量阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理（处理爆发痛）处理爆发痛）第一次爆发痛处理第一次爆发痛处理计算前计算前24小时所需阿片类药总量，换算成速效
18、吗小时所需阿片类药总量，换算成速效吗啡制剂，给予总量的啡制剂，给予总量的10%-20%（注意静脉制剂与（注意静脉制剂与口服制剂口服制剂 比例，静脉：口服比例，静脉：口服=1:3）口服给药口服给药60分钟后、皮下注射分钟后、皮下注射30分后分后评估疗效：评估疗效：1.评分未变或增加评分未变或增加剂量增加剂量增加50%-100%2.评分降至评分降至4-6分分重复前剂量重复前剂量 3.评分降至评分降至1-3分分观察，等下次爆发痛再给，观察，等下次爆发痛再给，24小时内按照当前有效剂量给药小时内按照当前有效剂量给药阿片类药物耐受患者的疼痛阿片类药物耐受患者的疼痛处理处理第二次爆发痛处理第二次爆发痛处理
19、(前前24小时所需吗啡总量小时所需吗啡总量+第一次爆发痛解救量第一次爆发痛解救量)*(10%-20%)第三次爆发痛处理第三次爆发痛处理(前前24小时所需吗啡总量小时所需吗啡总量+前前2次爆发痛解救量次爆发痛解救量)*(10%-20%)第四次爆发痛处理第四次爆发痛处理(前前24小时所需吗啡总量小时所需吗啡总量+前前3次爆发痛解救量次爆发痛解救量)*(10%-20%)24小时内发生三次以上爆发痛，下一个24小时长效吗啡制剂需调整为：前前24小时长效吗啡总量小时长效吗啡总量+前前24 小时爆发痛时所有吗啡小时爆发痛时所有吗啡的用量的用量24小时爆发痛两次是否需要增量小时爆发痛两次是否需要增量24小时
20、爆发痛两次，根据3-3-3原则，原则上不需要处理，但如果连续3天一直出现2次爆发痛，建议根据NCCN指南要求增加常规剂量，以达到更为理想的镇痛效果.（如果患者要求无痛生活，那么就算只有一次爆发痛也可酌情增加25%的剂量）阿片类药物剂量滴定需熟练掌握的数据阿片类药物剂量滴定需熟练掌握的数据吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.54小时小时解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂芬太尼贴剂18h内残留内残留50%静脉注射静脉注射15分钟分钟时评估时评估皮下注射皮下注射30分钟分钟时评估时评估口服口服60分钟分钟时评估时评估“剂量个体化剂量个体化”是成功控制癌痛的是成功控制癌痛的关键关键癌
21、痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:杜冷丁等杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应阿片类药物应尽早和足量使用尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早
22、预防和积极处理盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的主要原因是什么？主要原因是什么？弱：镇痛作用仅为吗啡的弱：镇痛作用仅为吗啡的1/8-1/10。长：体内代谢半衰期长：体内代谢半衰期13-18小时。小时。短：作用时间仅短：作用时间仅2.5-3.5小时。小时。盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治盐酸哌替啶不能长期用于癌痛治疗的疗的主要原因是什么？主要原因是什么？易产生易产生副作用，代谢产物去甲哌替啶毒副作用，代谢产物去甲哌替啶毒性增强了性增强了1倍，主要为倍，主要为 -轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全全身身 -重者：癫痫大发作重者：癫痫大发作中枢中枢
23、-心脏：致命性心脏：致命性 正性频率：心率加快正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压性低血压纳洛酮不能拮抗哌替啶纳洛酮不能拮抗哌替啶WHO不把哌替啶作为推荐用药不把哌替啶作为推荐用药对乙酰氨基酚的最大剂量、最大疗程？对乙酰氨基酚的最大剂量、最大疗程？中国药典：对乙酰氨基酚不宜超过2g/天,镇痛不宜超过10日对乙酰氨基酚有严重的肝肾损害！对乙酰氨基酚有严重的肝肾损害！及时、有效干预阿片类药物的副及时、有效干预阿片类药物的副反应反应便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静呼吸抑制呼吸抑制尿潴留尿潴留瘙痒瘙痒眩晕眩晕体位性低血压体位性低血压其
24、中只有便秘不能耐受，余不良反应其中只有便秘不能耐受，余不良反应1 1周后大周后大部分可缓解部分可缓解阿片类药物不良反应中便秘如何处理阿片类药物不良反应中便秘如何处理便秘便秘是是所有阿片类药物不良反应中唯一不能耐受的，应以所有阿片类药物不良反应中唯一不能耐受的，应以预防为主。预防为主。预防性用药：刺激性泻药大便软化剂（果导片、杜秘克、预防性用药：刺激性泻药大便软化剂（果导片、杜秘克、通便灵）通便灵）阿片类药物增加，泻药剂量也应增加阿片类药物增加，泻药剂量也应增加 增加液体摄入增加液体摄入增加膳食纤维增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相
25、应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理吗啡过量吗啡过量呼吸抑制呼吸抑制呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少针尖样瞳孔心动过缓、血压下降BP 80/50mmHg PaCO250mmHg持续氧饱和度低于90%吗啡过量药物解救如何解救？吗啡过量药物解救如何解救？停用阿片类药物停用阿片类药物 通畅呼吸道通畅呼吸道，立即给氧立即给氧10L/min，心电监护，心电监护，9ml NS+0.4mg纳洛酮慢推，每隔纳洛酮慢推，每隔30秒秒60秒给予秒给予患者患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善，），直至症状改善，一旦呼吸稳定，减少或停用一旦呼吸稳定，减少或停用重复给药三次，如果重
26、复给药三次，如果10分钟无效，而纳洛酮的剂量分钟无效，而纳洛酮的剂量达到了达到了1mg，考虑导致神智改变的其他因素，考虑导致神智改变的其他因素国内外成瘾的数据国内外成瘾的数据大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见波士顿药物监督合作组：4/11882(0.03%)欧洲Kanner和 Foley治疗组：1%病历书写要求病历书写要求现病史描述疼痛部位、性质、程度（评分），有无药物处理，药物名称、用法、效果及副作用首程记录疼痛性质、评分、滴定药物名称剂量，副反应告知及注意事项病程记录应体现对疼痛的评估和阿片类药剂量调整，有无不良反应，辅助用药记录爆发痛处理有记录难治性疼痛会诊及
27、记录阿片类药知情同意书阿片类药知情同意书(住院、门诊均需要）住院、门诊均需要）随访登记表格随访登记表格门诊麻醉药品专用病历书写门诊麻醉药品专用病历书写办理需病人及家属身份证、疾病证明、门诊病历，到医院医务部办理门诊专用病历记录：疾病名称、疼痛部位、当前使用镇痛药名称、剂量、疗效、NRS疼痛评分、有无不良反应、是否调整止痛药及剂量药品监督管理局现行的麻醉药品管理规范中，门（急）药品监督管理局现行的麻醉药品管理规范中，门（急）诊为中、重度慢性癌痛患者开具麻醉药品，控缓释制剂诊为中、重度慢性癌痛患者开具麻醉药品，控缓释制剂每张处方不超过多少天的用量每张处方不超过多少天的用量?答：15天 总总 结结癌痛药物治疗遵循癌痛药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗原则原则准确的疼痛评估是前提准确的疼痛评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利的基本权利 谢谢谢谢！
