1、 什么叫什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定 义 CAP：Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAP：Ventilator-associated pneumonia 气管插管48-72h后发生的肺炎 HCAP：Health care associated pneumonia 最近90天在急性护理医院住过2-3d 居住在护理之家或长期护
2、理机构 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 在医院或门诊部接受透析治疗第一部分社区获得性肺炎（CAP）CAP如何诊断？如何诊断？CAP的诊断依据 l 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。l 发热。l 肺实变体征和(或)湿性罗音。l WBC 10 109/L 或 4 109/L,伴或不伴核左移。l 胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上14 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。如果临床高度怀疑肺炎，CXR
3、正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片哪些征象提示严重哪些征象提示严重CAP？病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化血尿素氮 11mmol/L;钠 7mmol/l,20mg/dl)l Respiratory rate(30次/分)l Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上分以上需要住院治疗需要住院治疗3分以上分以上需要入住需要入住ICUCAPCAP危险分层评分（危险分层评分（PSIPSI）Pneumonia seve
4、rity index病例特点病例特点评分评分年龄年(女性减10分)肿瘤30肝病20CHF,CVD,Renal diseases10R30/min,sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L;钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.CAPCAP危险分层评分（危险分层评分（PSIPSI）1级：年龄级：年龄50，无伴随疾病，无生命体，无伴随疾病，
5、无生命体征异常；征异常；2级：级：130两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSICURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：诊断标准：A.A.满足一主要标准满足一主要标准 B B 满足三条次要标满足三条次要标准准 主要标准主要标准 气管插管机械通气气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分 PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎多叶、段性肺
6、炎 意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍 氮质血症（氮质血症（BUN 20mg/dlBUN 20mg/dl，7mmol/l7mmol/l）白细胞减少症（白细胞减少症（WBC 4000/ulWBC 4000/ul）血小板减少症（血小板减少症（PLT 100,000/ulPLT 100,000/ul）低体温（中心体温低体温（中心体温 3636C C）低血压，需要积极的液体复苏低血压，需要积极的液体复苏 CAP的常见病原菌？的常见病原菌？CAP的常见致病原 门诊患者门诊患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体 （为（为50岁以下健康成人中最岁以下健康成人中最 常见致病原）常见致病原）流感嗜血杆菌流
7、感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒非非ICU-住院患者住院患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌吸入性细菌吸入性细菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌G-杆菌杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌北京：北京：601601例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体病原体例数（例数（%）单一感染单一感染肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克
8、雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4种病原体种病原体(肺炎支原体肺炎支原体+嗜肺军团菌嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌+大肠杆菌大肠杆菌)1(0.2)3种病原体种病原体5(0.8)2种病原体种病原体66(10.8)CAPCAP特定病原菌的危险因素特定病原菌的危险因素DRSP年龄年龄 65 65岁岁3 3个月内接受个月内接受-内酰胺抗生素治疗内酰胺抗生素治疗酗酒酗酒免疫抑制（包括使用糖皮质激素）免疫抑
9、制（包括使用糖皮质激素）多种内科合并症多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗受抗生素治疗某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌绿脓杆菌/肠杆菌肠杆菌长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素COPDCOPD肺结构破坏性疾病肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史反复抗菌素应用史某些特殊情况的常见致病菌 酗酒酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌菌COPD/COPD/吸烟吸烟流
10、感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-肠杆菌、口腔厌氧菌肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿肺脓肿MRSAMRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌菌流感流行地区流感流行地区流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏肺结构破坏绿脓、金葡绿脓、金葡支气管阻塞支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链金葡、厌氧菌、结核菌、肺链气管插管机械通气考虑使用推荐的药物有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；脉注射大环内酯Niederm
11、an,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,et al.在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理(1)大环内酯类;(2)青霉素类;(3)复方磺胺甲噁唑;(4)多西环素;30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测(2)抗假单胞活性的内酰胺类联用喹喏酮类 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。30 30中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；呼吸频率次分(5)一代头孢;(6)呼吸喹喏酮类感染因素(40%):在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。一项无对照的研究显
12、示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善血尿素氮 11mmol/L;钠 130 mmol/L 20上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）首选大环内酯类，次选强力霉素老年肺炎特点老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以以吸入性肺炎居多，致病菌多以G G-杆菌、厌杆菌、厌氧菌为主。氧菌为主。病原学检查的病原学检查的方法有哪些？方法有哪些？对对CAPCAP进行常规病原学检测进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大对治疗和预后帮助不大 美国美国7474例门诊无并发症例门诊无并发症CAPCAP患者患者目的：目的：评价
13、痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值方法：方法：前瞻队列研究前瞻队列研究 留痰：住院大夫指导和监督下留痰：住院大夫指导和监督下 送痰：立即送送痰：立即送 实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师 合格痰的评价：上皮细胞合格痰的评价：上皮细胞10/20/20/LPFLPF结果：结果：痰涂片：未发现致病菌痰涂片：未发现致病菌 痰培养：只有痰培养：只有4 4例（例（5%5%）阳性）阳性 血培养：全部阴性血培养：全部阴性 所有患者经验性治疗有效。所有患者经验性治疗有效。结论：结论：病原学检测对治疗、预后
14、没有影响病原学检测对治疗、预后没有影响下列下列CAPCAP病原学检查病原学检查l 所有住院患者都应立即血培养；所有住院患者都应立即血培养；l 有胸腔积液者应立即细菌学检查；有胸腔积液者应立即细菌学检查；l 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；l 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；确立感染菌及药敏结果有临床意义；l 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PS
15、BPSB、BALBAL；l 对重症肺炎和可疑对重症肺炎和可疑LPLP患者，组织、尿患者，组织、尿LP-1LP-1抗体，但抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；行病学调查；l 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。病原学检查痰检查痰检查 (尽快尽快25/LF，鳞状上皮20cmH2O痰检查(尽快30次/分)Age (65岁)氨基糖甙类,多粘霉素B上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）2007IDSA/ATS CAP诊治指南 呼吸道分泌物细菌培
16、养尤需重视半定量培养。（空气氧）CHF,CVD,Renal diseases10既往健康，3月内未使用抗菌素者气管插管机械通气(3)二代头孢单用或联合大环内酯呼吸频率次分 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。CURB-65 评分系统血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL；CURB-65评分系统胸腔积液 10N Engl J Med.在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗
17、体滴度检测抗菌素的选择 门诊患者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）考虑使用推荐的药物考虑使用推荐的药物2007IDSA/ATS CAP诊治指南抗菌素的选择 住院患者呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根
18、据患者既往用药历史选择其一2007IDSA/ATS CAP诊治指南抗菌素的选择ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺 2007IDSA/ATS CAP诊治指南 我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟
19、,厄他培南 我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.我国国情抗菌素的选择国内指南 青壮年、无基础疾病患者 (1)大环内酯类;(2)青霉素类;(3)复方磺胺甲噁唑;(4)多西环素;(5)一代头孢;(6)呼吸喹喏酮类老年人或有基础疾病患者 (1)内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 (2)呼吸喹喏酮类 (3)二代头孢单用或联合大环内酯需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 (1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 (2)静脉注射呼吸喹喏酮类 (3)静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合静 脉注射大环内酯 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯中华医学会呼吸病学分会
20、中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651655抗菌素的选择国内指南 需人住ICU的重症患者A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 (3)静注内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯 (2)抗假单胞活性的内酰胺类联用喹喏酮类 (3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651655大环内酯类药物是否可单用治疗大环内酯类药物是否可单用
21、治疗CAP CAP 中华医学会指南中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与与IDSA/ATSIDSA/ATS指南一致指南一致静脉/口服的序贯 血流动力学稳定 病情明显好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物抗菌素疗程 l抗菌素治疗至少5天l体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药l各项指标基本回复正常（见下表）l增加疗程对治疗意义不大l易导致肺组织坏死的致病菌(金葡
22、,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),2Wl肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d病情平稳的标准 体温 心率次分 呼吸频率次分 收缩压 或（空气氧）能经口进食 神志状态正常无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分,即症状恶化或症状无变化无反应性肺炎的原因？无反应性肺炎的原因？无反应性肺炎的原因 非感染因素(15%)新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明(45%)感染因素(40%):耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的对策1.升级治疗 2.诊
23、断试验3.治疗转变第二部分医院获得性肺炎（HAP）呼吸频率次分HCAP的危险因素最近90天内住院2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30天内的慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带多重耐药病原体心率次分 在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。呼吸频率次分2007IDSA/ATS CAP诊治指南该评分系统直接与肺炎严重程度相关，4%，是第一位的医院内感染(占29.以上14 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。输血应采用红细胞悬液，Hb=7.
24、R30/min,sBP20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位 口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素 输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl临床策略 开始经验性使用抗生素的判断标准：新近出现或进展的肺部阴影加2-3个以下条件 体温38 白细胞增高或减低 浓性分泌物 延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率 经验性抗生素选择是根据 危险因素 当地细菌的流行及耐药情况对怀疑对怀疑HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP患
25、者治疗策略患者治疗策略局部注入和雾化 氨基糖甙类,多粘霉素B 一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌 一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善 副反应：耐药，气管痉挛病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌绿脓杆菌/肠杆菌肠杆菌长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素COPDCOPD肺结构破坏性疾病肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史反复抗菌素应用史如何选择抗生素？如何选择抗生素？病情平稳的标准 体温 心率次分 呼
26、吸频率次分 收缩压 或（空气氧）能经口进食 神志状态正常无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分,即症状恶化或症状无变化HAP HAP 的病原学诊断的病原学诊断 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真
27、菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。可控制的危险因素 气管插管和机械通气 经口插管 限制镇静剂和肌松剂的使用 气囊压力20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 30-45的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位 口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素 输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl(2)静脉注射呼吸喹喏酮类29（10）：651655肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位怀疑为肺炎链球菌所致CAP
28、时不宜单独应用大环内酯类3分以上需要入住ICU一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善4%，是第一位的医院内感染(占29.呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HCAP的危险因素最近90天内住院2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30天内的慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带多重耐药病原体上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素低体温（中心体温 36C）口腔消毒剂和抗生素可减少早期VAP4%，是第一位的医院内感染(占29.CURB-65评分系统(1)抗假单胞活性的内酰胺类联用静脉注射大环内酯上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）怀疑社区获得性感染Age (65岁)在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）局部注入和雾化 氨基糖甙类,多粘霉素B 一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌 一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善 副反应：耐药，气管痉挛
