1、第七节糖尿病营养治疗2023-1-142优选第七节糖尿病营养优选第七节糖尿病营养治疗治疗多数国家12%,美国高达56%；全球1.4亿人,估计2025年3亿；40岁左右1015%,40岁以上糖尿病发病率增高，6070岁最高为42.70%。世界糖尿病学会报告：糖尿病在中国糖尿病在中国 2005年CDC调查，上海糖尿病患病率10.57%目前，糖尿病至少2300万，“后备军”3300万 儿童和青少年2型糖尿病患病率上升 第17个世界糖尿病日“联合国糖尿病日”严重性 三高三低胰 岛 素 分 泌 减 少肝 糖 生 成 增 加肝 脏高 血 糖 症葡 萄 糖 摄 取 减 少肌 肉胰 腺1 型 5%细胞破坏2
2、型 90%胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足特异型 23%继发性妊娠期 2%妊娠中发生分分 型型l不科学生活方式肥胖超重10%，1.5倍;20%，3.2倍;25%，8.3倍胰岛素抵抗糖尿病感染环境活动饮食肥胖妊娠525，属于正常体形。糖类55，脂肪27，蛋白质18轻型糖尿病不需服药或少服药高GI食物，进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，餐后血糖升高快、下降快。或含50全麦的面包；1950年1990年初，逐步提高糖类供能比至6065%，脂肪降至2530%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确。蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜理想体重160105
3、55kg。运动量不足运动后无汗，无发热感；糖异生，高血糖、糖尿柠檬、柑橘、苹果、菠萝、香蕉含有较多的果胶如果低密度脂蛋白(LDL)100 mg/dL(2.胰岛素缺乏的代谢紊乱糖类代谢肝、肌糖原合成，分解 糖异生，高血糖、糖尿脂肪代谢酮症酸中毒；Tch,TG蛋白质代谢AA释放，血氨与钾,肾损伤，肝昏迷临床表现典型症状:“三多一少”全身症状腰痛、四肢酸痛、手足蚁 感、麻木、视力减弱及高 脂血症重症糖尿病心、肾、神经系统及 视网膜病变、型应激状态，酮症酸中毒糖尿病急性并发症低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病乳酸酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷感染减少胆固醇的摄入每日摄入量应低于300毫克，对于已经患有高胆固
4、醇血症的病人来说，每天胆固醇的摄入量最好控制在200毫克以下。胆固醇/HDL 比值 血糖可被以下因素影响:成年糖尿病每天能量供给(kcal/kg）增加膳食纤维的摄入量每日2530克。蛋白质180018481g去甲肾上腺素糖皮质激素选择合理的烹调方法用蒸、煮、炖、拌、卤、汆等用油较少的烹调方法，而少用煎、炸等方法。轻型糖尿病不需服药或少服药低聚木糖、低聚果糖、低聚异麦芽糖微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血糖高血压血脂异常凝血功能障碍吸烟糖尿病慢性并发症诊 断1、有糖尿病症状，并且任意血糖11.1 mmol/L；空腹血糖7.0mmol/L；口服糖耐量食盐服糖后2h血
5、糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.811.1mmol/L为糖耐量降低。3、空腹血糖在6.17.0mmol/L为空腹糖耐量不良。“五驾马车”运动治疗 糖尿病教育 病情监测 饮食治疗 药物和胰岛素 1921年前,“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良。其后的80年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了三次大的变化 1.1921年1950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加；饮食疗法历史回顾饮食疗法历史回顾 2.1950年1990年初，逐步提高糖类供能
6、比至6065%，脂肪降至2530%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确。因而存在着高糖摄入诱导血浆甘油三脂增高和造成高血糖症的潜在危险。3.19942000年，美国糖尿病学会和美国国立卫生研究院提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式，摄取适宜的热量、调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。1.实现能量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者平衡，达到并维持接近正常的血糖水平2.达到并维持理想的血脂和血压3.通过调整能量及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重2007 ADA 指
7、南 糖尿病高危人群要认识到减肥和中等强度的运动的益处(150min/w)糖耐量异常者要减肥、增加运动 冠心病危险因素(吸烟、高血压、血脂异常)人群要严密监测CDC “健康一二一”日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子体育锻炼的益处 增强体质 保持和达到理想的体重 改善心肺功能 促进肢体血液循环或功能锻炼 增强主要脏器代偿功能 控制餐后高血糖或某时段高血糖 运动目标包括血糖是否下降，体重是否趋向理想范围，心肺脏器的适应能力是否改善，肢体的活动能力是否增强等等，需根据每一个患者的实际情况确定。运动安全性评价评估 运动量适宜运动后有微汗，轻松愉快；稍感乏力，休息后可消失；次日体力充沛。运动量过大运动后大
8、汗、胸闷气短；非常疲乏，休息后15分钟脉搏未恢复；次日周身乏力。运动量不足运动后无汗，无发热感；脉（心）率无变化或在休息2分钟内恢复。病情监测 血糖自我监测(空腹/餐前/餐后)血糖可被以下因素影响:饮食（内容，间隔时间）胰岛素剂和使用时间 体育锻炼 减轻体重糖尿病药物治疗 口服降糖药、各类胰岛素 药物选择 二甲双呱 磺脲类 胰岛素促分泌素 口服药睡前注射胰岛素 注射多种胰岛素控制餐后血糖重要性 2型糖尿病主要是餐后血糖的胰岛素分泌下降，从而导致餐后血糖升高 餐后血糖升高使心血管疾病及并发症发生率升高 合理饮食和必要药物有助于降低餐后高血糖的发生率病情、血糖、尿糖、劳动强度年龄、性别、身高、体重
9、劳动强度分级 轻体力劳动强度 办公室职员、教师、售货员、钟表修理工 中等体力劳动强度 学生、司机、电工、外科医生 重体力劳动强度 农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员 选复合糖类淀粉、纤维素 避免简单糖摄入葡萄糖、蔗糖 糖类数量55%65%、250350g 谷物玉米、荞麦、燕麦、红薯 可参考血糖指数选择血糖指数的定义 1981年Jenkins等提出 表示进食后碳水化物的吸收速率 血糖指数GI(Glycemic index)含50克碳水化物的该种食物餐后血糖反应曲线下增值的面积与含50克碳水化物参考食物餐后血糖反应曲线下的增值面积之比乘以100所得的值。不同的食物具有不同的血糖指数100葡萄糖
10、80-90玉米片、胡萝卜、马铃薯（泥）、麦芽糖、蜂蜜70-79粗面包、小米、大米、谷类早餐、扁豆、马铃薯、牛奶、酸奶酪60-69白面包、糙米、麦片、甜菜根、香蕉、葡萄干50-59荞麦、意大利面条、甜玉米、消化饼干、豌豆、蔗糖40-49红薯、豌豆、柑桔、橙汁30-39扁豆、利马豆、黑眼豆、苹果20-29菜豆、果糖10-19大豆、花生根据GI值可将CHO分类 低GI食物GI55 中GI食物GI 5570 高GI食物GI70 高GI食物，进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，餐后血糖升高快、下降快。低GI食物，在胃肠中消化吸收慢，葡萄糖进入血液后峰值较低，下降速度较慢，餐后血糖升高幅度小
11、，需要的胰岛素也相应较少，不会引起血糖剧烈波动，有利于血糖的控制。如何选择低GI食物？J粗加工食物 全麦制品（大麦、小麦和黑麦）；或含50全麦的面包；粗麦粉的全麦面包；荞麦、莜麦制成的面条或馒头。白面包的血糖生成指数为70,但掺入75%80%大麦粒的面包则为34,建议用粗制粉或带碎谷粒制成的面包代替精白面包。J富含膳食纤维的食物 建议每天主副食搭配一定量薯类、蔬菜。如魔芋、芹菜、竹笋、木耳、菇类等。J注意食物合理搭配 普通的小麦面条血糖生成指数为81.6,强化了蛋白质的意大利细面条为37,加鸡蛋的小麦扁面条为55。主食馒头与副食蔬菜搭配，采取混合膳食，总比单独吃馒头要低得多。J不要选易糊化的食
12、物 粘玉米、粘高梁米、糯米等糊化程度高，GI值也高。煮粥时间不宜太长，降低糊化程度。注意食物标签C膳食纤维（可溶性和不溶性的膳食纤维）C抗性淀粉C抗性麦芽糊精C低聚木糖、低聚果糖、低聚异麦芽糖C葡聚糖C果胶 降低脂肪心脑血管并发症 脂肪20%30%；0.71.0g/kg/d 脂肪质量 限制S，增加P，P/S=1.52.5 减少胆固醇，300mg/d60%70%的能量由碳水化合物和以单不饱和脂肪酸(MUFAs)为主的脂肪共同提供饱和脂肪酸提供的能量100 mg/dL(2.6 mmol/L)则7%多不饱和脂肪酸提供的能量30，属中度或以上肥胖，总能量供给在下限值基础上再减去500 kcal 糖尿病
13、食品交换法1、富含碳水化合物的谷类2、富含矿物质、维生素和食物纤维的蔬菜类3、富含矿物质、维生素和果糖的水果类4、富含蛋白质的瘦肉类5、含有蛋白质、脂肪、和碳水化合物的豆乳类 6、提供脂肪的油脂类 1个交换份90kcal 每份食物交换份任何食物所含能量相似，1个交换份同类食物中蛋白质、脂肪、糖类等营养素相似，故在规定食谱时，同类食物中各种食物可以相互交换。糖尿病饮食食物分配表总能量总能量(kcal)(kcal)总交换总交换(g)(g)谷类谷类(单位单位)粳米粳米(g)(g)蔬菜蔬菜类类(单位单位)青菜青菜(g)(g)水果水果(单位单位)瘦肉类瘦肉类(单位单位)牛肉牛肉(g)(g)豆乳类豆乳类(
14、单位单位)牛奶牛奶(g)(g)油脂类油脂类(单位单位)豆油豆油(g)(g)1000100012001200140014001600160018001800200020002200220024002400121214.514.516.516.518.518.5212123.523.525.525.528286 68 89 99 911111313151517171501502002002252252502503003003503504004004504501 11 11 11 11 11 11 11 150050050050050050050050050050050050050050050050
15、00 00 00 01 11 11 11 11 12 22 23 34 44 44.54.54.54.55 51001001001001501502002002002002252252252252502502 22 22 22 22 22 22 22 22202202202202202202202202202202202202202202202201 11.51.51.51.51.51.52 22 22 22 29 913.513.513.513.513.513.51818181818181818请计算II型糖尿病女性患者张某，身高160厘米，体重60公斤，轻体力劳动，空腹血糖7.5mmol/
16、L，餐后两小时血糖12mmol/L，血脂水平正常，拟采用单纯饮食控制。?请根据患者情况配制一天的糖尿病食谱!理想体重16010555kg。实际体重60kg!BMI=60/1.60=23.44(kg/m)18.525，属于正常体形。!能量供给量55kg3035kcal/kg=16501925kcal/d 根据病人年龄将能量供给量定为1800kcal。!计算三大营养素供给量!糖类55，脂肪27，蛋白质18!糖类1800554247.5g!脂肪180027954g!蛋白质180018481g!餐次安排按一日三餐，1/5，2/5，2/5 糖尿病食谱计算R早餐(4份):谷类2份，豆乳类2份 玉米面馒头（
17、玉米面25g），苏打饼干25g，酸奶110ml，淡炼乳60ml。R中餐(9.5份):谷类5份，瘦肉类2份，蔬菜类0.5份，水果1份，油脂类1份 二米饭(大米100g、小米25g)，韭菜炒肉丝(韭菜150g、瘦猪肉25g、都有6g、调料适量)，西红柿鸡蛋汤(西红柿100g、鸡蛋55g、豆油g、调料适量)查食物交换分表配食谱R晚餐(7.5份):谷类4份，瘦肉类2份，蔬菜类0.5份，油脂类1份 二米粥（大米25g、小米25g），包子（面粉50g、白菜25g、芹菜25g、瘦猪肉10g、豆油2g、调料适量），柿椒炒牛肉（柿椒140g、瘦牛肉30g、豆油7g、调料适量）糖尿病合并高脂血症 控制体重维持体重
18、在标准体重范围内。控制体重的方法主要有适当限制总热能的摄入，适当的体力活动。减少饮食中脂肪摄入应占总能量的1520%。限制饱和脂肪酸的摄入尽量少用或不用肥肉、牛油、羊油、猪油、奶油等动物性脂肪，适当多用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸(椰子油例外)的植物油。花生、核桃、松子仁、榛子等坚果，脂肪含量不低，应少食。减少胆固醇的摄入每日摄入量应低于300毫克，对于已经患有高胆固醇血症的病人来说，每天胆固醇的摄入量最好控制在200毫克以下。不吃动物脑、蛋黄、蟹黄、蟹膏、动物肝肾、猪肥肉、猪肚、猪大肠；多吃豆制品、香菇、瘦肉、鱼肉、禽肉。增加膳食纤维的摄入量每日2530克。选择合理的烹调方
19、法用蒸、煮、炖、拌、卤、汆等用油较少的烹调方法，而少用煎、炸等方法。蛋白尿、高血压、氮质血症、水钠潴留、尿毒症 治疗原则:蛋白质0.61.0g/kg/d限钠盐2g/d(三三)特殊情况的饮食治疗特殊情况的饮食治疗 1.糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 易发生新生儿畸形易发生新生儿畸形 妊娠期后妊娠期后5个月每天增加个月每天增加300kcal，蛋白质，蛋白质25g 肥胖者不采用低能饮食减肥肥胖者不采用低能饮食减肥 2.儿童糖尿病儿童糖尿病 用胰岛素用胰岛素 蛋白质蛋白质/脂肪脂肪/糖糖=20/30/50 3.糖尿病肾病糖尿病肾病 保证能量需要保证能量需要,蛋白质供应根据氮质血症的严重蛋白质供应根据氮质血症的严重程度程度 4.低血糖反应低血糖反应 空腹血糖空腹血糖 80mg%(4.44mmol/L)补充葡萄糖水或蔗糖水补充葡萄糖水或蔗糖水,稍重再给馒头、饼干稍重再给馒头、饼干 5.糖尿病人患急重症糖尿病人患急重症 能量供应充足能量供应充足,可用甜食可用甜食(四四)糖尿病人的肠内营养糖尿病人的肠内营养 制剂中糖含量低制剂中糖含量低,脂肪总能量为脂肪总能量为50%(多不饱多不饱和脂酸含和脂酸含 量高量高),可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维,蛋白质及其降解产物蛋白质及其降解产物Wholesome Food for Every Body！
