1、 人感染高致病性禽流感A(H5N1)（简称人禽流感）是人类在接触该病毒感染的病/死禽或暴露在被人禽流感病毒污染的环境后发生的感染。截至2009年1月7日，全球有15个国家发现确诊人禽流感病毒H5N1病例393例，其中死亡248例，病死率超过60%。住院患者的临床资料分析提示，呼吸衰竭是最常见的并发症，许多患者的病情迅速进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至多器官功能衰竭 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属,目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止,已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N
2、2、H7N7、H7N2、H7N3等,其中感染H5N1的患者病情重,病死率高。照片中的蓝色部分就是照片中的蓝色部分就是H5N1H5N1禽流感病毒，下面的红色部分则是健康人体禽流感病毒，下面的红色部分则是健康人体细胞，照片显示细胞，照片显示H5N1H5N1禽流感病毒逐一附着在健康细胞上，然后一步步破禽流感病毒逐一附着在健康细胞上，然后一步步破坏组织，最后布满整个健康细胞，严重侵蚀细胞的功用。坏组织，最后布满整个健康细胞，严重侵蚀细胞的功用。（一）传染源 至今已分离到禽H5N1流感病毒的宿主有：（1）禽类，包括鸭（野鸭）、鸡、火鸡、鹌鹑、鹅、鸽、黑头雁、斑头雁、鱼鹰、黑头鸥、麻雀等；（2）哺乳类，如
3、虎、豹、猫、猪和人等。目前而言，最主要的传染源仍为被H5N1感染的禽类动物，尤其是散养家禽。从家庭聚集现象来看，人禽流感患者也可能具有一定传染性。（二）（二）传播途径 经呼吸道传播；密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水；直接接触病毒毒株；目前的多数证据表明存在禽-人、环境-人、和母-婴间垂直传播，尚无人与人之间传播的确切证据。(三)易感人群 多数为年轻人和儿童多数为年轻人和儿童，依据：，依据：19971997年香港的人禽流感病例的平均年龄为年香港的人禽流感病例的平均年龄为17.217.2岁岁(1(1岁岁-60-60岁岁)。我国我国2323例病例的年龄中位数为例病例的年龄中位数为29
4、29岁岁(6(6岁岁-62-62岁岁)，主要发生在青壮年，大部分病例发生在，主要发生在青壮年，大部分病例发生在农村。农村。WHOWHO对对20032003年底以来报告的年底以来报告的202202例人禽流感例人禽流感确诊病例分析，年龄中位数为确诊病例分析，年龄中位数为20(320(3个月个月-7575岁岁)。50%50%的病例年龄小于的病例年龄小于2020岁，岁，90%90%的病的病例年龄小子例年龄小子4040岁。在年龄小子岁。在年龄小子1010岁的病例岁的病例中，有中，有2121例小于例小于5 5岁，岁，3232例在例在5 5岁岁-9-9岁之间。岁之间。(四)潜伏期和传染期 1.潜伏期：人禽流
5、感暴露后发病的潜伏期定义尚待确定，目前多以病例的末次暴露时间与发病时间的间隔来估计，一般为1周以内。2.传染期:人禽流感患者血清中的保护性中和抗体在感染后2周左右达高峰，抗体的高峰漓度可维持约2个月，其传染性在机体形成中和抗体之后即大大减弱。（五）我国人禽流感病例的流行病学特点 可集聚发生，可单例发生，均未发现人与人之间传播的迹象；多数患者有病、死家禽接触史，当地往往已有家禽禽流感的疫情；发病与家庭生态环境有关；儿童感染病情重，病死率高；病毒处在变异之中H5N1病毒通过呼吸道感染患者后,引起以肺脏为主的多系统损伤,除表现为弥漫性肺损伤外,同时伴有心脏、肝脏、肾脏等器官组织损伤。(1)5N1病毒
6、主要感染肺脏中型肺泡上皮细胞,并在这些细胞中复制,直接导致细胞死亡。同时病毒刺激机体产生各种细胞因子，造成所谓“细胞因子风暴”，引起多种细胞损伤，造成肺脏广泛病变和渗出，随病程延长，受累部位可出现纤维化。(2)病毒感染肠道上皮细胞后，可引起腹泻等胃肠道症状；(3)病毒在神经元中的复制增殖，可能引起神经系统症状；(4)患者淋巴细胞和中性粒细胞的大量减少可能与病毒的直接感染和细胞凋亡有关。(一一)临床症状临床症状 人禽流感患者临床上常见的症状为高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，其中呼吸困难呈进行性加重，可在短时间内出现急性呼吸衰竭的表现;相当比例病人表现为流感样症状(肌痛、咽痛、流涕等)和消化系统症状
7、(呕吐、腹痛、腹泻等)等。个别患者在病程中出现精神神经症状，如烦躁、谵妄。(二二)体征体征 体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻细湿啰音。合并心力衰竭时，部分病人心尖部可闻舒张期奔马律。(三三)实验室检查实验室检查 1.外周血象：大部分患者在病程中存在外周血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少。2.血液生化学：可见多种酶学异常，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激梅、乳酸脱氢酶及肾功能等。3.我国人禽流感患者中，相当比例(近40%)患者出现蛋白尿(+
8、)(四四)胸部影像学胸部影像学 X X线胸片和肺线胸片和肺CTCT检查见肺内片状高密度影。检查见肺内片状高密度影。疾病早期疾病早期(发病发病3 3天左右或较长时间天左右或较长时间),),肺肺内出现局限性片状影像内出现局限性片状影像,为肺实变或磨玻璃为肺实变或磨玻璃密度，多为一个肺段或肺叶内的病灶密度，多为一个肺段或肺叶内的病灶,各个各个肺野均可发生病变。肺野均可发生病变。疾病进展后疾病进展后(发病发病3-73-7天左右天左右),),肺部影像肺部影像为大片状或融合的斑片状影，片状影内可见为大片状或融合的斑片状影，片状影内可见 “空气支气管空气支气管”征。病变一般为多发，范围征。病变一般为多发，范
9、围较广泛，位于一侧或两侧肺部。病变可累及较广泛，位于一侧或两侧肺部。病变可累及多个肺叶或肺段，但肺部影像多不以肺叶或多个肺叶或肺段，但肺部影像多不以肺叶或肺段的解剖形态划分界限。重症患者的肺内肺段的解剖形态划分界限。重症患者的肺内病变在两肺弥漫分布。少数病人可合并单侧病变在两肺弥漫分布。少数病人可合并单侧或双侧胸腔积液。或双侧胸腔积液。病变最为严重时病变最为严重时(多为发病多为发病7-107-10天左天左右右)，患者常合并急性呼吸窘迫综合症，出，患者常合并急性呼吸窘迫综合症，出现两肺弥漫实变影像。现两肺弥漫实变影像。(五五)并发症并发症 继发性细菌性肺炎继发性细菌性肺炎 ReyeReye综合征
10、综合征 心肌炎及肌炎心肌炎及肌炎 ARDSARDS、呼吸衰竭、呼吸衰竭 肺出血肺出血 MODSMODS等等 从现有临床报道分析，发现晚、病情重、进从现有临床报道分析，发现晚、病情重、进展快、死亡率高是现阶段人禽流感的特点。如何展快、死亡率高是现阶段人禽流感的特点。如何尽早发现患者并给予适当的治疗，改善预后，是尽早发现患者并给予适当的治疗，改善预后，是我国临床医务工作者工作的重点和难点。禽流感我国临床医务工作者工作的重点和难点。禽流感的诊断主要依靠流行病学与临床表现，确诊有赖的诊断主要依靠流行病学与临床表现，确诊有赖于病毒分离、病毒抗原与血清抗体检测。于病毒分离、病毒抗原与血清抗体检测。1.1.
11、流行病学史流行病学史 (1)发病前7天内，接触过病、死禽(包括家禽、野生禽鸟)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境;(2)发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场;(3)发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住或护理过病例等;(4)(4)发病前发病前1414天内，在出现异常病、死禽的天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过地区居住、生活、工作过;(5)(5)高危职业史高危职业史:从事饲养、贩卖、屠宰、从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员加工、诊治家禽工作的职业人员;可能暴露可能暴露于动物和人禽流感
12、病毒或潜在感染性材料于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员的实验室职业人员;未采取严格的个人防护未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员员;未采取严格的个人防护措施，诊治、护未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员病例的医护人员2.2.人禽流感的诊断标准人禽流感的诊断标准 (1)(1)医学观察病例医学观察病例：有流行病学接触史，：有流行病学接触史，1 1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机
13、构应当及时报为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行告当地疾病预防控制机构，并对其进行7 7天天医学观察医学观察 (2)(2)疑似病例疑似病例:具备流行病学史中任何一项，具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。且无其他明确诊断的肺炎病例。(3)(3)临床诊断病例临床诊断病例有两种情形有两种情形:诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其共同接触史的人被诊断为确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者
14、。他疾病确定诊断依据者。具备流行病学史中任何一项，伴有临床表现，具备流行病学史中任何一项，伴有临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制试验或微量中和试验试验或微量中和试验A(H5Nl)A(H5Nl)抗体阳性抗体阳性(HI(HI抗体或抗体或中和抗体效价中和抗体效价40)40)。(4(4)确诊病例确诊病例:有流行病学接触史和临床表有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，禽流感病
15、毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高亚型毒株抗体滴度升高4 4倍或以上者倍或以上者 3.3.重症人禽流感的诊断标准重症人禽流感的诊断标准:具备以下三项中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感。(1)呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min,且伴有下列情况之一:胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上;病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。(2)(2)出现明显低氧血症，氧合指数低于出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg(300mm
16、Hg(氧合指数氧合指数=动脉血氧分压动脉血氧分压(mmHg)/(mmHg)/吸入氧浓度。正常氧合指数吸入氧浓度。正常氧合指数300300，如，如30093%。对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道粘膜，避免消化道出血。1.1.抗病毒治疗抗病毒治疗 2.2.免疫调节治疗免疫调节治疗 3.3.抗菌药物抗菌药物 4.4.其他其他 针对M2蛋白的烷胺类药物，包括金刚烷胺和金刚乙胺;普通季节性流感中的耐药比例相当高，几乎100%耐药，另一类主要针对神经氨酸酶，为神经氨酸酶抑制剂类药物，目前包括奥司他韦(O
17、seltamivi,商品名达菲)、扎那米韦(Zanamivir)以及帕那米韦(peramivir)，但在我国上市的只有奥司他韦。对临床可疑病例，在明确病源之前应尽早给予奥司他韦治疗。成人的标准治疗方案为75mg，2次/日，疗程5天。儿童患者可根据体重给予治疗，体重不足15kg时，给予30mg Bid;体重15-23kg时，45mg bid；体重23-40kg时，60mg Bid;体重大于40 kg时，75mg Bid。因未治疗的患者病毒仍在复制，故对于诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10
18、天。有些病人常规应用奥司他韦抗病毒治疗，但临床情况仍不断恶化，WHO建议方案为给予大剂量个体化治疗，成人可加量至150mg，2次/日，疗程延长至10天。2.2.免疫调节治疗免疫调节治疗 -糖皮质激素糖皮质激素 目的：抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等。目前尚未证实激素效果，不推荐大剂量激素。根据我国对 SARS治疗经验，人禽流感患者如出现下列指征之一时，可考虑短期内给予适量激素治疗，如:氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5-1mg/kg/d，(1)短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数300mmHg，并有迅速下降趋势;(2)合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全 不
19、推荐常规使用胸腺肤、干扰素、静脉用丙种球蛋白(IVIG)等。3.3.抗菌治疗抗菌治疗 如果已高度怀疑或已确诊为H5N1感染,一般不提倡抗菌治疗,但如果合并细菌感染,可根据当地和所在医院的情况选择抗菌药物治疗.抗H5N1特异性中和抗体或多效价免疫血浆在H5N1动物模型中具有明显疗效，对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感恢复期患者血浆，有可能提高救治的成功率.我国现已有1例患者进行恢复期血浆治疗后康复，但尚需进一步证实其疗效。对于鼻导管或面罩吸氧患者，若在吸氧流量5 L/min(或吸氧浓度40%)的条件下，Sp0293%，或呼吸频率仍30次/min以上，呼吸负荷较高，应及时考虑给予无创正压通气(NIPPV)治疗。在使用的过程中，要求病人:(1)保持神志清醒状态;(2)依从性好，增强人-机的配合性;(3)使用2小时后，临床无缓解趋势，及时改用有创通气治疗.在使用无创通气的过程中，要求隔离治疗区的通风条件良好，可采取具有单一吸氧和呼气的改良面罩，并在呼气口附加高效微粒捕获滤器,防止呼出气对环境的污染造成院内感染，同时严格个人保护。有创正压呼吸机通气的使用策略主要提倡小潮气量肺保护策略治疗为主。在应用有创呼吸机辅助治疗时，一方面应使用封闭式吸痰系统吸取气道内分泌物，另一方面在呼吸机出气口附加高效微粒捕获滤器，尽可能避免在护理操作和给病人机械通气过程中发生交叉感染。
