1、现状和总体评估 治疗方法以药物为主新诊断患者药物治疗疗效-80%药物治疗中存在的问题 发作分类不正确 药物不合适治疗个体 治疗剂量不恰当 有明显的副作用，却没有进行相应的调整 治疗缺口达6070%传统AEDs1.卡马西平（CarbamazepineCBZ)2.氯硝西泮（ClonazepamCZP)3.乙琥胺（EthosuximideESM)4.苯巴比妥（PhenobarbitonePB)5.苯妥英钠（PhenytoinPHT)6.扑癎酮（PrimidonePRM)7.丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)新型AEDs 1.非氨脂（FelbamateFBM)2.加巴喷丁（Gabape
2、ntinGBP)3.拉莫三嗪（LamotrigineLTG)4.左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)5.奥卡西平（OxcarbazepineOXC)6.替加宾（TiagabineTGB)7.托吡酯（TopiramateTPM)8.氨己烯酸（VigabatrinVGB)9.唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）传统抗癫癎药的作用机制 电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平 选择性增强GABAA介导的作用 直接促进氯离子的内流 钙通道阻滞剂 其它卡马西平+？+苯二氮卓类+（L型）苯巴比妥+？苯妥英钠+？+扑癎酮丙戊酸钠？+？+（T型）+新型抗癫癎药的作用机制电压依赖性的钠
3、通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平 选择性增强GABAA介导的作用 直接促进氯离子的内流 钙通道阻滞剂 其它非氨脂+（L型）+加巴喷丁？（N型，P/Q型）？拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）+左乙拉西坦？+（N型）+奥卡西平+？（N，P型）+替加宾+托吡酯+（L型）+氨己烯酸+唑尼沙胺+？（N，P，T型）抗癫癎药的药代动力学特征 理想的AEDs应具有以下特征：生物利用度完全且稳定半衰期较长，每日服药次数少一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化蛋白结合率低，并且呈饱和性无肝酶诱导作用无活性代谢产物 传统抗癫癎药的药代动力学特征生物生物利用度利用度（）（）一级一级动力学动力学蛋白蛋白结
4、合率结合率（）（）半衰期（半衰期（h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间（h）活性代活性代谢产物谢产物对肝酶的对肝酶的作用作用卡马西平7585是6585 2534(初用药)820(几周后)48有诱导自身诱导氯硝西泮80是85206014有苯巴比妥8090是4550409016无诱导苯妥英钠95否9012-223-9无诱导扑癎酮80100是20-3010-122-4有间接诱导丙戊酸钠70-100否90-958-151-4有抑制此类药物对胎儿的影响甚微。理想的AEDs应具有以下特征：加快口服避孕药的代谢选择性增强GABAA介导的作用步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，
5、采用有创性检查传统抗癫癎药物常见的不良反应抗癫癎药物的不良反应常用AEDs使用方法及有效血药浓度氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗头皮录象EEG：发作间歇期EEG 及发作期EEG，录象可对发作症状进行分析。增加脑内或突触的GABA水平手术后的早期治疗：一般多参照抗癫癎药物的使用原则抑制AEDs的代谢，升高AEDs的浓度III 级 癫癎发作得到相当的改善抗癫癎药物的不良反应快速、有效、适合各种类型的病人FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥100200mg/d有预示再次发作风险的因素可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发。新型抗癫癎药的药代动力学特征生
6、物生物利用度利用度（）（）一级一级动力学动力学蛋白蛋白结合率结合率（）（）半衰期半衰期（h）血浆达峰血浆达峰浓度时间浓度时间（h）活性活性代谢代谢产物产物对肝酶对肝酶的作用的作用非氨脂80是3014-251-4有抑制加巴喷丁60否05-72-3无无拉莫三嗪98是5515-302-3无无左乙拉西坦100是06-80.6-1.3无无奥卡西平95是408-254.5-8有弱诱导替加宾90是964-130.5-1.5无无托吡脂80是1320-302-4无抑制氨己烯酸60是05-81-3无无唑尼沙胺50否5050-702-6无无开始治疗的指征 AEDs应该在癫癎的诊断明确之后开始使用在出现第二次无诱因发
7、作之后应该开始AEDs治疗一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗发作间歇期太长（1年以上甚至更长），可以暂时推迟药物治疗有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。首次发作后开始AEDs治疗的情况并非真正的首次发作典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断患者本人及监护人认为再次发作难以接受有预示再次发作风险的因素部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神经系统异常体征等抗癫癎药物的选择 根据发作类型和综合征的选药原则有一些AEDs物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用苯巴比妥：用于经济欠发达地区的惊厥性癫癎治疗根
8、据发作类型的选药原则部分性发作的单药治疗：CBZ、PHT、VPA、LTG、TPM、OXC、（LEV）各种类型的全面性发作的单药治疗：VPA、LTG、TPM全身强直阵挛发作的单药治疗：CBZ、PHT、OXC发作分类不确定：VPA、LTG、TPM、（LEV）部分性癫癎的添加治疗：所有新型AEDs根据发作类型的选药原则发作类型发作类型 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作可能加重发作的药物的药物强直阵挛强直阵挛 VPALEV、TPMPB、PHT失神失神VPA、LTG TPMCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛肌阵挛VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、
9、PHT、GBP强直强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失张力失张力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性部分性（有（有/无继无继发全面性）发全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPHT、PB根据综合征类型的选药原则癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑可以考虑的药物的药物可能加重发作的可能加重发作的药物药物儿童失神儿童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌阵挛青少年肌阵挛VPA、LTGLEV、TP
10、M、CZPCBZ、OXC、PHT仅有全面强直仅有全面强直阵挛发作阵挛发作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癫痫部分性癫痫VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB婴儿痉挛婴儿痉挛类固醇类固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXC伦格综合征伦格综合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC根据综合征类型的选药原则癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考可以考虑的药虑的药物物可能加重可能加重发作的药发作的药物物伴中央颞区棘波的儿童伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫良性癫痫VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM伴枕部爆发活动的儿童伴枕部
11、爆发活动的儿童良性癫痫良性癫痫VPA、CBZ、LTB、OXCLEV、TPM婴儿期严重肌阵挛癫痫婴儿期严重肌阵挛癫痫VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持续棘慢波慢波睡眠中持续棘慢波VPA、类固醇、类固醇、LTG、CPZLEV、TPMCBZ、OXC获得性癫痫性失语获得性癫痫性失语VPA、类固醇、类固醇、LTGLEV、TPMCBZ、OXC肌阵挛站立不能癫痫肌阵挛站立不能癫痫VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC小知识小知识 苯巴比妥是作为镇静剂开始临床应用的，其抗癫痫作用被认识后，由于其疗效确切，廉价、使用方便的特点仍然有广泛的应用。但是苯巴比妥对于认知功能和行为的影响
12、众所周知，如常见于成人的镇静和抑郁以及儿童的多动和注意力缺陷。所以目前认为对于新诊断的癫痫患者，如果条件允许，苯巴比妥最好不作为治疗时的第一选择小知识小知识氯硝西泮氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，在增减剂量均应缓慢进行。单药治疗的原则 强调单药治疗的原则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治疗如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫癎的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反
13、应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。合理的多药治疗 两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点抗癫痫药物的调整 从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现AEDs治疗失败 检查患者的依从性 重新评
14、估癫癎的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量常用AEDs使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂最大剂量量有效浓度有效浓度服药次数服药次数次次/日日卡马西平卡马西平成人100200mg/d100200 mg/周4001200mg/d1600mg/d412mg/L3儿童5mg/kg.d1020 mg/kg.d3氯硝西泮氯硝西泮成人1mg/d48mg/d12mg/d3儿童0.01-0.03mg/kg.d0.20.3mg/kg.d2090ug/L3苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)成人3060mg/d30mg/周90180mg/d
15、180mg/d1540mg/L2儿童2mg/kg.d25mg/kg.d2苯妥英钠（大仑丁）苯妥英钠（大仑丁）成人200mg/d100mg/周200400mg/d500mg/d1020mg/L2-3儿童23mg/kg.d23mg/kg/周510mg/kg.d2-3疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心100200mg/d癫癎外科术后随访和评估震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗常用AEDs使用方法及有效血药浓度100200mg/d副作用小：呼吸、血压等多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物
16、。多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。治疗缺口达6070%癫癎外科的手术方式选择及相关问题头皮录象EEG：发作间歇期EEG 及发作期EEG，录象可对发作症状进行分析。伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫直接促进氯离子的内流步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查癫癎外科的手术方式选择及相关问题与其它非抗癫癎药的相互作用选择性增强GABAA介导的作用头皮录象EEG：发作间歇期EEG 及发作期EEG，录象可对发作症状进行分析。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难
17、治性癫癎的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂量最大剂量有效浓度有效浓度服药次数服药次数（次（次/日）日）扑癎酮（扑米酮）扑癎酮（扑米酮）成人125mg/d125mg/3日7501000mg/d1000mg/d3儿童5mg/kg.d515mg/kg.d3丙戊酸钠丙戊酸钠 成人600mg/d200mg/3日1001500mg/d2000mg/d50100mg/L2-3儿童1015mg/kg.d510mg/kg/周1530mg/kg/天2-3加巴喷丁加巴喷丁 成人300mg/d300mg/d9001800mg/d2400mg/d3儿童1020m
18、g/kg.d3090mg/d常用AEDs使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂最大剂量量有效浓有效浓度度服药次数服药次数次次/日日拉莫三嗪拉莫三嗪 单药治疗单药治疗成人25mg/d25mg/2周100200mg/d500mg/d2儿童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d210mg/kg.d2与肝酶诱导类的与肝酶诱导类的AEDsAEDs物合用物合用成人50mg/d50mg/2周100200mg/d2儿童0.6mg/kg.d0.6mg/kg.d515mg/kg.d2与丙戊酸类药物合用与丙戊酸类药物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100200mg
19、/d2儿童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d15mg/kg.d2常用AEDs使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最 大 剂最 大 剂量量有效浓度有效浓度服药次数服药次数次次/日日奥卡西平奥卡西平 成人150300mg/d300600mg/周6001200mg/d2400mg/d2儿童810mg/kg.d10mg/kg/1周2030mg/kg.d40mg/kg.d2托吡酯托吡酯 成人25mg/d2550mg/周100400mg/d2唑尼沙胺唑尼沙胺成人100mg/d100mg/2周400mg/d600mg/d2030mg/L2儿童24mg/kg.d2
20、4mg/kg/周48mg/kg.d12mg/d常用AEDs使用方法及有效血药浓度 抗癫癎药物的不良反应 所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类：剂量相关的不良反应 特异体质的不良反应 长期的不良反应 致畸作用小知识小知识FDA妊娠安全分级妊娠安全分级美国药品和食品管理局（FDA）根据药物对动物或人类所具有的不同程度的致畸性，将药物对妊娠的影响分为五级 A级级 妊娠头3月的孕妇的充分的良好对照研究没有发现对胎儿的危害（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据）。此类药物对胎儿的影响甚微。B
21、级级 动物研究没有发现对胎仔的危害，但在孕妇没有充分的良好对照的研究；或动物研究发现对胎仔有危害，但对孕妇的充分的的良好对照的研究没有发现对胎儿的危害。此类药品对胎儿影响较小。小知识小知识FDA妊娠安全分级妊娠安全分级C级级 动物研究表明，药物对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但对孕妇没有充分的的良好对照的研究；或对孕妇没有研究，也没有动物研究。此类药品必须经过医师评估，权衡利弊后才能使用。D级级 有危害人类胎儿的明确证据，但在某些情况下(如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可供使用，或药物虽安全但使用无效)孕妇用药的益处大于危害。X级级 动物或人类研究表明，能导致胎儿异常；或根据人
22、类和动物用药经验，有危害胎儿的明确证据。孕妇使用药物显然没有益处。禁用于怀孕或可能怀孕的妇女。传统抗癫癎药物常见的不良反应 药物药物剂量相关的副作剂量相关的副作用用长期治疗的长期治疗的副作用副作用特异体质特异体质副作用副作用对妊娠的影响对妊娠的影响卡马西平卡马西平复视、头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、stevens Johnson 综综合征合征、肝损害FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形氯硝西泮氯硝西泮常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童)少见，偶见白细胞减少 FDA妊娠安全分级D级能
23、透过胎盘屏障，有致畸性及胎儿镇静、肌张力下降苯巴比妥苯巴比妥疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降 少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状，焦虑、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。但是苯巴比妥对于认知功能和行为的影响众所周知，如常见于成人的镇静和抑郁以及儿童的多动和注意力缺陷。新型抗癫癎药的药代动力学特征加巴喷丁（GabapentinGBP)出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂
24、量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量替加宾（TiagabineTGB)切除性手术的并发症：5%可出现手术后神经功能缺陷，绝大多数症状是暂时的或动物研究发现对胎仔有危害，但对孕妇的充分的的良好对照的研究没有发现对胎儿的危害。增加脑内或突触的GABA水平有预示再次发作风险的因素血浆达峰浓度时间（h）步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏苯巴比妥是作为镇静剂开始临床应用的，其抗癫痫作用被认识后，由于其疗效确切，廉价、使用方便的特点仍然
25、有广泛的应用。选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定VPA、CBZ、LTB、OXC痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏此类药品对胎儿影响较小。抗癫癎药物的不良反应传统抗癫癎药物常见的不良反应药物药物剂量相关的剂量相关的副作用副作用长期治疗的副作长期治疗的副作用用特异体质特异体质副作用副作用对妊娠的影响对妊娠的影响苯妥英钠苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长
26、期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、StevensJohnson 综合征、肝毒性FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血扑癎酮扑癎酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥丙戊酸钠丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血新型抗癫癎药物常见的不良反应药物药物剂量相关的副作用剂量相关的副作
27、用 长期治疗长期治疗的副作用的副作用特异体质副作用特异体质副作用对妊娠的影对妊娠的影响响加巴喷丁加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘较少罕见FDA妊娠安全分级C级拉莫三嗪拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激惹皮疹、StevensJohnson 综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血FDA妊娠安全分级C级奥卡西平奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症 皮疹FDA妊娠安全分级C级左乙拉西左乙拉西坦坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征较少无报告FDA妊娠安全分级C级托吡酯托吡酯厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗肾结
28、石、体重下降急性闭角性青光眼（罕见）FDA妊娠安全分级C级药物之间的相互作用肝酶诱导作用肝酶抑制作用蛋白结合置换作用药效学方面的相互作用抗癫癎药物之间可能的相互作用 基础基础AEDs添加添加AEDs相互作用结果相互作用结果建议建议LTGVPALTG半衰期延长、血浆浓度升高降低LTG的起始剂量，以免发生皮疹VPAPBPB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强降低PB的剂量PHTVPA相互作用复杂，结果不确定需要监测为结合型的PHT的浓度PHTTPMTPM降低PHT的清除率，PHT浓度升高如果出现毒性反应，减少PHT剂量PHTOXCOXC降低PHT的清除率，PHT浓度升高同上抗癫癎药
29、物之间可能的相互作用 基础基础AEDs添加添加AEDs相互作用结果相互作用结果建议建议CBZVPA抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量CBZPB增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量CBZLTG药效学的相互作用可能导致神经毒性增加如果出现神经毒性（头晕、恶心、复视等），可减少CBZ的剂量PBPHT不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量与其它非抗癫癎药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果口服避孕药肝酶诱导剂（卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴
30、比妥、托吡酯）加快口服避孕药的代谢 怀孕华法令肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）增加华法令的代谢抗凝作用下降，如果撤掉AEDs物会导致华法令作用增加，导致出血，需密切监测INR 茶碱类卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯增加茶碱的代谢降低抗哮喘作用地高辛苯妥英钠降低地高辛的血浆浓度降低治疗心衰的疗效条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，癫癎发作减少程度轻微。费用高、呕吐明显，影响观察与肝酶诱导类的AEDs物合用传统抗癫癎药物常见的不良反应有明显的副作用，却没有进行相应的调整癫癎外科的手术方式选择及相关问题所以目前认为对于新诊断的癫痫患者，如果
31、条件允许，苯巴比妥最好不作为治疗时的第一选择氨己烯酸（VigabatrinVGB)手术后癫癎发作完全消失。癫癎外科的手术方式选择及相关问题测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定需监测卡马西平的毒性反应，必要时减少剂量相互作用复杂，结果不确定血药浓度监测中需要注意的一些问题蛋白结合率低，并且呈饱和性术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激常用AEDs使用方法及有效血药浓度步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查奥卡西平（OxcarbazepineOXC)与其它非抗癫癎药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果
32、潜在的临床后果奥美拉唑苯妥英钠奥美拉唑可抑制苯妥英钠代谢 可能导致苯妥英钠的血浆浓度升高，出现中毒需根据血浆浓度调整苯妥英钠的剂量红霉素卡马西平抑制卡马西平代谢，增加卡马西平的血浆浓度需监测卡马西平的毒性反应，必要时减少剂量抑酸药卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥降低AEDs物的吸收AEDs物疗效下降，发作增加三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥TCAs浓度降低和AEDs浓度升高（双向作用）TCAs疗效下降、AEDs毒性增加（TCAs）与其它非抗癫癎药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果氟西汀（百忧解）卡马西平、苯妥英钠抑制AEDs的代谢，升高A
33、EDs的浓度增加AEDs的毒性反应（比如头晕）舍曲林拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代谢，升高其浓度增加AEDs的毒性反应，必要时可降低剂量环胞霉素A卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥AEDs加快环胞霉素A的代谢，降低其血浆浓度降低其免疫抑制作用，可能需要增加剂量氟康唑（抗真菌药）苯妥英钠抑制苯妥英钠的代谢，升高其浓度苯妥英钠中毒，必要时降低其剂量血药浓度监测中需要注意的一些问题 要有相对稳定和可靠的测定方法，实验室应该有质量控制，避免因试剂、仪器不稳定所而造成误差。临床医师和实验室人员需要掌握基本的药代动力学知识，以做到适时采集标本和合理解释测定结果。掌握AEDs监测的指征，根据临床需要来决定进行监测的时间
34、及频度 血药浓度监测的指征 因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作在服药过程中患者出现了明显的不良反应出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫癎持续状态、怀孕等合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用成分不明的药。评价患者对药物的依从性血药浓度监测测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取血测定血样采样时间：清晨空腹取血结果的分析和判断：血药浓度测定结果必须结合病人实际情况进行分析 要掌握病人病理和生理状况 弄清该药最适浓度范围和基本药代动力学参数 对实测结果与预测结果进行比较分析血药浓度监测实测结果高于或低于预测结果 病人是否
35、按医嘱服药？病人是否同时服其他药物？病人是否同时患其他疾病或肝肾功能不良？测定方法、操作、报告填写是否有误？药物制剂生物利用度偏高或偏低 找不到原因时可以考虑个体差异所致。血药浓度监测结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量 测定结果在有效浓度范围内，临床有效，维持原治疗方案，临床无效，适当增加剂量，密切观察病情变化测定 结果低于有效浓度范围，临床无效，根据参数增加剂量，临床有效，先维持原治疗方案，注意病情变化 测定结果超出有效浓度范围，详细检查病人有无毒副反应和肝肾功能，临床有效也未发现毒副反应，可以维持原方案。如出现毒副反应，减量继续观察减药停药原则 患者在药物治疗的情况下，2-5年以上
36、完全无发作，可以考虑停药。患者经较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间。不同综合征预后不同，直接影响停药后的长期缓解率。如儿童良性癫癎综合征，1-2年无发作就可以考虑停药；青少年肌阵挛癫癎即使5年无发作，停药后的复发率也很高；Lennox-Gastaut 综合征可能需要更长的治疗时间。减药停药原则停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗
37、等），所以停药过程应该更加缓慢。多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。全面强直阵挛性癫癎持续状态临床处理的流程和规范 明确诊断、建立通明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定气道、吸氧、稳定患者生命体征及监患者生命体征及监测，血液检查，快测，血液检查，快速了解病史和查体，速了解病史和查体，寻找病因，建立静寻找病因，建立静脉通道生理盐水，脉通道生理盐水，心电图，心电图，必要时静脉给予葡必要时静脉给予葡萄糖、必要时静脉萄糖、必要时静脉给予安定、苯妥英给予安定、苯妥
38、英钠钠 条件允许时可行脑电条件允许时可行脑电图监测，如果病情平图监测，如果病情平稳可行头稳可行头CTCT检查，必检查，必要时吸出分泌物，要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸必要时静脉给予碳酸氢钠（氢钠（pH7.0pH7.0），），处理高热，必要时气处理高热，必要时气管插管，若仍持续发管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。苯巴比妥、咪唑安定。戊硫代巴比妥、戊戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作麻，若仍持续发作行气管插管，转入行气管插管，转入ICUICU，胸片，必要，胸片，必要时呼吸、血压支持，时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。必要时
39、行腰穿检查。30min60min10minFDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥方便对于疗效和不良反应的判断；神经心理功能的改变情况FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血VPA、TPM、CPZ术后第一天开始服用抗痫药物，使手术中断药时间控制在24小时。传统抗癫癎药物常见的不良反应条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，快速起效效果良好广谱副作用低无过敏反应不影响认知各年龄均可应用用药方便，2次服药显著改善：癫癎发作减少75%以上。术后早期及后期癫痫的控制FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥药物不良反应相对较少；所以目前认为对于新诊断的癫痫患者，如果条件
40、允许，苯巴比妥最好不作为治疗时的第一选择癫癎发作减少程度轻微。但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，在增减剂量均应缓慢进行。常用AEDs使用方法及有效血药浓度癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗如儿童良性癫癎综合征，1-2年无发作就可以考虑停药；病人是否同时患其他疾病或肝肾功能不良？癫癎的外科治疗 癫癎外科的手术适应证药物难治性癫癎 继发性癫癎 特殊的癫癎综合征手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合药物难治性癫癎药物治疗种类的观察应用两种抗癫癎药物正规治疗失败就基本确立为难治性应用两种抗癫癎药物正规治疗失败就基本确立为难治性药物治疗时间的观察观察至少观察至少2年和至少年和至少2种适合药物的治疗
41、后再作考虑，但要除种适合药物的治疗后再作考虑，但要除外特殊类型的癫癎综合征外特殊类型的癫癎综合征癫癎发作频率的考虑每月每月 1次以上的发作可以考虑为难治，但要同时考虑发作对次以上的发作可以考虑为难治，但要同时考虑发作对患者造成的影响患者造成的影响可手术治疗的常见继发性致痫病变 外伤后癫癎脑肿瘤脑炎脑血管性病变各类脑寄生虫病特殊类型的癫癎综合征外科可以治疗的癫癎综合征（Surgically remediable epileptic syndromes，SRES）特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征和Rasmussen脑炎等癫痫
42、的外科治疗流程癫痫的外科治疗流程术前评估外科手术术后评估术后服药及随访 术前术前评估程序步骤二：以侵袭性手段为主步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测，WADA实验等，采用有创性检查术中检查：术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激步骤一（以非侵袭性手段定位为主）步骤一（以非侵袭性手段定位为主）评估检查介绍Wada试验卵圆孔电极硬膜外/下电极深部电极皮质电极皮质电刺激癫癎外科的手术方式选择及相关问题 切除性手术功能性手术 其它手术方式儿童癫癎外科癫癎再手术切除性手术颞叶癫癎颞叶癫癎颞叶切除术选择性杏仁核-海马切除术新皮质类型癫癎新皮质类型癫癎新皮质切除术多脑叶切除术大脑半球切除术切
43、除性手术的并发症：切除性手术的并发症：5%可出现手术后神经功能缺陷，绝大多数症状是暂时的功能性手术阻断神经纤维联系的离断性手术阻断神经纤维联系的离断性手术 胼胝体切开术 多处软膜下横行纤维离断术 低功率电凝热灼术调节大脑兴奋抑制功能的电刺激术调节大脑兴奋抑制功能的电刺激术 迷走神经刺激术 其它电刺激术其它手术方式立体定向放射外科技术脑立体定向毁损术治疗癫癎癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗手术后的早期治疗：一般多参照抗癫癎药物的使用原则手术后的长期治疗 药物使用原则要参照术前用药进行调整 如果预后良好，可以将术前的应用的药物种类减少。仅留先兆发作的病人，根据发作的频率、持续时间以及影响，参考脑电图情
44、况可以考虑减药 手术后控制癫癎的疗效很好，亦应坚持用药12年。术后如果效果不好，则应该长期服用药物治疗。或者进行再手术评估。神经外科医生对抗癫痫药物的要求神经外科医生对抗癫痫药物的要求快速快速安全性高安全性高剂量易控制剂量易控制多种剂型：静脉用药、针剂、口服多种剂型：静脉用药、针剂、口服不影响患者意识情况不影响患者意识情况副作用小：呼吸、血压等副作用小：呼吸、血压等术后术后立即性癫痫的控制立即性癫痫的控制以针剂为主以针剂为主安定安定苯巴比妥苯巴比妥快速、有效、适合各种类型的病人快速、有效、适合各种类型的病人影响意识，影响观察影响意识，影响观察德巴金德巴金效果较好效果较好费用高、呕吐明显，影响观
45、察费用高、呕吐明显，影响观察术后早期及后期术后早期及后期癫痫的控制癫痫的控制术后第一天开始服用抗痫药物，使手术中断药术后第一天开始服用抗痫药物，使手术中断药时间控制在时间控制在2424小时。小时。术前口服药物为主术前口服药物为主广谱高效抗痫药物广谱高效抗痫药物副作用低的抗痫药物副作用低的抗痫药物开浦兰在外科应用的优势开浦兰在外科应用的优势快速起效效果良好广谱副作用低无过敏反应不影响认知各年龄均可应用用药方便，2次服药癫癎外科术后随访和评估癫癎控制情况脑电图情况功能缺失恢复情况神经心理功能的改变情况抗癫癎药的药代动力学特征一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化如果出现毒性反应，减少PHT
46、剂量如出现毒副反应，减量继续观察费用高、呕吐明显，影响观察TCAs疗效下降、AEDs毒性增加卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥常用AEDs使用方法及有效血药浓度TCAs疗效下降、AEDs毒性增加必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.FDA妊娠安全分级C级传统抗癫癎药物常见的不良反应100200mg/d术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激OXC降低PHT的清除率，PHT浓度升高传统抗癫癎药物常见的不良反应C级 动物研究表明，药物对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但对孕妇没有充分的的良好对照的研究；苯妥英钠中毒，必要时降低其剂量多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍
47、无发作，再撤掉第二种药物。选择不同作用机制的药物FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥手术效果的评估Engel标准国内标准Engel标准 I 级 无影响功能的癫癎发作（除外术后早期的癫癎发作）1.手术后癫癎发作完全消失。2.手术后仅有先兆。3.手术后有影响功能的癫癎发作，但在手术后2年内消失。4.仅在停止使用抗癫癎药物后出现全身性惊厥。II 级 仅有稀少的影响功能的癫癎发作1.最初影响功能的癫癎发作消失，目前出现影响功能较小的发作。2.手术后影响功能的癫癎发作减少。3.手术后有影响功能的癫癎发作，但癫癎发作极少超过2年。4.仅夜间有癫癎发作。III 级 癫癎发作得到相当的改善1.癫癎发作明显减少。
48、2.长期的癫癎发作消失，缓解期长于随访期一半，但少于2年。IV 级 癫癎发作改善不明显1.癫癎发作减少程度轻微。2.无改变。3.癫癎发作恶化。国内标准1.满意：除外手术后早期的几次癫癎发作，或每 年偶尔有1、2次的发作外，癫癎发作完全消失 （100%）。2.显著改善：癫癎发作减少75%以上。3.良好：癫癎发作减少50%以上。4.效果差：癫癎发作减少25%-50%。5.无改善 谢谢 谢！谢！|苯巴比妥是作为镇静剂开始临床应用的，其抗癫痫作用被认识后，由于其疗效确切，廉价、使用方便的特点仍然有广泛的应用。|但是苯巴比妥对于认知功能和行为的影响众所周知，如常见于成人的镇静和抑郁以及儿童的多动和注意力
49、缺陷。所以目前认为对于新诊断的癫痫患者，如果条件允许，苯巴比妥最好不作为治疗时的第一选择|苯巴比妥是作为镇静剂开始临床应用的，其抗癫痫作用被认识后，由于其疗效确切，廉价、使用方便的特点仍然有广泛的应用。|但是苯巴比妥对于认知功能和行为的影响众所周知，如常见于成人的镇静和抑郁以及儿童的多动和注意力缺陷。所以目前认为对于新诊断的癫痫患者，如果条件允许，苯巴比妥最好不作为治疗时的第一选择起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂最大剂量量有效浓度有效浓度服药次数服药次数次次/日日卡马西平卡马西平成人100200mg/d100200 mg/周4001200mg/d1600mg/d412mg
50、/L3儿童5mg/kg.d1020 mg/kg.d3氯硝西泮氯硝西泮成人1mg/d48mg/d12mg/d3儿童0.01-0.03mg/kg.d0.20.3mg/kg.d2090ug/L3苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)成人3060mg/d30mg/周90180mg/d180mg/d1540mg/L2儿童2mg/kg.d25mg/kg.d2苯妥英钠（大仑丁）苯妥英钠（大仑丁）成人200mg/d100mg/周200400mg/d500mg/d1020mg/L2-3儿童23mg/kg.d23mg/kg/周510mg/kg.d2-3明确诊断、建立通明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定气道、吸氧、稳定患者
