1、2023年1月13日星期五社区获得性肺炎的诊断社区获得性肺炎的诊断和治疗指南和治疗指南1 1细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，80%80%需氧菌需氧菌 G G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 G G-杆菌杆菌2 2病毒性肺炎病毒性肺炎3 3真菌性肺炎真菌性肺炎4 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体次氏体5 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫 大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎支气管肺炎男性
2、，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊间质性肺炎间质性肺炎 男性男性6767岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影影SARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现胸部影像学检查胸部影像学检查 重症患者胸部重症患者胸部X X线检查可显示单侧或双侧肺线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎
3、支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病AIDS-AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)l护理院获得性肺炎护理院获得性肺炎l免疫损害宿主肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎（CAP）的定义lCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。l
4、CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。1 1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛胸痛 2 2发热发热 3 3肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音 4 4WBC10X10WBC10X109 9L L或或4X104X109 9L L，伴或不伴细，伴或不伴细胞核左移胞核
5、左移 5 5胸部胸部x x线检查显示片状、斑片状浸润性阴线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1 14 4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断建立临床诊断病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点l小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性l有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱
6、症状l以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难l肺部体征不明显肺部体征不明显l白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低或降低l胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影l抗生素治疗无效抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点不同病毒所致肺炎的临床特点l流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显冬春季多发，全身中毒症状明显l副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病缓慢，咳嗽症状较轻病缓慢，咳嗽症状较轻l呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸持续干咳和发作性呼吸困难困难l腺病
7、毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影肺外症状，胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特非典型病原体感染所致肺炎的临床特点点l干咳为主，痰少，肺外症状较常见干咳为主，痰少，肺外症状较常见l肺部罗音和实变征较轻肺部罗音和实变征较轻l白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主l很少见脓胸、肺脓肿很少见脓胸、肺脓肿l内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎军团菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎l青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发l干咳为突出症状，发
8、热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶左右，偶有高热有高热l儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎l胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实变影线：浸润影、间质性炎症、实变影l白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主l冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性衣原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎的临床特点真菌性肺炎的临床特点l多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者素治疗的患者l念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片
9、常见片状浸润和融合，常有空洞胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞l侵袭性肺曲霉菌病：侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞洞l肺隐球菌病：肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成样，常见单发或多发结节，常有空洞形成l肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎
10、的临床特点l发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等胸痛、呼吸困难等l重症者可有肺外脏器受累重症者可有肺外脏器受累l体格检查：肺部湿罗音、实变征体格检查：肺部湿罗音、实变征l白细胞升高，中性粒细胞比例升高白细胞升高，中性粒细胞比例升高l并发症：脓胸、肺脓肿并发症：脓胸、肺脓肿l胸部胸部X X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸l抗生素治疗多有效抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点l肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：
11、急起高热，咳铁锈样痰或脓急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病痰，老年患者可隐匿起病l葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭l肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿出现肺脓肿l铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿精神症状、肺脓肿l厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因大多有原发病及诱因急性间质性肺炎急性间
12、质性肺炎l起病急，进行性加重的呼吸困难起病急，进行性加重的呼吸困难l双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显l对皮质激素反应差对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后通常需要机械通气。预后差，死亡率高差，死亡率高初始经验性抗感染治疗建议l我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料。初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议CAP初始治疗后评价一l1初始治疗后48-72小时应对病情和诊
13、断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。CAP初始治疗后评价二l2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：l1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。l2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相
14、应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。CAP初始治疗后评价三l3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。l4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。出院标准l经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：l1体温正常超过24小时。l2平静时心率 100次/分。l3平静时呼吸 24次/分。l4收缩压90mmHgl5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。l6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。思考题l1 CAP的定义？的定义？l2肺炎支原体肺炎的临床特点肺炎支原体肺炎的临床特点？l3肺炎治疗后的出院标准？肺炎治疗后的出院标准？
