1、 神经系统的病情观察 及护理Title and content layout(Text page)1意识状态2瞳孔3呼吸4血压5颅内压6体温7体位8肢体运动及椎体束征9 失语10专科管道护理 意识状态意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。护士应了解有无意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的变化。意识状态 意识障碍程度的分类各家未完全统一 主要是通过给予语言和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。意识状态1嗜睡，昏睡，昏迷，去大脑皮质状态，谵妄 五个状态（1）嗜睡是程度最浅
2、的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识状态1（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。意识状态1（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅、深、极度昏迷 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反
3、应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。意识状态1深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识状态1（4）去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，
4、貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。意识状态1（5）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。意识状态2传统方法 将意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状意识状态态 语言语言刺激反刺激反应应 痛刺激痛刺激反应反应 生理反生理反应应 大小便大小便能否自能否自理理 配合配合检查检查
5、 清醒清醒灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常能能能能模糊模糊迟钝迟钝 不灵不灵敏敏 正常正常有时不有时不能能部分能部分能浅昏迷浅昏迷 无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御 减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷 无无无无无无不能不能不能不能意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS）睁眼（反映脑干激活系统的活跃程度）、言语（反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力）、运动（反映大脑皮质的功能状态）三方面所得总分表示意识障碍程度。最高分为15分，表示意识清楚；1314分为轻度；912分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯哥昏迷积分（GCS）睁眼反应睁眼反应 言语
6、反应言语反应 运动反应运动反应 正常睁眼正常睁眼4 回答正确回答正确 5 遵命动作遵命动作6 呼唤睁眼呼唤睁眼3 回答错误回答错误4 定位动作定位动作5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 含混不清含混不清3 肢体回缩肢体回缩4 无反应无反应1 唯有声叹唯有声叹2 肢体屈曲肢体屈曲3 无反应无反应1 肢体过伸肢体过伸2 无反应无反应1 意识状态3格拉斯哥昏迷积分（GCS）儿童(4岁)GCS评分:运动 同成人上。语言 5-微笑，声音定位，注视物体，互动4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3-对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰1-无语言反应 睁眼 同成人 特殊患者的评分2T评分因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2
7、T 的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；由躁动不肢体活动等，均示病情好转；由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。激下才能唤醒，表示病情加重。注意中间清醒期。特别注意 瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约（2 3）3mm，对光反应灵敏。小于2 mm为缩小，大于4 mm为散大瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。瞳孔伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现：双侧瞳孔大小多变、不等圆、对
8、光反应差，多为脑干受损；伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态；眼球不能外展并复视为外展神经损伤；眼球震颤为小脑或脑干损伤等。双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒 瞳孔神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔散大，光反射消失，晚期双侧瞳孔散大，早期瞳孔缩小阶段因为较短暂，如不严密观察，常被疏漏。瞳孔视神经损伤患侧直接光反射消失，但间接光反射存在。动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间接反射都消失，同时合并相应的眼肌麻痹，患者上睑下垂、眼球外斜、向内、向上、向下活动受
9、限。双侧瞳孔不等大？脑疝？瞳孔瞳孔的评估要点：评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状 评估瞳孔的直接光反应和间接光反应 光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断 呼吸 频率：安静状态。成人16-20次分，大于24次分，小于10次分。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。呼吸脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。潮
10、式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。呼吸 潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。见于颅内压增高病人.有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易观
11、察时，用少许危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数动情况，计数1分钟。分钟。特殊特殊注意注意 血压伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理脑梗塞患者美国心脏协会收缩压220mmHg,舒张压130mmHg，才降压。欧洲卒中促进会：收缩压240mmHg，舒张压 130mmHg，才降压。急性缺血性脑卒中24-48h收缩压180-230mmHg，舒张压105-140mmHg不进行降压治疗。中国：收缩压
12、 180mmHg，舒张压 105mmHg，降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。脑出血脑挫伤脑梗塞脑水肿颅内压颅内压血压血压颅内压颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压成人在80-180mmH2O儿童：50-100mmH2O颅内压的组成：脑组织、脑脊液、脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流。脑脊液（400-500ML日）当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就可产生颅内压增高 颅内压增高 颅内压增高的因素脑体积增加：脑组织水肿是最常见的原因 颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张 脑脊液增多：脑脊液生成增多（可因肿瘤引
13、起）脑脊液回流受阻 脑脊液吸收障碍颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿颅内压增高 颅压增高三联症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 呼吸深慢 心率减慢 收缩压增加，脉压差增大 瞳孔改变（患侧）四肢活动改变 意识改变 GCS评分下降 压腹、压颈试验左侧卧位袖带缠颈接血压计腰穿（成功后不放脑脊液）接测压管（或测压表）助手压病人腹部持续20秒放松（期间每隔5秒记录脑脊液上升及下降的压力，直到恢复初压并稳定30秒为止）血压计袖带充气加压并保持至20mmHg持续10秒放气（从加压起每隔5秒记录脑脊液上升及下降的压力值，直到稳定30秒不变为止）再依次加压至40mmHg和60mmHg，均保持10秒后放气，依前法每隔
14、5秒记录各次脑脊液上升及下降压力值，到稳定30秒不变为止）用小方格纸绘制完整的压力曲线图，重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度变化 压腹、压颈试验注意：当加压至60mmHg时，一般脑脊液压力可达400mmH2O，患者可产生较明显不适感，故压颈试验加压不能高于80mmHg，以免动脉血流受阻造成脑缺血增加腹压脑脊液压力均匀上升，解除腹压后能迅速回到初压；颈部加压到20mmHg及40mmHg时，脑脊液压力可迅速上升至200mmH2O以上，除去颈部压力后又能迅速降回初压；放脑脊液后其压力大致不变或略低椎管通畅无阻压腹、压颈试验增加腹压时脑脊液压力上升，除去腹压后可回到初压；颈部加压至20mm
15、Hg及40mmHg时，脑脊液压上升较慢，压力值较低，去除颈部压力后压力下降较慢，常常不能回到初压水平；放脑脊液后压力下降较快，且终压低于初压椎管有部分阻塞增加腹压时脑脊液压力上升，去除腹压后下降；颈部加压至60mmHg后脑脊液压力亦无明显变化；放脑脊液后终压显著下降椎管有完全阻塞可能低颅压综合症 低颅压综合症是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力在（60mmH2O）以下，以体位性头痛为特征的临床综合症。低颅压综合症一般是由于脑体积的减少、脑脊液的减少或脑内血液量的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降，并且造成一系列的临床表现.低颅压综合症颅内低压起病可很急骤，多见于青壮年男性多于女
16、性，其临床特点是头痛剧烈，呈全头痛或枕颈额颞持续性胀痛或无固定位置痛，可向项肩放射。坐起站立及活动时头痛加剧，多在平卧或头低脚高位时头痛减轻或消失。常伴有恶心、呕吐、耳鸣、畏光、眩晕、步态不稳，少数有短暂的晕厥发作、精神障碍、抽搐、心悸、出汗，站立时头痛加剧可能与脑脊液压力降低本身以及站立时脑穹窿面的疼痛敏感结构移位有关。低颅压综合症老年患者则表现为眩晕，并伴以头重或头昏感。偶有头痛其眩晕可能与基底动脉局限性供血不足有关，即可能为脉络丛血管痉挛而致脑脊液产生减少所致。体格检查部分有直立时脉搏徐缓颈强直、颈部肌肉压痛克氏症阳性、双侧或一侧外展神经不全麻痹眼底视乳头模糊神经系统亦可无阳性体征。颅内
17、低压颈部抵抗较真性脑膜刺激症出现的颈部抵抗轻。低颅压综合症由于低颅压综合症也可突然发病，表现出头痛、呕吐、颈强直及畏光等症状和体征，特别是在腰穿脑脊液压力为零时易误认为穿刺未成功因而反复穿刺造成出血而误诊。特别注意与蛛网膜下腔出血的鉴别蛛网膜下腔出血发病更为突然，病前常有诱因，头痛与体位关系多不明显且常伴有意识障碍，有时伴有脑神经麻痹特别是动眼神经麻痹，眼底检查有时有玻璃体下出血、脑脊液压力高为均匀一致血性脑脊液放置使红细胞沉淀后脑脊液呈草黄色。低颅压综合症（1）体积减小 失水或恶病质状态：此时颅内低压是由以下三种因素形成：脑实质水分的丧失、脑体积缩小；脑脊液生成减小；血液浓缩、血液渗透压增加
18、因而对脑脊液的吸收增加。低颅压综合症（2）脑脊液减少 1.脑脊液漏出：腰穿后由于脑脊液从针孔连续漏出、局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脑脊液产生的下丘脑中枢的紊乱，可以产生低颅压 2.颅脑外伤或颅脑术后：由于手术或外伤导致脑循环量减少和局部脉络丛血管的反射性痉挛引起颅内低压，常伴有意识障碍。此外脑外伤可致脉络丛绒毛基质出血继后，在绒毛基质纤维化阶段则出现颅内低压，因此脑外伤后的低颅压综合症往往是脑外伤后期的主要症状之一。低颅压综合症3.感染或感染变态反庆性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎：由于患者脑室脉络丛绒毛基质发生纤维化，脉络丛上层常萎缩在绒毛基质中，胶原纤维和嗜银纤维增生，胶原纤维和绑毛小动
19、脉发生透明性变，因而绒毛小动脉管腔常狭窄或闭塞，绒毛血管之外有纤维被膜形成。由于上述病理改变使脑脊液的生成减少而造成颅内低压。4.中毒：有报道慢性巴比妥类中毒出现了低颅压综合症，其发病机理不明。低颅压综合症5.原发性颅内低压：原发性低颅压的病因和发病机理不甚明确据文献报道可能与下列因素有关：脉络丛脑脊液生成减少或吸收过度、神经根解剖异常、脉络丛血管痉挛、下丘脑功能紊乱等。6.休克状态：任何原因引起的休克状态都可减少脑血流量，从而造成脑脊液压力降低。低颅压综合症（3）脑血管床的体积减少 血液中二氧化碳分压降低时，脑血管床体积就减少，颅内压显著降低，患者常有精神迟钝。这是由于脑血循环比较快地受到抑
20、制或供血不足所致。患者吸入二氧化碳后，血中二氧化碳分压增高则脑血管扩张，颅内压增加，病情显著改善。低颅压综合症预防及护理：(1)严格掌握脱水剂、利尿剂的应用指征，最好应用颅内压监护仪指导应用的时间和剂量，一旦有所好转应及时减用和停用。(2)严格掌握腰穿指征。(3)对于多发性损伤休克的患者应及时纠正低血压休克，及时恢复灌注压和脑血流量。(4)长期脑脊液漏应及时行脑脊液漏修补术。本病一旦确诊，应使病人去枕平卧，对于较重的病人床尾抬高1030，适当增加液体入量，必要时行鞘内注射生理盐水和过滤空气，促进脑脊液的分泌，提高颅内压。本病的预后较好，确诊后及时治疗均能痊愈。体温神经外科常见发热类型：中枢性高
21、热：体温常骤然升起，高达410C，甚至420C，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物理降温不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。体温超过体温超过41410 0C C称为超高热，若不及时抢称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡救，常于数小时内死亡只要正确认识，不会因体温异常造成只要正确认识，不会因体温异常造成严重后果严重后果特别注意 体位一般抬高床头15度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高15度，维持到脑脊液漏停止后天，其目
22、的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；腰穿后体位;肢体运动和锥体束征 肌力分级：0-级神志清的患者，特别是脑梗塞及脑出血的患者一定评估肌力。神志不清者，用GCS积分评估肌力。肢体运动和锥体束征观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析；是伤后即出现的病征，还是伤后一段时间才出现的病征。如伤后即出现并保持相对稳定的单瘫或偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。伤后一段时间才出现的偏瘫可能是偏瘫的对侧发生小脑幕切迹疝或局灶性癫痫。肢体运动和锥体束征伤后即发生的双侧瘫痪，可能为原发性脑干损伤，或双侧大脑半球运动区或锥体束的脑挫裂伤口或高位颈段脊椎损伤，多伴有肢体张
23、力增加，腱反射亢进，出现病理反射等。失语运动性失语感觉性失语完全性失语命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种。可对话，但不能命名。能复述但很快忘记。失读（常伴有失写）失写（不能书写或写出的文字非常杂乱，抄写能力则仍保存。单独的失写很少见，常合并运动性失语和感觉性失语）专科管道护理常见管道：脑室引流管，创腔、硬膜外、硬膜下引流脑室引流管高度引流量性状、颜色尿激酶注入 脑室引流管保持引流管通畅，不可扭曲受压成角折叠，头部活动范围适当限制翻身及操作，避免牵拉引流管，如无csf流出应寻找原因：A：放低引流瓶观察有无流出？B：放入过深弯曲成角，CT确诊。C：若吸于脑室壁应轻旋转，使管口离开。D：凝血块堵塞引流管后用注射器抽吸不可用高压NS冲洗，以免将管内堵塞物冲入脑室内狭窄处引起CSF循环梗阻，每日定时更换引流瓶记录引流量，操作注意无菌并夹闭.。创腔、硬膜外、硬膜下引流术后引流袋位置与创腔位置一致，避免脑组织移位、顶后枕部的术后48小时内决不可放低引流袋，否则腔内液体被引流出后脑组织将迅速移位，有可能撕断大脑上静脉，引起血肿。术后48小时后可放低引流袋以期引流出创腔内液体使脑组织膨起。与脑室相通创腔引流术后引流量多，可抬高引流袋，在血性csf转清时，应及时拔管免形成漏，术后34日拔管。特别注意护士不可擅自调节管道！
