1、 成都肛肠专科医院 l中低位1/3-2/3l发病率有增无减l死亡率居高不下 五年生存率 II期 60%-80%III期 30%-60%IV期5%lII期 20%-30%lIII期 30%-40%lIV期 20%-25%l病理T/N分期l组织学分级l血管累及l肿瘤组织学类型和切缘(侵润)l部位l肿瘤穿孔或梗阻l淋巴累及神经累及瘤周淋巴累及l微卫星不稳定性 直肠指诊准确率 67-83%American society Of Colorectal Sureongs,ASCRS 肿瘤病变部位 肉眼表现 分化程度 固定程度 环周受累情况骶前淋巴结肿大 影像检查l术前MRIl 直肠腔内超声(Transre
2、ctai ultrasound,TRUS)l 直肠内镜淋巴闪烁摄影术(PL)l 电视腹腔镜联合腹腔内窥镜超声(LLU)l 放射免疫显像(Radioimmunoscientigraphy,RIS)术前辅助放疗及化疗l术前4050 Gy,45周,4-6周后手术l小剂量短疗程2530Gy,1周后手术l术前化疗可提高放疗敏感性 lHolm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT 放疗后总体生存率并无改善l 瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高 (58%vs 48%)lGlimelius综合131篇文献25351例病人系统评价,证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率l美国外科肿瘤年会(ASCO)术
3、前联合应用放化疗新辅助治疗,可使肿瘤缩小和降期 有利于保肛手术成功率 降低复发率 对生存期无何不利影响1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年 80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗l 治愈疾病l铲除癌肿,改善生活质量l 保全功能 根治手术目标兼顾l保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高l腹会阴切除术后出现局部复发室不可防止的l保肛手术后出现局部复发是手术问题l腹会阴切除术与低位前切除术l5年生存率l局部复发率l无显著差异l如何两全其美?l严格掌握手术指征 l 灵活性原那么切缘和剥离面必须无癌残留lTMEl 直肠癌手术l l l 根治性功能性平
4、安性l1982 Bill Heald 提 Total Mesorectal Excision,TMEl1997 Heald136例低位直肠癌TME,局部复发率4%l已被大多数学者接受l结肠贮袋肛管吻合术l直肠系膜全切除l直肠中下段癌lT3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层l大多数适合低位前切除的直肠癌病人l直视下操作l在骶前间隙中l锐性别离l保持盆筋膜脏层完整性l 直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上l降低局部复发率l提高保肛手术成功率l提高手术后的排尿生殖功能l提高术后5年生存率lTME并不能消灭局部复发l局部复发与病人的病期密切相关l病期越晚,复发率越高l目前临床仍以中晚期病变为主(70%以上)
5、l大量研究认为,保肛手术距肿瘤远切l 2CM是平安的lTME的广泛开展lDST的应用l 低位前切除(low anterior resection,LAR)l多于(abdominoperitoneal resection)lBlack 癌远切缘2-3cml郁宝铭 3cml欧美 2cml日本大肠癌研究会 2cml中国大肠癌专家委员会 3cml大量研究证明 l腹膜返折以上淋巴扩散只向上方l腹膜返折以下淋巴扩散主要向上l 只有少数高度恶性或晚期癌向上 方淋巴管被癌栓堵塞时才逆向上方 l直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞
6、以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到25cm l只要完好地保存肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保存肛门,维持正常的排便功能 l1984年Philpsher 10%l1989年Wamekka 15%l1986年Malmberg 0-32%l1992年郁宝铭 10.9%l1996年Aitkerm 0%(0/64)l1997年Enker 5%(148)l1996年郁宝铭 4.4%l1999年邱辉忠 5.8%(120)l2001年Heald 3%(405例TME)l经腹直肠癌切除术(Dixon手术)l经腹直肠癌切除、经肛门吻合术(Parks手术)l结肠贮袋肛管吻合术(Pare手术)l双吻合器吻合
7、法(DST).三吻合器l经耻骨低位直肠癌切除术l经腹骶联合切除术l直肠癌局部切除lBreen等2认为直肠癌局部切除应切去整个肿瘤以及肿瘤边缘的正常组织,适宜地选择患者是手术成功的关键。他们认为理想的选择应是:l(1)肿瘤直径应小于4cm;l(2)肿瘤占据肠管周径小于40;l(3)未触及直肠系膜外表的淋巴结 l(1)直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm,切除肿瘤远侧3cm正常直肠后,倘假设肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术。残留直肠在23cm时可考虑双吻合器吻合,假设残留直肠小于1cm,应选做Parks手术l(2)对于局部已有广泛浸润的低位直肠癌,组织分型又属未分化癌或黏液癌以及
8、腹股沟淋巴结已有转移时,仍以APR为宜。l(3)当癌灶局限于黏膜或黏膜下层,癌体直径小于3cm,占据肠壁小于40者以及组织分型又属于低度恶性时可行局部切除。l(4)对于女性低位直肠癌患者,尤其是当癌灶位于直肠前壁时,保肛手术应慎用,除非同时施行后盆腔去除术。美国 欧洲 低位直肠癌18%-27%LARl术前热疗+放疗+化疗三联方案(Preoperative hyperthermia-radiochemotherapy,HRC)l问题 加温 控温 测温l肿瘤穿透肠壁;l周围淋巴结转移;l相邻脏器受累;l有残存病灶。l放疗应尽可能在术后1月内开始,如有手术并发症,那么可适当后延。原发性直肠癌T34N
9、01M0患者需行术后综合治疗,包括6疗程的5Fu为主的化疗,在34疗程时同行盆腔放疗。建议术后盆腔的放疗剂量为45Gy458Gy,缩野后总剂量可达5040Gy,如缩野后能避开小肠,可提高到54Gy,45Gy或54Gy那么被认为是不适宜的5 l多项研究说明,分期为T34N13M0的患者,单纯手术的复发率为2040l术后放疗可使复发率降至1020l低位直肠癌腹会阴切除术后会阴复发率为830l术后放疗可使会阴复发率降至2以下1517 l欧洲胃肠肿瘤研究组(GITSG)对500例患者行术后放疗,l中位随访80个月,l发现单纯手术组复发率为55,l而术后联合放疗化疗组那么为3319 l术后放疗缺点:l(
10、1)术后局部组织因纤维疤痕反响,缺血、血氧降低,影响放疗效果;l(2)正常肠段接受放疗后增加放射性肠炎及吻合口狭窄的发生率;l(3)小肠坠入盆腔接受放射后更易发生放射性小肠炎、放射性肠粘连致梗阻等,甚至引起会阴小肠瘘。l不能切除的晚期直肠癌;l无远处转移者;l手术探查时肿瘤与邻近脏器有粘连或固定,病理证实有残存病灶,临床认为局部有高度复发危险的区域;l切缘阳性或切缘5mm内有肿瘤,附近有微小转移灶。l选择915MeV的电子线,剂量1520Gy,参考点选在90等剂量曲线上 l术中暴露良好,能在直视下安放限光筒,使电子线直接照射肿瘤病灶或较难切除而又有可能有转移的淋巴结;l对小肠、输尿管等正常器官
11、可置于射野外,减少或防止产生放射性损伤及并发症;l如需补充外照射,可降低外照射剂量,使局部得到理想的准确的高剂量照射 l术前放疗优点:l(1)局部组织血氧供给好,对放射的敏感性较高;l(2)肿瘤缩小,病变降期,可提高行根治手术的比例;l(3)发生放射性直肠炎和放射性肠粘连、梗阻的机率显著降低 l1990年 美国国立卫生研究所推荐l术后辅助化疗为III期结肠癌的标准治疗l术后辅助放化疗为期直肠癌的标准治疗lDukesA.B1:随访lDukesB2.B3:根据病例复发危险程度进行 l 个体化辅助治疗(直肠癌应配 l 合放疗)lDukesC:以5FU为根底药物的6疗程正 l 规化疗(直肠癌配合放疗)
12、l透壁和淋巴结阳性的直肠癌采用术后辅助放疗和化疗已成常规l在美国,肛管癌采用放化疗已成为标准方案l561例直肠癌l单纯手术组 2年85%局部复发l术后放疗组 2年50%局部复发l上世纪90年代前,5FU根本药物l1990-1994辅助治疗5FU+LVor左旋咪唑优于不辅助治疗l1998 5FU/LV优于5FU/左旋咪唑l1998 5FU/LV治疗6月与12月相同l1998 左旋咪唑不必与LV联用l1998 高剂量LV=低剂量LVl1998 每周给药方式=每月给药方式l1998 5FU/LV辅助化疗标准方案l2001 老年人=“青年人l2002 持续静脉滴注比静脉推注平安l2003 FOLFOX
13、4优于5FU/LVl2004 FOLFOX4 成为辅助化疗l2000 de Gramon证明FOLFOX在 有效率/无进展生存期(PFS)/总生存期(OS)均超过LV5FU22004 Goldberg得出FOLFOX优于IFL1998.10-2001.1 20个国家2246例 l 甲酰四氢叶酸 200mg/m2点滴l奥沙利铂85mg/m2+5%GS250-500ml 以Y型管连接,同时静点,120分钟滴完.l5FU400mg/m2 2-4分钟静推l5FU600mg/m2+5%GS500ml连续静点,22小时滴完l甲酰四氢叶酸 200mg/m2静脉点滴120分钟l5FU400mg/m2 2-4分
14、钟静推l5FU600mg/m2+5%GS500ml连续静点,22小时滴完lD2不用奥沙利铂l每二周重复一次,共12个周期l不需计算药物浓度的曲线下面积(AUC)l不需预先水化l预先给止吐剂 5HT3受体拮抗剂与地塞米松l观察组 44%-52%l5FU/LV 61%-67%lX-ACT-卡培他滨 64.2%lFOLFOX 72%lCox605例 lXeloda(2500mg/m2,3w一疗程,有效率 23.2%l5FU+LV(LV20mg/m2,5FU425mg/m2,d1-d5,4W一疗程,有效率15.5%lPFS相似l将取代l肝动脉灌注化疗l手术肝动脉.门静脉插管法l术后腹腔化疗l长期以来,
15、复发和转移的出现意味着患者进入了晚期第4期 l局部复发后予单纯放疗虽有5090的患者暂时性病症缓解,但往往放疗后5个月内局部复发病变又进展,并于复发诊断明确后2年内死亡 l积极地再次手术,术后再复发率高达7713;放疗加手术的再次复发率仍有4014,15 l最近报道采用术前化、放疗加手术再加术后化疗或术前化、放疗加手术再加术中放疗和术后化疗,使大局部原来不能切除的病灶变为可切除,而且50以上施行了根治性切除 l切除病例的3年生存率达82,l不能切除的3年生存率38 l在肝转移的病例,采取全身化疗加区域化疗再加积极手术的方针l可使16不能切除者变为可切除l且术后5年生存率达4017,与一期肝切除的疗效相同 l无法手术切除的局部广泛浸润或腹腔播散的病例l也可以通过区域动脉灌注化疗l腹腔温热化疗等方法使患者的生活质量得到改善和生存期得已延长 l总之,综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点。l人们已经认识到外科手术切除能力的局限性,需要有新的治疗方法来充实现有的综合治疗内容,以提高疗效。
