1、第一节第一节 医疗社会保险内涵与特点医疗社会保险内涵与特点 社会医疗保险，是国家通过社会集资，向遭社会医疗保险，是国家通过社会集资，向遭遇疾病风险的劳动者提供基本医疗服务，使受益遇疾病风险的劳动者提供基本医疗服务，使受益人的劳动能力康复，并提供疾病津贴，使受益人人的劳动能力康复，并提供疾病津贴，使受益人仍能享有基本生活，以促进社会稳定的一种社会仍能享有基本生活，以促进社会稳定的一种社会举措。举措。基本医疗保险基本医疗保险疾病津贴疾病津贴基本医疗服务基本医疗服务第七章 医疗社会保险一、疾病津贴一、疾病津贴1.1.含义：疾病津贴是指保险人遭遇疾病风险失去工资含义：疾病津贴是指保险人遭遇疾病风险失去
2、工资时，给予的保障治疗期间满足基本生活需要的收入时，给予的保障治疗期间满足基本生活需要的收入补偿。补偿。2.2.补偿水平：各国不同一搬为工资的补偿水平：各国不同一搬为工资的50%-70%50%-70%（1 1）患病前期）患病前期（2 2）患病后期）患病后期（3 3）等待期和最长给付期限）等待期和最长给付期限（4 4）疾病津贴的构成）疾病津贴的构成二、基本医疗服务二、基本医疗服务1.1.含义：社会保险机构通过给付医疗补偿费的合含义：社会保险机构通过给付医疗补偿费的合同方式，委托医疗机构向受保患者提供的基本同方式，委托医疗机构向受保患者提供的基本医药、基本诊疗、基本检查和治疗技术以及基医药、基本诊
3、疗、基本检查和治疗技术以及基本医疗服务设施。本医疗服务设施。2.2.基本医药、基本治疗技术、基本医疗设施。基本医药、基本治疗技术、基本医疗设施。3.3.基本医疗服务的要义基本医疗服务的要义三、医疗保险实施特点三、医疗保险实施特点1.1.风险具有普遍性、频仍性、致命性风险具有普遍性、频仍性、致命性2.2.疾病风险的承保采取第三方付费的独特做法疾病风险的承保采取第三方付费的独特做法3.3.医疗服务的提供只能量入为出医疗服务的提供只能量入为出4.4.医疗保险衍生出更多的项目医疗保险衍生出更多的项目5.5.医疗保险有愈益自成体系的趋势医疗保险有愈益自成体系的趋势第二节第二节 医费单轨负担模式医费单轨负
4、担模式一、医疗服务基本特征一、医疗服务基本特征1.1.全民性全民性2.2.资金来源：资金来源：8585政府、政府、12.112.1保险费保险费3.3.待遇水平：儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、待遇水平：儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、6060岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。人群一律享受免费医疗。4.4.医疗机构：英国国家医疗总局医疗机构：英国国家医疗总局 (NHS)(NHS)，成立于，成立于 1984 1984 年，旨在为英国的全体国民提供免费的医年，旨在为英国的全体国民提供免费的医疗服务。英国国家医疗总局是由英国议会提议疗服务。英
5、国国家医疗总局是由英国议会提议创建的，直接接受英国卫生部的控制和管理。创建的，直接接受英国卫生部的控制和管理。在整个英国护理体系当中，英国国家卫生部是在整个英国护理体系当中，英国国家卫生部是最高的决策和管理部门。卫生部下面有很多负最高的决策和管理部门。卫生部下面有很多负责医疗服务战略制定和管理的机构。这些机构责医疗服务战略制定和管理的机构。这些机构负责领导本地的英国国家医疗总局，在英国国负责领导本地的英国国家医疗总局，在英国国家医疗总局与卫生部之间起到上传下达的作用。家医疗总局与卫生部之间起到上传下达的作用。英国国家医疗总局是由英国各级公立医院，各英国国家医疗总局是由英国各级公立医院，各类诊所
6、，社区医疗中心和养老院等医疗机构组类诊所，社区医疗中心和养老院等医疗机构组成。成。二、全民医疗保险运作二、全民医疗保险运作 按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提供初级诊疗服务和私人保健服务。供初级诊疗服务和私人保健服务。综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治疗等，规模大，水平高，服务好。疗等，规模大，水平高，服务好。接受社区诊所全科医生的转院推荐。急救和接受社区诊所全科医生的转院推荐。急救和重大疑难疾病为主要业务。重大疑难疾病为主要业务。初级医务机构初级医务机构地段医疗服务机构地段医疗服务机构专科医疗服务机构专科医疗
7、服务机构三、医疗费补偿三、医疗费补偿1.1.总额预算付费：政府部门提出总额预算原则总额预算付费：政府部门提出总额预算原则医疗机构按既定原则作出方案医疗机构按既定原则作出方案政府部门审核政府部门审核批准批准2.2.总额预算付费的变化总额预算付费的变化先服务后付费方法、按人头付费、按病种付费先服务后付费方法、按人头付费、按病种付费第三节第三节 医费多渠道负担模式医费多渠道负担模式一、基本医疗保险制度一、基本医疗保险制度1.1.医疗保险费由政府、企业、受保个人三条渠道医疗保险费由政府、企业、受保个人三条渠道共同负担的保险模式。共同负担的保险模式。三方负担的比例三方负担的比例P P197197表表7
8、72 22.2.日本的医疗保险制度日本的医疗保险制度 国民健康保险：国民健康保险：个人自营业者、退休人员、个人自营业者、退休人员、无业者等是被保险的对象，由市町村运营。保险无业者等是被保险的对象，由市町村运营。保险范围：伤、病、死亡、分娩。范围：伤、病、死亡、分娩。公务员及私立学校雇员健康保险：公务员及私立学校雇员健康保险：适用于国适用于国家公务员、地方公务员、私立学校教职员工、日家公务员、地方公务员、私立学校教职员工、日本邮政公社员工、一部分独立行政法人的员工。本邮政公社员工、一部分独立行政法人的员工。由各种共济组合运营。保险范围：伤、病、死亡、由各种共济组合运营。保险范围：伤、病、死亡、分
9、娩。分娩。船员保险：船员保险：适用于船员的社会保险，含健康适用于船员的社会保险，含健康保险、雇用保险、劳灾保险，由社会保险厅运营。保险、雇用保险、劳灾保险，由社会保险厅运营。保险范围：业务外的伤、病、业务内的死亡、分保险范围：业务外的伤、病、业务内的死亡、分娩。娩。企业员工健康保险：企业员工健康保险：保险者分为政府管掌健康保险者分为政府管掌健康保险（政管健保）和组合管掌健康保险（组合健保险（政管健保）和组合管掌健康保险（组合健保），一般来说，大型企业员工加入的是组合健保保），一般来说，大型企业员工加入的是组合健保(由各种健康保险组合运营由各种健康保险组合运营)，中小型以下企业的员，中小型以下企
10、业的员工加入的是政管健保（由社会保险厅运营）。保险工加入的是政管健保（由社会保险厅运营）。保险范围：业务外的伤、病、死亡、分娩。范围：业务外的伤、病、死亡、分娩。老年人保健：老年人保健：由各医疗保险制度共同上缴的资由各医疗保险制度共同上缴的资金以及公费为财源，由市町村负责运营。金以及公费为财源，由市町村负责运营。退休者医疗制度：退休者医疗制度：以被雇用者保险提供资金为以被雇用者保险提供资金为主要财源、由国民健康保险负责实施的针对企业退主要财源、由国民健康保险负责实施的针对企业退休人员和老年人的医疗费调节制度。休人员和老年人的医疗费调节制度。二、日本医疗保险的特点：二、日本医疗保险的特点：(1)
11、(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；付保险费而得到治疗；(2)(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(3)(3)医疗费支付方式大多采用按医疗服务项目付费医疗费支付方式大多采用按医疗服务项目付费方式；方式；(4)(4)特殊照顾高龄老人。特殊
12、照顾高龄老人。第四节第四节 医费双轨负担模式医费双轨负担模式一、门诊治疗双轨负担一、门诊治疗双轨负担普通参保人门诊费用：普通参保人门诊费用：政府政府50%50%，个人，个人50%50%未成年人、老人门诊费用：未成年人、老人门诊费用：政府政府75%75%，个人，个人25%25%二、医疗储蓄项目双轨负担二、医疗储蓄项目双轨负担 1984 1984年建立个人医疗账户，用于住院治费年建立个人医疗账户，用于住院治费用。个人医疗账户由共济金的一定比例建立，用。个人医疗账户由共济金的一定比例建立，不同年龄公积金拨入的比例不同。金额有上下不同年龄公积金拨入的比例不同。金额有上下限。限。个人医疗账户的资金来源于
13、企业、个人缴个人医疗账户的资金来源于企业、个人缴纳的公积金，所以是企业和个人的双轨负担。纳的公积金，所以是企业和个人的双轨负担。三、医疗保护项目双轨负担三、医疗保护项目双轨负担 从医疗储蓄项目里扣除一定比例缴费，建从医疗储蓄项目里扣除一定比例缴费，建立医疗保护项目。年龄越大扣除比例越大，非立医疗保护项目。年龄越大扣除比例越大，非强制。强制。医疗保护项目用于大病高额的医疗费。报医疗保护项目用于大病高额的医疗费。报销起付线内医疗储蓄项目付，报销起付线上医销起付线内医疗储蓄项目付，报销起付线上医疗保护项目支出疗保护项目支出80%80%，个人，个人20%20%。四、医疗保险预期目标四、医疗保险预期目标
14、促进全国国民的健康水平平稳提高促进全国国民的健康水平平稳提高提高国民对个人健康的责任感提高国民对个人健康的责任感为国民提供良好但又承担得起的基本医疗服务为国民提供良好但又承担得起的基本医疗服务依靠市场机制改善医疗服务和提高服务效率依靠市场机制改善医疗服务和提高服务效率用较少医疗经费投入获得更大效果用较少医疗经费投入获得更大效果第五节 共济基金与个人帐户结合的医疗保险模式一、城镇职工医疗保障制度建立一、城镇职工医疗保障制度建立 1993 1993年提出年提出“城镇职工养老和医疗保险金由城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相
15、结合相结合”的原则。的原则。19941994年年关于职工医疗制度改关于职工医疗制度改革的试点意见革的试点意见，确定在江苏镇江和江西九江两，确定在江苏镇江和江西九江两个地级市开展改革试点。个地级市开展改革试点。19961996年在两地试点经验年在两地试点经验的基础上，试点城市扩大到的基础上，试点城市扩大到4040个。个。19981998年，中国年，中国政府颁布了政府颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定度的决定，开始在全国建立城镇职工基本医疗，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。保险制度。在基本医疗保险之外，建立了大额医疗互助在基本医疗保险之外，建立了大额
16、医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。一、实施准则一、实施准则 1.1.覆盖面：覆盖面：根据根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定险制度的决定：适用范围适用范围城镇所有用人单位及城镇所有用人单位及其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。团体、民办非企业单位及其职工。
17、2004 2004年年7 7月月5 5日，劳动和社会保障部出台了日，劳动和社会保障部出台了关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作关于推进混合制企业和非公有制经济组织做作业人员参加医疗保险的意见业人员参加医疗保险的意见，明确，明确 要求各地劳要求各地劳动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的动社会保障部门，把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类农村进城务工人员纳入医疗保险范围。关于这类人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工人群的医保缴费基数，可以按照当地上年度职工平均工资确定。平均工资确定。2.2.保障基本医疗服务保障基本医疗服务3.3.企业与投保个人双向负
18、担保费企业与投保个人双向负担保费 用人单位按全部职工缴费工资基数之和用人单位按全部职工缴费工资基数之和一一定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%6%，费，费率可以根据经济发展进行调整率可以根据经济发展进行调整。职工按本人上一年月平均工资的职工按本人上一年月平均工资的2%2%缴纳基缴纳基本医疗保险费。本医疗保险费。4.4.共济基金与个人账户相结合共济基金与个人账户相结合统帐结合，分账管理统帐结合，分账管理二、二、共济基金及其用项共济基金及其用项起付线：起付线：当地上年平均工资的当地上年平均工资的10%10%为起付线。为起付线。最高支付线：最高支付线：当地上年平均
19、工资的当地上年平均工资的4 4倍。倍。共济基金支出：共济基金支出：住院起付线与最高支付线之间的住院起付线与最高支付线之间的80%-90%80%-90%的医费的医费三、三、个人帐户及其用项个人帐户及其用项门诊医治以及在定点药店购买基本医药品门诊医治以及在定点药店购买基本医药品住院起付线以下医费住院起付线以下医费住院起付线与最高支付线之间由患者个人负担住院起付线与最高支付线之间由患者个人负担的医费（的医费（10%-20%10%-20%部分）部分）超过最高支付线的医费超过最高支付线的医费可用个人帐户支付的慢性病医治费用可用个人帐户支付的慢性病医治费用非基本医药费用非基本医药费用四、四、定点医疗机构和
20、定点药店选定定点医疗机构和定点药店选定控制医费，保证医疗服务控制医费，保证医疗服务定点医疗机构：地区布局合理，机构合理定点医疗机构：地区布局合理，机构合理定点药店：引进竞争，降低药费价格定点药店：引进竞争，降低药费价格五、五、医疗费用结算与支付医疗费用结算与支付医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服医疗费后付制：诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向。务的倾向。总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。总额预付制：医疗服务机构有降低服务的倾向。保险机构保险机构医疗机构医疗机构参保人参保人企业企业六、医疗费用的监管六、医疗费用的监管1.1.实行竞争和奖惩制度实行竞争和奖惩制度2.2.严格医
21、疗费审核制度严格医疗费审核制度3.3.实行集中招标采购制度实行集中招标采购制度4.4.医药产销实行严格管理制度医药产销实行严格管理制度5.5.加强医疗费监督和检查机制加强医疗费监督和检查机制第六节第六节 我国医疗社会保险改革的思路我国医疗社会保险改革的思路一、我国医疗社会保险改革中存在的问题一、我国医疗社会保险改革中存在的问题1.1.改革方案尚未解决的问题改革方案尚未解决的问题（1 1）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是）未明确规定单位聘用的外来农民工和临时工是否应该参加基本医疗保险；否应该参加基本医疗保险；（2 2）未解决劳动力在城乡间流动参加城镇医疗保险）未解决劳动力在城乡间流动参加
22、城镇医疗保险与农村合作医疗的衔接问题。与农村合作医疗的衔接问题。（3 3）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预）未解决如何将小部分基本医疗保险基金用于预防疾病的问题。防疾病的问题。（4 4）未规定补充医疗保险的形式和优惠的政策；）未规定补充医疗保险的形式和优惠的政策；2.2.医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 医疗卫生体制包括医疗机构医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院主要是医院)的补偿机的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。医院补偿机制制问题和药品生产、流通体制问题。医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。就是指医院获得收入的方式。（1 1）
23、医院收入补偿机制的问题：）医院收入补偿机制的问题：在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业的，其经费基本上来源于财政或企业(单位单位)拨款，拨款，随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得销售药品中获
24、得15%15%30%30%的价差作为补偿。目的价差作为补偿。目前我国，前我国，90%90%的药品是由医院零售的。在追求利的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。的药品。（2 2）药品的生产和流通领域存在的严重问题致）药品的生产和流通领域存在的严重问题致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。（3 3）医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理）医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。顺，
25、关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行改变了过去与医院实行“实报实销实报实销”的的“按项目按项目付费付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的大的“总额预算制总额预算制”。这种结算办法增加了定点。这种结算办法增加了定点医院的压力
26、，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。二、完善我国医疗保险制度改革的思路二、完善我国医疗保险制度改革的思路1.1.基本目标：建立覆盖全民的基本卫生保健制度，基本目标：建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。健全和完善实现人人享有基本医疗卫生服务。健全和完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系。体系和药品供应体系。2.2.整体设计：强化政府责任和投入，优化城乡医整体设计：强化政府责任和投入，优化城乡医疗服务体系结构，改革医院管理体制和运行机疗服务体系结构，改革医院管理体制和
27、运行机制，完善多层次医疗保障体系，建立国家基本制，完善多层次医疗保障体系，建立国家基本药物制度，加强卫生人才队伍建设。药物制度，加强卫生人才队伍建设。（2 2）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国）便于在承认各地保障水平差别的前提下实现全国统一制度的目标模式。统一制度的目标模式。如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发如全国实行统一的基本社会养老保险制度，则发达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受达地区缴得多，享受得少；落后地区缴得少，享受得多。得多。（3 3）部分积累制通过利益机制强化了受保人的自我负）部分积累制通过利益机制强化了受保人的自我负责精神与参与意识。责精神与参与意识
28、。个人积累部分全部进入个人账户，就好比是储蓄，个人积累部分全部进入个人账户，就好比是储蓄，多一份储蓄多一份保障，职工乐于接受这种保障。多一份储蓄多一份保障，职工乐于接受这种保障。3.3.我国建立统帐结合的过程我国建立统帐结合的过程 1984 1984年年1010月，中共中央十二届三中全会发布月，中共中央十二届三中全会发布中共中央关于经济体制改革的决定中共中央关于经济体制改革的决定国有企业国有企业改革全面展开改革全面展开 ，原有的养老保险存在的基础瓦解。，原有的养老保险存在的基础瓦解。1991 1991年国务院发布年国务院发布关于企业职工养老保险关于企业职工养老保险制度改革的决定制度改革的决定确
29、定社会统筹制度。确定社会统筹制度。1993 1993年十四届三中全会提出，中国要建立年十四届三中全会提出，中国要建立“社会统筹与个人账户相结合社会统筹与个人账户相结合”的社会养老保险的社会养老保险制度，个人账户制度由此确立。制度上确立了统制度，个人账户制度由此确立。制度上确立了统账结合改革，实际运营中依然延续现收现付的养账结合改革，实际运营中依然延续现收现付的养老保险模式。老保险模式。央视网消息央视网消息(焦点访谈焦点访谈)：无论在城市还是农：无论在城市还是农村，有了医疗保险之后，人们感觉看病有保障了。村，有了医疗保险之后，人们感觉看病有保障了。但是，因为各地医保政策并不一致，而且有时候但是，
30、因为各地医保政策并不一致，而且有时候同一个省不同城市之间也不一样，所以，人们在同一个省不同城市之间也不一样，所以，人们在参保或者报销的时候，可能就会遇到各种各样意参保或者报销的时候，可能就会遇到各种各样意想不到的麻烦。想不到的麻烦。近一年来，山东的王先生一家遇到了一件烦近一年来，山东的王先生一家遇到了一件烦心事。心事。20142014年，王先生办理了退休手续，可医疗年，王先生办理了退休手续，可医疗保险却始终办不下来，看病吃药只能自费，这一保险却始终办不下来，看病吃药只能自费，这一着急，老毛病就犯了。着急，老毛病就犯了。王先生王先生19751975年在济南市某国有企业参加工年在济南市某国有企业参
31、加工作，到作，到20092009年，王先生社保的视同缴费和实际年，王先生社保的视同缴费和实际缴费已经连续累计达到缴费已经连续累计达到3030年。此时，按照济南年。此时，按照济南市社保政策，缴费满市社保政策，缴费满3030年就可以在退休后享受年就可以在退休后享受养老以及医疗保险。养老以及医疗保险。20092009年，女儿把他从济南年，女儿把他从济南接到青岛生活。王先生不愿意坐享其成，就在接到青岛生活。王先生不愿意坐享其成，就在青岛找到一份打工的工作，青岛这家公司不错，青岛找到一份打工的工作，青岛这家公司不错，还给王先生在青岛交纳了近还给王先生在青岛交纳了近6 6年的养老和医疗保年的养老和医疗保险
32、，因为一个人不能同时有两个账户，所以王险，因为一个人不能同时有两个账户，所以王先生济南的账户就暂停了。先生济南的账户就暂停了。2014 2014年，王先生到了退休的年龄，因为户年，王先生到了退休的年龄，因为户口在济南，也是老济南人，所以女儿回济南给口在济南，也是老济南人，所以女儿回济南给他办理退休手续，把在青岛缴纳的他办理退休手续，把在青岛缴纳的6 6年社保合并年社保合并到济南账户里，累计缴费到济南账户里，累计缴费 达到了达到了3636年。退休办年。退休办得很顺利，王先生拿到了养老金，可没想到医得很顺利，王先生拿到了养老金，可没想到医疗保险待遇却说什么也办不下来，问题就出在疗保险待遇却说什么也
33、办不下来，问题就出在青岛交的这青岛交的这6 6年上。王先生女儿说：年上。王先生女儿说：“他说你父他说你父亲从外地，在青岛有转入资金转过来的话，就亲从外地，在青岛有转入资金转过来的话，就属于是异地转入人员，让我爸补交实际交费属于是异地转入人员，让我爸补交实际交费1010年，让再补交年，让再补交3.43.4万元。如果说没有青岛这一块万元。如果说没有青岛这一块的话，就可以给他办这个手续了。的话，就可以给他办这个手续了。”记者在记者在济南市职工基本医疗保险办法实济南市职工基本医疗保险办法实施细则施细则中，找到这样一条规定：中，找到这样一条规定：“20102010年年7 7月月1 1日后职工基本医疗保险
34、关系由异地转入我市的日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满缴费年限应满1010年。年。”分析这条政策，设立的分析这条政策，设立的初衷应该是针对外地到济南打工或生活的人，初衷应该是针对外地到济南打工或生活的人，可王先生本来就是老济南人，而且政策是可王先生本来就是老济南人，而且政策是 20102010年出台的，王先生年出台的，王先生20092009年就去了青岛，怎么也年就去了青岛，怎么也要被挡在门槛之外呢要被挡在门槛之外呢?记者陪同王女士到济南市记者陪同王女士到济南市医保办咨询。工作人员表示：医保办咨询。
35、工作人员表示：“政策就是这么政策就是这么定的，我就是执行政策的。定的，我就是执行政策的。”社保局只是执行政策，制定政策是济南市社保局只是执行政策，制定政策是济南市人社局。人社局在济南市政府大楼内办公，王人社局。人社局在济南市政府大楼内办公，王女士几次在电话里请求进去面谈，人社局工作女士几次在电话里请求进去面谈，人社局工作人员只是在电话里做了接待：人员只是在电话里做了接待：“我们解决的办我们解决的办法，就是严格按照文件走。法，就是严格按照文件走。”济南市集中了山东省的优质医疗资源，为了济南市集中了山东省的优质医疗资源，为了防止外来人口、周边县市退休人员大量涌入济南，防止外来人口、周边县市退休人员
36、大量涌入济南，设置这样一个政策门槛，从抵抗医保资金风险的设置这样一个政策门槛，从抵抗医保资金风险的角度来考虑，是合理的。但是，王先生的情况有角度来考虑，是合理的。但是，王先生的情况有他的特殊性，本来就是济南人，也在济南累计和他的特殊性，本来就是济南人，也在济南累计和视同缴费达到了视同缴费达到了3030年，无非在青岛工作年，无非在青岛工作6 6年，现年，现在回到济南，还要再补交在回到济南，还要再补交1010年医保年医保 费用，这样费用，这样做，对王先生也不公平。可是，几乎跑遍了济南做，对王先生也不公平。可是，几乎跑遍了济南所有的部门，无论是政策执行部门还是制定政策所有的部门，无论是政策执行部门还
37、是制定政策的部门，都是一句话，按政策办。的部门，都是一句话，按政策办。实在没辙了，王女士想出一个办法，那就实在没辙了，王女士想出一个办法，那就是不要青岛这是不要青岛这6 6年行不行呢年行不行呢?工作人员电话说：工作人员电话说：“主要当时从济南有转出。主要当时从济南有转出。”不要青岛这不要青岛这6 6年也年也不行，因为当初王先生的账户有过转出，只要不行，因为当初王先生的账户有过转出，只要有转出，就被视同为流动人员，就要按政策办。有转出，就被视同为流动人员，就要按政策办。这一条政策，等于说把王先生的这一条政策，等于说把王先生的3030年缴费都否年缴费都否定了。定了。王先生的心脏病每月都要有王先生的
38、心脏病每月都要有10001000多元的药多元的药费支出，现在，王先生在济南办了退休，不可费支出，现在，王先生在济南办了退休，不可能在济南养老，再到青岛去医疗，实在没有办能在济南养老，再到青岛去医疗，实在没有办法，担心父亲再着急犯病，王女士补交了法，担心父亲再着急犯病，王女士补交了3.43.4万万元。元。带着最后的希望，王女士来到山东省社保带着最后的希望，王女士来到山东省社保局反映情况。几天后，王女士得到山东省社保局反映情况。几天后，王女士得到山东省社保局的电话回复：局的电话回复：“原来也是济南市的老职工，原来也是济南市的老职工，1010年也不能按新年也不能按新(政策政策)去对待，有这样一个指去
39、对待，有这样一个指导思想，具体情况还要看济南市怎么说。导思想，具体情况还要看济南市怎么说。”又又过了几天，王女士得到济南方面的回复，仍然过了几天，王女士得到济南方面的回复，仍然是那句话：按政策办。是那句话：按政策办。济南的医保部门认为自已的规定没错济南的医保部门认为自已的规定没错;而而老王的境遇的确值得同情。这个个案其实具有老王的境遇的确值得同情。这个个案其实具有一定的普遍意义。政策法规在执行中遇到意想一定的普遍意义。政策法规在执行中遇到意想不到的特殊情况并不罕见，不到的特殊情况并不罕见，为了应对复杂多变为了应对复杂多变的生活实践，国家立法层面确立了许多补充制的生活实践，国家立法层面确立了许多补充制度，比如立法解释、司法解释。可这样的制度度，比如立法解释、司法解释。可这样的制度在地方工作中还不完善。但显然地方政策的制在地方工作中还不完善。但显然地方政策的制定和执行，也需要兼顾原则性和针对性，也需定和执行，也需要兼顾原则性和针对性，也需要想出办法、解决难题。要想出办法、解决难题。
