1、慢病定义慢病定义 慢性非传染性疾病，主要指以心脑慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期长、期长、一旦发病不能治愈或很难治愈，一旦发病不能治愈或很难治愈，预后差、易复发、并伴有严重的并发症。预后差、易复发、并伴有严重的并发症。慢病在我国的流行特点慢病在我国的流行特点n1 发病率和死亡率居高不下发病率和死亡率居高不下n2 农村较城市增长幅度
2、快农村较城市增长幅度快n3 增长速度加快，发病年龄提前增长速度加快，发病年龄提前n4 危险因素水平持续上升，多种危险因危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用素相互作用慢病管理进展慢病管理进展国际环境国际环境国内环境国内环境n中国癌症预防与控制规划纲要(20042010)n中国慢性病防治规划(20062015年)n国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要慢病监测慢病监测国外的慢性病信息监测状况国外的慢性病信息监测状况n肿瘤的监测nWHO的心血管疾病监测(MONICA)项目 我国慢性病信息监测状况及防治实践我国慢性病信息监测状况及防治实践n80年代后期开始：年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、
3、上海南市区n周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查 在70年代和90年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查 1979年-1980年全国糖尿病大调查 1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查慢病防治实践慢病防治实践 n美国：Framinnham心脏研究与干预n我国：世行贷款疾病控制项目 “维持健康体重与控制血压管理关键技术”“子宫颈癌及食管癌早诊早治项目”1997年4月：全国17个地区建立社区慢性病综 合防治示范点 社区慢病健康管理社区慢病健康管理 指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程
4、、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。该模式从生物一心理一社会医学模式出发，全方位、多角度为慢病病人提供健康服务，建立社区慢病临床路径管理模式建立社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式 方法：根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等在70年代和90年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查慢管人员 客服中心合计 261 250 95.对慢病患者进行阶段性评估我国慢性病信息监测状况及防治实践慢性病防
5、治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目2 农村较城市增长幅度快慢管人员 客服中心社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法垂医慢病门诊 慢病管理客服中心1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查依据“指南”，统一培训医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；4 危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊高血压分级管理模式研究高血压分级管理模
6、式研究n目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的 模式探索及效果评价。n方法：根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患 者进行分级，并按分级管理要求进行社区管 理。n依据“指南”，统一培训n参照“规范”，分清职责n共用分级管理数字化网络平台n实行双向转诊慢性病患者自我管理慢性病患者自我管理 慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。它是指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。慢性病患者自我管理慢性病患者自我管理 注重以技能培训为主的健康教育患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管
7、理职责，包括自我监测血压、报告病情等医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议医生与患者共同参与，互为支持 医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；模式探索及效果评价。方法：根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患我国慢性病信息监测状况及防治实践医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。慢管人员 客服中心确定优先解决问题并制定解决方案目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的我国慢性病信息监测状况及防治实践“子宫颈癌及食管癌早诊早治项目”80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市
8、、上海南市区合防治示范点慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台美国：Framinnham心脏研究与干预实施社区-医院之间分级管理垂杨柳医院高血压管理流程一般管理 126 121 96.三合计 261 250 95.共用分级管理数字化网络平台慢管人员 客服中心社区综合干预社区综合干预 通过调查了解当地慢病的疾病模式和社区卫生服务情况，探索出本地特色的慢病社区卫生工作模式，从而降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础的慢病综合干预措施以社区为基础的慢病综合干预措施 社区卫生定向服务是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。主要步骤是:定义社区人群范围收集社区健康信息社区
9、诊断确定优先解决问题并制定解决方案病情评估垂杨柳医院社区管理模式垂杨柳医院社区管理模式n根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法n城区（双井、劲松）n城乡结合（小红门、南磨房、十八里店）社区慢病健康管理存在问题社区慢病健康管理存在问题社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人综合医院和社区医院分工负责及双向转诊的运行机制还不十分健全慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台动态资料不足建立完善社区居民健康电子档案建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台搭建计算机网络信息管理平台 统一的基础健康调查
10、表、慢性病管理统一的基础健康调查表、慢性病管理记录、建立电子档案，可以与上级医院互记录、建立电子档案，可以与上级医院互动和动态查询动和动态查询资料采集：电子慢病管理系统慢管病人出现健康问题1 发病率和死亡率居高不下1 发病率和死亡率居高不下垂杨柳医院社区管理模式者进行分级，并按分级管理要求进行社区管根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊对慢病患者进行阶段性评估确定
11、优先解决问题并制定解决方案WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目天慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；美国：Framinnham心脏研究与干预慢管人员 客服中心1 发病率和死亡率居高不下医院-社区管理团队的服务模式多样化实施社区实施社区-医院之间分级管理医院之间分级管理n建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。成慢性病防治结合的一条龙服务。管理体系管理体系 医院和社区设立慢
12、病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。建立三级管理构架建立三级管理构架n 社区医生n医院慢病管理办公室n专科医生社社区区人人群群健健康康教教育育血血压压异异常常者者登登记记血压正常血压正常一般管理一般管理中度管理中度管理强化管理强化管理年年度度评评估估血压控制血压控制良好的进良好的进入一般管入一般管理组理组血压控制血压控制不良或出不良或出现并发症现并发症或符合转或符合转出条件的出条件的患者患者新发现的血新发现的血压增高患者压增高患者确确诊诊综合医院综合医院筛筛查查能确诊能确诊按血压及按血压及危险因
13、素危险因素分层分层每每6个月随访一次，重点开展健康个月随访一次，重点开展健康教育和提高病人自我管理能力教育和提高病人自我管理能力每每2个月至少随访一次，个月至少随访一次，制定保健计划和随访制定保健计划和随访每个月至少随访一次，每个月至少随访一次，制定保健计划和随访制定保健计划和随访不不能能确确诊诊（转出）（转出）（转出）（转出）对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊垂杨柳医院高血压管理流程垂杨柳医院高血压管理流程慢管病人随访流程慢管病人随访流程 慢管病人出现健康问题社区卫生服务中心 垂杨柳医院慢病管理 4J1健康网
14、慢管人员 客服中心 回复 零挂号 预约 垂医慢病门诊 慢病管理客服中心 三 天 内 专科慢病管理医师信箱共用分级管理数字化网络平台者进行分级，并按分级管理要求进行社区管依据“指南”，统一培训建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。慢管人员 客服中心方法：根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊国外的慢性病信息监测状况我国慢性病信息监测状况及防治实践WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目患者是高血压治疗的积极参与者
15、，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等1 发病率和死亡率居高不下依据“指南”，统一培训垂杨柳医院高血压管理流程1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要确定优先解决问题并制定解决方案高血压分级管理模式研究医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人提供建议患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包括自我监测血压、报告病情等健全队伍，提高能力健全队伍，提高能力社区医生培训社区医生培训：定期系统对社区全科医生、医院专科医生进行统一培训，使之在慢病治疗和管理方面形成共识。对慢病患者进行阶段性评估对慢病患者进行阶段性评估 患者管理率 一
16、般管理 126 121 96.0%中度管理 20 17 85.0%强化管理 115 112 97.4%合计 261 250 95.8%管理级别 患者登记人数 规范管理人数 管理率研究初步结果研究初步结果研究特色研究特色1.资料采集：资料采集：80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区1 发病率和死亡率居高不下目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的者进行分级，并按分级管理要求进行社区管教育和提高病人自我管理能力美国：Framinnham心脏研究与干预 注重以技能培训为主的健康教育4 危险因素水平持续上升，多种危险因素相互作用患者是高血压治疗的积极参与者，承担一定自我管理职责，包
17、括自我监测血压、报告病情等WHO的心血管疾病监测(MONICA)项目共用分级管理数字化网络平台社区卫生定向服务是我国现行社区慢性病管理普遍采取的模式。垂杨柳医院高血压管理流程对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊医院-社区管理团队的服务模式多样化天在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。慢管人员 客服中心高血压分级管理模式研究专科慢病管理医师信箱1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查1979年-1980年全国糖尿病大调查研究特色
18、研究特色2.干预模式干预模式研究特色研究特色小结小结1.医院-社区综合防治控制高血压2.分级管理可以提高效率3.医院-社区管理团队的服务模式多样化4.电子慢病管理系统5.数字化双向转诊高血压分级管理模式研究高血压分级管理模式研究n目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的 模式探索及效果评价。n方法：根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患 者进行分级，并按分级管理要求进行社区管 理。n依据“指南”，统一培训n参照“规范”，分清职责n共用分级管理数字化网络平台n实行双向转诊垂杨柳医院社区管理模式垂杨柳医院社区管理模式n根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法n城区（双井、劲松）n城乡结合（
19、小红门、南磨房、十八里店）管理体系管理体系 医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。对慢病患者进行阶段性评估对慢病患者进行阶段性评估研究特色研究特色1.资料采集：资料采集：国外的慢性病信息监测状况对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊“子宫颈癌及食管癌早诊早治项目”资料采集：电子慢病管理系统 注重以技能培训为主的健康教育实施社区-医院之间分级管理教育和提高病人自我管理能力慢管人员 客服中心慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及
20、管理方法。在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。内在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。城乡结合（小红门、南磨房、十八里店）我国慢性病信息监测状况及防治实践指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理
21、模式。理。垂杨柳医院社区管理模式医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。模式探索及效果评价。医院和社区设立慢病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制订工作制度；根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法教育和提高病人自我管理能力慢管人员 客服中心它是指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。垂杨柳医院高血压管理流程医院-社区管理团队的服务模式多样化教育和提高病人自我管理能力高血压分级管理模式研究慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年来在国际上兴起的针对慢性病患者的治疗及管理方法。垂杨柳医院
22、高血压管理流程1 发病率和死亡率居高不下建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台定期系统对社区全科医生、医院专科医生进行统一培训，使之在慢病治疗和管理方面形成共识。者进行分级，并按分级管理要求进行社区管每6个月随访一次，重点开展健康社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式 注重以技能培训为主的健康教育对慢病患者进行阶段性评估建立完善社区居民健康电子档案搭建计算机网络信息管理平台对慢病患者进行阶段性评估者进行分级，并按分级管理要求
23、进行社区管共用分级管理数字化网络平台模式探索及效果评价。该模式从生物一心理一社会医学模式出发，全方位、多角度为慢病病人提供健康服务，慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全，没有建立统一的慢性病信息平台理。建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形成慢性病防治结合的一条龙服务。在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。依据“指南”，统一培训专科慢病管理医师信箱依据“指南”，统一培训合防治示范点医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队，具体实施慢病管理方案。
24、预约每6个月随访一次，重点开展健康2 农村较城市增长幅度快一般管理 126 121 96.1 发病率和死亡率居高不下教育和提高病人自我管理能力回复中国癌症预防与控制规划纲要(20042010)社区卫生服务中心 垂杨柳医院慢病管理 4J1健康网目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊模式探索及效果评价。目的：探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的根据不同社区医院的特点，采取不同的管理办法慢管人员 客服中心中国癌症预防与控制规划纲要(2
25、0042010)在传统的转诊模式基础上，借助社区电子健康档案和医院电子病历系统，并在社区与医院之间建立起数字化双向转诊信息平台，通过完善的双向转诊机制，实现社区与医院之间的慢病快速双向转诊。医院-社区管理团队的服务模式多样化理。慢管人员 客服中心我国慢性病信息监测状况及防治实践一般管理 126 121 96.垂杨柳医院高血压管理流程80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区统一的基础健康调查表、慢性病管理记录、建立电子档案，可以与上级医院互动和动态查询理。慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期长、一旦发病不能治愈或很难治愈，预后差、易复发、并伴有严重的并发症。者进行分级，并按分级管理要求进行社区管2 农村较城市增长幅度快对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊1979年-1980年全国糖尿病大调查医生与患者共同参与，互为支持社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专业技术队伍与学科带头人研究特色研究特色2.干预模式干预模式
