1、内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂n卒中nTIAn心肌梗死n心绞痛n高血压n肾衰n周围动脉病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病斑块进展过程：传统的基于动脉造影的模型斑块进展过程：传统的基于动脉造影的模型Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死猝
2、死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄ACS临床上的冠心病类型临床上的冠心病类型n 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n 急性心肌梗死（有或无急性心肌梗死（有或无ST段抬高）段抬高）n 心源性猝死心源性猝死稳定性冠心病稳定性冠心病n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 有心肌梗死病史有心肌梗死病史*n 有冠脉血运重建病史有冠脉血运重建病史*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材内科学2
3、003年版，P245，人民卫生出版社LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视 患病率高患病率高 发生心梗和猝死风险高发生心梗和猝死风险高European Heart Journal(2006)27,13411381 Framingham心脏研究：心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率 Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死发生率心梗和猝死发生率(%)从冠
4、心病发病机制从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险ECG标志物标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定，发生破裂主要心血管终点主要心血管终点死亡心血管终点心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血心肌缺血氧供减少稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中的患者冠脉中存在
5、存在多个易损斑块多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。多的易损斑块。Circulation 2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛和稳定性心绞痛(SAP,n=113)检测手段：检测手段：IVUS用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率块破裂的发生率31稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定
6、斑块稳定稳定性稳定性CHD与与ACS有共同的病理机制：有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死猝死稳定性稳定性CHD稳定型心绞痛稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建严重狭窄需血运重建Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27SACS住院患者中，住院患者中，近近60%是既往已确诊的冠心病患者是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58北京，北京，1994-2002年年追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，
7、是改善是改善ACS和稳定性和稳定性CHD患者预后的根本患者预后的根本积极他汀治疗积极他汀治疗稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431降低降低LDL-C抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化外膜外膜脂质核脂质核脂质核脂质核外膜外膜不稳定斑块不稳定斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测部检测部位位检测检测手段手段随访随访时间时间斑块改变斑块改变P值值立普妥立普妥对照对照ESTABLISH1ACS20mg/d常规治疗常规治疗IVUS-13.112.8%vs.-8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80m
8、g/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.2.7%0.02ASAP3家族性高家族性高胆固醇血症胆固醇血症80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇高胆固醇血症血症80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 GAIN6CHD平均平均32.5mg/d常规治疗常规治疗ICUS显示斑块稳定显示斑块稳定TWINS510-20mg/dIVUS显示斑块消退显示斑块消退*阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研
9、究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.7.2007ACC会议摘要众多研究表明立普妥能显著稳定逆转斑块研究显示：研究显示：稳定性冠心病患者稳定性冠心病患者积极他汀治疗积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！可稳定斑块，更多降低事件！REVERSAL：
10、积极他汀治疗阻断斑块进展：积极他汀治疗阻断斑块进展TNT、IDEAL：积极他汀治疗更多降低事件：积极他汀治疗更多降低事件1.Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-10802.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,3523.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445“与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。入选患者超过80,000名SEARCH Study Collaborativ
11、e Group.冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。REVERSAL：干预策略-强化他汀治疗 vs.SEARCH Study Collaborative Group.2002;18:220-228.不稳定斑块的进展过程2005;294:2437-2445 3.Nissen,et al.Newman CB,et al.IDEAL：阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低阿托伐他汀在CHD患者中积累了丰富的循证证据，更多降低CHD患者心血管事件，且具有长期应用安全性的经验，是稳定性CHD患者积极他汀治疗的理想选择Am J Cardiol 2006;97:6167.REV
12、ERSAL：积极他汀治疗阻断斑块进展TNT、IDEAL：积极他汀治疗更多降低事件n 入选患者：入选患者：冠心病需进行诊断性冠脉血管造影寻求临床证据的患者冠心病需进行诊断性冠脉血管造影寻求临床证据的患者 冠心病的血管造影证据为任一冠状动脉发生冠心病的血管造影证据为任一冠状动脉发生1 处病变且处病变且管腔直径缩小管腔直径缩小20%冠状动脉左主支管腔直径缩小冠状动脉左主支管腔直径缩小50%IVUS检查的血管（目标血管）至少有检查的血管（目标血管）至少有30mm管腔狭窄管腔狭窄50%年龄为年龄为30-75岁岁REVERSAL：入选患者为稳定性冠心病：入选患者为稳定性冠心病Steven E.Nissen
13、,et al.JAMA.2004;291:1071-1080阿托伐他汀80 mg/天普伐他汀40 mg/天REVERSAL：干预策略：干预策略-强化他汀治疗强化他汀治疗 vs.标准治疗标准治疗设计 前瞻、随机、双盲、多中心研究背景 美国34家社区及三级护理医院双盲期随访18个月进行 IVUS检查*包括基线血管内超声(IVUS)随机分组654 例患者Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080进展逆转2.7%-0.4%#Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀4
14、0mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%REVERSAL结果：阿托伐他汀积极治疗阻断结果：阿托伐他汀积极治疗阻断了斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续了斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续TNT研究：研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群入选患者为稳定性冠心病三类人群n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 有心肌梗死病史有心肌梗死病史n 有冠脉血运重建病史有冠脉血运重建病史Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352TNT研究干预策略：研究干预策略：阿托伐他汀阿托伐他汀
15、80mg积极治疗积极治疗 vs 10mg 标准治疗标准治疗中位随访时间中位随访时间4.9年年N=10001阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天n 有有CHD病史病史n LDL-C:130-250 mg/dL(3.4-6.5 mmol/L)n TG 600 mg/dL(6.8 mmol/L)随机、双盲随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：n 冠心病死亡n 与操作无关的非致死性心梗n 心脏骤停复苏n 致死或非致死性脑卒中主要终点主要终点患者群患者群Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐他
16、汀积极治疗将阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件进一步降低主要终点事件*主要终点事件：主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率时间(年)阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)P3ULN0.21.2n研究
17、者认为，对于上述患者来说，没有与阿托伐他汀直接相关的原因研究者认为，对于上述患者来说，没有与阿托伐他汀直接相关的原因（总计（总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）AE=不良反应不良反应;AST=天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶;ULN=正常上限正常上限阿托伐他汀积极治疗：阿托伐他汀积极治疗：临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,3522008 ESC：TNT研究研究CV
18、 Burden亚组分析：亚组分析：强化他汀治疗可使患者持续获益强化他汀治疗可使患者持续获益在为期在为期5年的年的TNT研究中，研究中，阿托伐他汀积极降胆固醇阿托伐他汀积极降胆固醇治疗能治疗能持续持续减少冠心病患减少冠心病患者的心血管事件风险。者的心血管事件风险。德国慕尼黑德国慕尼黑 8月月30日至日至9月月3日日TNT研究心脏负担亚组分析研究心脏负担亚组分析：同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史1994;344:1383-1389REVERSAL：干预策略-强化他汀治疗 vs.男性心绞痛患者的
19、心梗和猝死发生率Saia F,et al.稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视John La Rosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)2004;292:1307-1316.SEARCH入选12064例心梗患者，评估辛伐他汀80mg强化降脂与20mg降低LDL，以及叶酸联合VitB12与安慰剂降低同型半胱氨酸治疗7年的疗效。稳定性CHD患者应积极他汀治疗以稳定斑块，减少事件稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块“与以前相比，医疗的改进使更多患者
20、免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。2008 ESC:TNT-CV Burden亚组分析：阿托伐亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益John LaRosa,2008 ESC Congress 原先的原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，
21、因此这项亚组分析非常重要。常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。Dr.John La Rosa(纽约州立大学纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授医学中心主任和医学教授)首次事件首次事件第第2次事件次事件第第3次事件次事件第第4次事件次事件第第5次事件次事件RRR(%)P值值比值比（比值比（95%CI）19210.00012428290.00040.00010.0020.0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好2009 ACC:TNT-65岁岁 CV Burden亚组亚组：阿托伐他：阿托伐他汀积
22、极治疗汀积极治疗持续降低持续降低老年冠心病患者心血管事件风险老年冠心病患者心血管事件风险首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相对风险降低相对风险降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al.2009 ACC会议会议所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TI
23、A、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中年龄研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者岁的稳定性冠心病患者，n=3809Dr.Nanette Wenger埃默里医科大学埃默里医科大学心脏病学家、医学教授心脏病学家、医学教授 “与以前相比，医疗的改进使更多与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一件的风险都相应增加。这一TNT亚组分亚组分析显示，析显示，老年冠心病患者使用立普妥强老年冠心病患者使用立普妥强化治疗可持续降低各种心血管事件风化治疗可持
24、续降低各种心血管事件风险。险。”IDEAL：基于：基于4S结果，评估积极他汀治疗使结果，评估积极他汀治疗使LDL-C降得更低能否更多获益降得更低能否更多获益非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂34%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂37%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂27%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂26%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂37%？积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 The Scandina
25、vian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-138914年前，年前，4S证实他汀对冠心病的二级预防作用，证实他汀对冠心病的二级预防作用，基于基于4S结果，结果，IDEAL评估胆固醇降得更低能否更多获益评估胆固醇降得更低能否更多获益4S结果结果IDEALIDEAL基线基线LDL-C 4S终点终点LDL-C4S(5.4年年)阿托伐阿托伐 80 mgN=8,888辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mgN=4,444The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.19
26、94;344:1383-1389Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mgIDEAL(5.5年年)190125122?LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)IDEAL和和4S的入选人群：都是稳定性冠心病的入选人群：都是稳定性冠心病IDEAL：阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗 vs 安慰剂34%常规治疗 vs 安慰剂37%常规治疗 v
27、s 安慰剂27%常规治疗 vs 安慰剂26%常规治疗 vs 安慰剂37%积极治疗 vs.常规治疗11%(P=0.07)积极治疗 vs.常规治疗17%(P=0.02)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗23%(P0.001)The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445综观综观15年他汀针对年他汀针对CHD患者的循证证据：患者的循证证
28、据：-阿托伐他汀相关研究证实阿托伐他汀相关研究证实强化他汀强化他汀治疗使治疗使CHD患者更多获益患者更多获益研究名称研究名称完成时间完成时间干预干预阿托伐阿托伐TNTIDEALGREACEALLINCE2005200520022004阿托伐阿托伐80mg vs.10mg阿托伐阿托伐80mg vs.辛伐辛伐20-40mg阿托伐平均阿托伐平均24mg vs.常规常规阿托伐平均阿托伐平均40mg vs.常规常规辛伐辛伐4SHPSSEARCH199420022008辛伐辛伐20-40mg vs.安慰剂安慰剂辛伐辛伐40mg vs.安慰剂安慰剂辛伐辛伐80mg vs.辛伐辛伐20mg普伐普伐LIPIDC
29、ARE19981996普伐普伐40mg vs 安慰剂安慰剂普伐普伐40mg vs 安慰剂安慰剂氟伐氟伐LIPS2004氟伐氟伐80mg vs 安慰剂安慰剂瑞舒伐瑞舒伐TNT、IDEAL一一致显示强化降脂致显示强化降脂更多获益更多获益SEARCH未能未能获益，且肌肉获益，且肌肉不良事件显著不良事件显著增加增加1.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352 2.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445 3.thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-
30、228.4.Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5.The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389 6.Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722 7.SEARCH Study Collaborative Group.2008 8.N Engl J Med 1998;339:1349-57 9.SACKS FM,et al.N Engl J Med 19
31、96;335:1001-9 10.Saia F,et al.Am J Cardiol 2004;93:9295TNT,IDEAL影响了影响了AHA/ACC和和NKF指南的更新指南的更新研究研究影响的指南影响的指南对指南的影响对指南的影响ASCOTPROVE ITNCEP ATPIII更更新新高危和中等高危患者高危和中等高危患者LDL-C目标进一步降低，引入极高危概念：目标进一步降低，引入极高危概念：极高危患者极高危患者LDL-C70mg/dl；中等高危；中等高危LDL-C100mg/dl是可是可选择目标选择目标TNTIDEALAHA/ACC(2006)慢性冠心病慢性冠心病患者患者LDL-C70
32、mg/dl是合理的是合理的CARDSADA(2007)年龄年龄40岁的岁的DM患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均应使用他汀使水平，均应使用他汀使LDL-C降低降低30-40%TNTNKF(2007)DM+CKD的患者，的患者，LDL-C70mg/dl是可选择的目标是可选择的目标SPARCLAHA/ASA(2006)无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者推荐强化降脂治患者推荐强化降脂治疗以降低卒中和心血管事件风险疗以降低卒中和心血管事件风险1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smi
33、th SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39 2007年年3月，基于月，基于TNT、IDEAL研究：研究：美国美国FDA批准的阿托伐他汀的批准的阿托伐他汀的5个新适应征个新适应征 ASCOT-LLAMIRACLPROVE IT中危中危
34、 高危高危 极高危极高危美国美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征种新适应征:n非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性脑卒中；致死性或非致死性脑卒中；n某些类型心脏手术；某些类型心脏手术；n因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）批准可用于此病的降胆固醇药物）n心绞痛心绞痛美国立普妥产品说明书2008 ACC年会：年会：ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明首次针对血脂控制发表共同声明同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：J
35、ACC和和Diabetes Care阿托伐平均24mg vs.LDL-C3ULN*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg2LDL-C:130-250 mg/dL(3.(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)Pedersen TR et al.设计 前瞻、随机、双盲、多中心研究SEARCH未能获益，且肌肉不良事件显著增加JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/
36、ADA共同指出：血脂控制力度还需加大共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度危险程度目标值目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者极高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至糖尿病，合并至少一个其它主要少一个其它主要CVD危险因素危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)无糖尿病或已知的临床无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要但至少有两个其它主要CVD危险因素；危险因素；2)糖尿病，但无其它主要糖尿病，但无其它主要CVD危险因素危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对
37、有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史2008年年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制患者应控制LDL-C在在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预动物和人体的饮食和药物干预试验显示，试验显示，LDL-C降低的幅度与动降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，特别是在已经明的观点，特
38、别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上，理论上，所有人都应该将所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平水平，以预防动脉粥样硬化，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平患者也应该控制在类似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10
39、2)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页2007年年中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南推荐：推荐：冠心病患者的降脂治疗要更积极冠心病患者的降脂治疗要更积极坚持他汀足剂量治疗，他汀获益更多坚持他汀足剂量治疗，他汀获益更多-2009年年1月月WHO更新了他汀的更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量”（DDD系统）系统）之前的之前的规定日剂量规定日剂量新
40、的新的规定日剂量规定日剂量辛伐他汀辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀洛伐他汀30mg45mg普伐他汀普伐他汀20mg30mg氟伐他汀氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg20mgn 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加n 立普妥立普妥20mg临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.降低降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0
41、.021总总死亡率死亡率冠脉冠脉死亡率死亡率非致死性非致死性心梗心梗不稳定不稳定心绞痛心绞痛PTCA/CABG充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中GREACE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件病患者死亡和各主要心血管事件50%左右左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100小结小结1：n 稳定性稳定性CHD患者包括患者包括稳定型心绞痛、有稳定型心绞痛、有MI的患者的患者及有冠脉血运重建的患者及有冠脉血运重建的患者n 稳定性稳定性CHD 临床常见，临床常见，潜在风险大潜在风险大，很多稳定性
42、，很多稳定性CHD患者会发生急性患者会发生急性MI和猝死和猝死n 稳定性稳定性CHD患者应患者应积极他汀治疗以稳定斑块，减积极他汀治疗以稳定斑块，减少事件少事件循证证据循证证据是指导临床的重要依据，临床实践是指导临床的重要依据，临床实践中，要选择循证证据最中，要选择循证证据最充分、高效、安全充分、高效、安全的的他汀！他汀！临床实践中，临床实践中，CHD患者应如何选择他汀积极治疗？患者应如何选择他汀积极治疗？CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERT
43、CARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80
44、,000名名选择循证证据最为广泛、最强的他汀选择循证证据最为广泛、最强的他汀-阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程John La Rosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)与操作无关的非致死性心梗2008 8.所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率SACKS FM,et al.1)冠心病或其等危症European Heart Journal(2006)27,13411381辛伐20-40
45、mg vs.Lancet 2002;360:722 7.阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.阿托伐他汀10mg更好稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块阿托伐他汀80mg更好选择符合指南强化降脂要求的他汀选择符合指南强化降脂要求的他汀-阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*阿托伐阿托伐31%37%43%49%55%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%#洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%氟
46、伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%1.BMJ 2003:326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA.JAMA.2004;292:1307-1316.4.SEARCH Study Collaborative Group.2008*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为，中国最大剂量为20mg2#A to Z和和SEARCH 研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg的肌肉不良事件，其使用备受争议的肌肉不良事件，其使用备受争议3,4选择安全性经得起长期考验的他汀选择安全性
47、经得起长期考验的他汀-阿托伐他汀比辛伐他汀更多降低事件，更容易耐受阿托伐他汀比辛伐他汀更多降低事件，更容易耐受回顾性观察性队列研究，回顾性观察性队列研究，219,429名无心血管病史患者，比较阿托伐他汀和辛伐名无心血管病史患者，比较阿托伐他汀和辛伐他汀对患者心血管的影响。他汀对患者心血管的影响。平均用药时间平均用药时间-阿托伐阿托伐 vs 辛伐：辛伐：241.8天天 vs 188.6天天（P0.001）平均随访时间平均随访时间-阿托伐阿托伐 vs 辛伐：辛伐：664.2天天 vs 511.4天天（P0.001）Jacobson TA,et al.Mayo Clin Proc.2008;83(1
48、2):1316-1325避免避免CV事件的比例（事件的比例（%）0.900.910.920.930.940.950.960.970.980.991.0012340165,15850,340163,59949,930162,76249,715162,56149,671年阿托伐他汀平均阿托伐他汀平均16.8mg辛伐他汀平均辛伐他汀平均29.1mgP10ULN（两组发展为横纹肌溶解病例两组发展为横纹肌溶解病例 7 vs 0）AE=不良反应;AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;ULN=正常上限稳定性CHD患者包括稳定型心绞痛、有MI的患者及有冠脉血运重建的患者阿托伐他汀10mg LDL-C降
49、至101mg/dL(2.2003;108:426-431The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.阿托伐他汀在CHD患者中积累了丰富的循证证据，更多降低CHD患者心血管事件，且具有长期应用安全性的经验，是稳定性CHD患者积极他汀治疗的理想选择常规治疗 vs 安慰剂结果显示，辛伐他汀80mg强化治疗未能显著降低心血管事件风险，而肌病发生率显著增加。所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院IDEAL：基于4S结果，评估积极他汀治
50、疗使LDL-C降得更低能否更多获益Taylor AJ,et al.Am J Cardiol 2003;92:670676.普伐40mg vs 安慰剂AE=不良反应;AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;ULN=正常上限德国慕尼黑 8月30日至9月3日JUPITER研究显示：研究显示：瑞舒伐他汀增加新发糖尿病，长期使用安全性尚未证实瑞舒伐他汀增加新发糖尿病，长期使用安全性尚未证实 考虑到瑞舒伐他汀组糖化血红蛋白显著升高，同时糖尿病的发生率也显著升考虑到瑞舒伐他汀组糖化血红蛋白显著升高，同时糖尿病的发生率也显著升高，瑞舒伐他汀的获益风险仍有待认真权衡。高，瑞舒伐他汀的获益风险仍有待认真权衡
