1、什么是动脉粥样硬化血栓形成什么是动脉粥样硬化血栓形成?Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease.动脉粥样硬化血栓形动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成激活以及血栓形成斑块破裂斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞
2、梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中和卒中和 TIA动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是是全世界的主导死因全世界的主导死因11.世界卫生报告世界卫生报告 2001.日内瓦日内瓦:WHO;2001.死亡率死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是全世界的定义是WHO成员国的各区域成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)亚临床亚临床血小板活性持续升高血小板活性持续升高多个冠脉斑块多个冠脉斑块血管炎症血管炎症急性冠脉综合征急性
3、冠脉综合征:动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角冰山一角”UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.Adapted from Bhatt DL.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑块破裂急性斑块破裂临床症状临床症状急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病进展性系统性炎症疾病 血栓形成血栓形成血小板血小板T细胞纤维蛋白薄并且已破裂的纤维帽聚集的血小板巨嗜细胞释放蛋白溶解酶产生促凝组织因子斑块破裂
4、斑块破裂内皮纤维帽胶原巨嗜细胞泡沫细胞脂质核易损斑块易损斑块VCAM-1巨嗜细胞低密度脂蛋白平滑肌细胞增生和移植血小板白细胞易损斑块易损斑块血栓形成血栓形成炎症 机制血栓栓子的形成血栓栓子的形成炎性物质血栓形成血小板活化参与了易损斑块破损的病理过程粘附聚集激活血小板块血小板血小板血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。子的主要来源。抗血小板治疗以减少抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件动脉粥样血栓形成事件抗血小板药物抗血小板药物 药物药物 作用环节作用环节 第一代第一代 阿司匹林阿司匹林
5、环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂 临床应用临床应用 波立维波立维 ADP活化抑制剂活化抑制剂 临床应用临床应用第二代第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂受体抑制剂 临床应用临床应用第三代第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂（胶原）受体抑制剂 动物实验动物实验 AjvW2,6B4 “vWF-GPIb”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验 82D6A3 “vWF-胶原胶原”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验克赛 唯一一个被ACC/AHA 指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非ST段心梗的低分子肝素“对UA/NSTEMI病人，作为抗凝剂，相对于普通肝素而言，依诺肝素应作为首选用药”（证据A）在AC
6、S患者,300 mg 氯吡格雷负荷量显著降低:STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝素）与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组：STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thrombolysis in Myocardial InfarctionA Meta-Analysis of the Randomized TrialsClin Pharmacol Ther 2003;73:232241.2005,www.持续使用双重抗
7、血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓TRAP刺激血小板后，观察到类似的作用*涵盖了至97年9月的所有临床研究（n=135,000,287项随机对照试验）支架术后抗血小板药物的疗程?J Invasive Cardiol.由此推算,在临床实际操中,如PCI术后6个月停用氯吡格雷,药物涂层支架(DES)的应用在6个月时,可以避免 5 起靶血管血运重建,但是会造成 3.欧洲心血管协会心脏介入指南尽管DMS可以降低TVR*,但停用氯吡格雷后DMS的死亡/MI增加82D6A3 “vWF-胶原”抑制剂 动物实验CURE、PCI CURE和CREDO研究（300mg负荷剂量75mg/日）均证实及早应用
8、氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率，即使是对需要进行CABG手术的患者，可能获益超过风险。无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件ADP receptors:The ATP-gated channel P2X1;Two G Protein-coupled P2Y1&P2Y12-P1X1&P2Y1 are involved in platelet shape change and weak activation.-P2Y12 is responsible for t
9、he completed aggregation and targeted by 氯氯吡格雷吡格雷n=216n=218n=227Chew DP,Bhatt DL,et al.AJC 2001.58%RRRP=0.002n=227氯吡格雷预先治疗氯吡格雷预先治疗无预治疗无预治疗Cha JK et al.J Thromb Thrombolysis 2002;14:145150.*653102mg/dl24 h*p 0.05 vs 24 hC-反应蛋白7 days124*16014010060400平均荧光素亮度24 h72 h*p 0.01 vs 24 hP-选择素7 days2080120氯吡格
10、雷+ASA*肝素+ASAXiao Z et al.Circulation 2002;106(Suppl II):Abstract 905.100806040200%p 0.016040200%p 0.0110 mM ADP10 mM ADPKlinkhardt U et al.Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241.*氯吡格雷+ASA与与单核细胞结合的血小板簇单核细胞结合的血小板簇所有比较均提示p 0.05 500平均荧光素亮度24 h4003002001000未治疗ASA单独氯吡格雷单独2 mM ADP小结小结氯吡格雷75mg：迄今为止，在超过92,000患者中
11、的获益急性心梗急性心梗非非ST段抬高段抬高ACSD/MI/CVAup to 1 yrD/MI/CVAup to 1 yrCREDOPCIMI后后20%27%9%D/MI/CVAup to 3 yrsBlocked artery 36%CVD/MI/UR:20%事件的高事件的高危因素危因素Mortality“Claim”波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.Antman et al.2
12、004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-.The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-Based Guidelines.CHEST 2004;40(3):suppl.指南指南人群特征人群特征方法方法疗程疗程2002 ACC/AHA非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维+阿司匹林阿司匹林1-91-9个月个月2002 ESC非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林9-129-12个月个月20
13、04 ACC/AHASTST段抬高心梗段抬高心梗波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架支架类型支架类型 2004 ACCPPCIPCI波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架波立维循证医学证据有力推进指南的发展未行PCI的急性冠脉综合征指南指南发表时间发表时间适应人群适应人群推荐内容推荐内容ACC/AHA2002年3月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到9个月 ESC2002年11月NSTEACS无论是否行PCI，都
14、应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9-12个月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防 ACCP7 2004年9月 ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，无限期服用 ST段抬高心梗施行溶栓术 对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，作为阿司匹林替代治疗 NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2
15、.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3.Antman et al.2004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-4.Antman et al.JACC Vol.44,No.3,2004.Management of Patients With STEMI:Executive Summary August 4,2004:671719Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombol
16、ysis in Myocardial Infarction Study 25氯吡格雷75mg：迄今为止，在超过92,000患者中的获益Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241.克赛 唯一一个被ACC/AHA 指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非ST段心梗的低分子肝素“对UA/NSTEMI病人，作为抗凝剂，相对于普通肝素而言，依诺肝素应作为首选用药”（证据A）Antman et al.ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗CVD/MI/UR:20%无论是否行支架植入术，2.在择期PCI治疗的病人中，依诺肝素的抗凝效果至少和普通肝素相似无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林
17、的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月阿司匹林:如果阿司匹林禁忌，氯吡格雷常规早期介入策略或保守策略随后进行急诊PCI结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。一项随机试验的荟萃分析Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件Mortality“Claim”普通肝素 60 U/kg，旨在将 ACT 控制在250-300 s是否使用 正确使用Sabatine et al.ARMYDA-2 研究研究：高剂量负荷量能减少事件的发生吗?拟行PCI患者*n=329R600mg氯
18、吡格氯吡格雷雷300mg氯吡格氯吡格雷雷4-8小时小时30 天天PCI氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106*:包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者，最后共有255例行PCI造影造影n=126n=129ARMYDA-2 研究显示研究显示:高负荷剂量氯吡格雷明显降低主要终点事件率p=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建%Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106P 0
19、.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98对于对于600mg600mg氯吡格雷预治疗后施行氯吡格雷预治疗后施行PCIPCI术的非术的非STST段抬高的段抬高的ACSACS患者，阿昔单患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中钙蛋白水平升高的患者中多项研究结果显示：多项研究结果显示：过早停用氯吡格雷是发生迟发性支架内血栓独立的主要危险因素过早停用氯吡格雷是发生迟发性支架内血栓独立的主要危险因素Jeremias et al,
20、Circulation,2004,109(16),1930-1932 30天时支架血栓天时支架血栓=1.1%过早停用氯吡格雷过早停用氯吡格雷 导致导致ST段抬高心梗的发生率增加段抬高心梗的发生率增加30倍倍Ong et al.JACC 2005;45:2088-2092:1108-138个患者中有个患者中有5个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用氯吡格雷个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用氯吡格雷 持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓Kuchulakanti et al.Circulation 2
21、006;113:1108-132974 名患者采用名患者采用DES支架血栓的发生率支架血栓的发生率=13%发生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率显著高于没有停药氯吡格雷组的患者（发生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率显著高于没有停药氯吡格雷组的患者（36.8%vs.10.1%;p0.01)PREMIER登记研究：登记研究：DES后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、预测因子和结局预测因子和结局2498 心梗患者心梗患者500 药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得随访一年随访一年 Spe
22、rtus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 30天内停用天内停用氯吡格雷或抵克立得氯吡格雷或抵克立得的事件发生率的事件发生率结局结局停用氯吡格雷停用氯吡格雷或抵克立得或抵克立得持续使用氯吡格雷或抵持续使用氯吡格雷或抵克立得克立得校正后的危险比校正后的危险比(95%CI)p死亡死亡(%)7.50.79.0(1.3-60.6)0.0001再入院再入院(%)23141.5(0.78-3.0)0.08早期停用氯吡格雷，患者死亡率增早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加加停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.01死亡率死亡率月月PREMIE
23、RPREMIER登记研究显示：登记研究显示：Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 n=502*氯吡格雷氯吡格雷ASABASKET与与BASKET-LATE研究研究*:药物支架包括药物支架包括Cypher和和Taxus支架两组支架两组PCI 术后术后6个月个月 无无 事件者事件者 n=746使用使用DES者者 使用使用BMS者者6个月个月 12个月个月 停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI BASKETBASKET-LATEChristoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129J.A
24、m.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8 BASKET:BASKET:比较比较BMSBMS与与DES 6DES 6个月内的临床效果个月内的临床效果 BASKET-LATE:BASKET-LATE:对对6 6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访1212个月个月BASKET研究结果研究结果术后术后6个月内：个月内：DES 组的主要终点事件组的主要终点事件(心血管死亡心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于的发生率明显低于BMS组组DES 7.2 vs.BMS 12.1，p=0.02J.Am.Coll.Car
25、diol.,2006,48(1),CS7-CS8,2006,48(1),CS7-CS8*ACC/AHA Practice Guideline 2002,STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thrombolysis in Myocardial InfarctionPCI辅助抗栓治疗的中国专家共识在临床上，依诺肝素比普通肝素使用更方便JACC 2006;47:2130-9第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用Spertus JA
26、et al.结果依诺肝素组严重出血减少57。April 5，2006;1531-1538血管炎症并形成脂质核心The CURE Trial Investigators.Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241.Braunwald E et al.,2006,48(1),CS7-CS8最大血小板抑制(5 M ADP)Circulation 1995;92:65771.OASIS 5：发表在NEJM上全世界的定义是WHO成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)停用氯吡格雷后停用氯吡格雷后1年内（术后年内（术后7-18个月）个月）DES组主要心血管事件发
27、生率是组主要心血管事件发生率是BMS组的组的 2-3倍倍J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8尽管尽管DMSDMS可以降低可以降低TVRTVR*,但停用氯吡格雷后但停用氯吡格雷后DMSDMS的死亡的死亡/MI/MI增加增加*TVRTVR因再狭窄的靶血管血运重建因再狭窄的靶血管血运重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8BASKET-LATE 结论结论1.停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后,迟发的支架内血栓相关事件迟发的支架内血栓相关事件:在接受药物涂层支架在接受药物涂层支架(DES)患者中的发生率是使用裸金属支架患者的患者
28、中的发生率是使用裸金属支架患者的 2-3倍倍.相对于非血栓相关性事件相对于非血栓相关性事件,发生心源性死亡发生心源性死亡/心梗的风险是心梗的风险是4 倍倍.停用氯吡格雷后一年停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生仍有事件发生;并且在以往有过并且在以往有过MI,需要需要GPI治疗治疗或是以前有过或是以前有过DES植入的患者中发生的频率更高植入的患者中发生的频率更高.2.由此推算由此推算,在临床实际操中在临床实际操中,如如PCI术后术后6个月停用氯吡格雷个月停用氯吡格雷,药物涂层支架药物涂层支架(DES)的应用在的应用在6个月时个月时,可以避免可以避免 5 起靶血管起靶血管血运重建血运重建,但是会造成但
29、是会造成 3.3 起迟发的死亡或起迟发的死亡或MI对植入药物支架的患者，仅使用对植入药物支架的患者，仅使用6 6个月的氯吡格雷是不够的个月的氯吡格雷是不够的ACS抗凝治疗：过去和现在抗凝治疗：过去和现在 NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗非介入治疗 ACS PCI 治疗ACS抗凝治疗抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗非介入性治疗现有的认识现有的认识 指南推荐指南推荐(AHA/ACC 2002)*应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A)对于UA/NSTEMI患者,作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(
30、除非24小时之内准备进行CABG)(IIa,A)*ACC/AHA Practice Guideline 2002,OASIS 5:20,078名患者名患者,ACS 24小时之内小时之内,在基础治疗上在基础治疗上1)戊聚糖钠戊聚糖钠2.5mg,sc.o.d.2)依诺肝素依诺肝素1mg/kg sc.bid.在在9天时天时:戊聚糖钠组死亡/MI/再介入发生率与依诺肝素组相似但严重出血减少.1个月和个月和6个月随访个月随访:戊聚糖钠组的死亡率下降.对NSTE-ACS，PCI患者的获益和导管內血栓形成问题值得注意.ACS抗凝治疗抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗非介入性治疗新的证据新的证据 OASI
31、S 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率率 还存在的问题：出血定义、给药、以及在还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中中与与PCI相关的问题相关的问题 Fondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望概念总的看上去不错，看上去有希望OASIS 5：发表在NEJM上ACS抗凝治疗：过去和现在抗凝治疗：过去和现在 NSTE-ACS 非介入治疗 STE-ACS非介入治疗非介入治疗 ACS PCI 治疗Clopidogrel显著降低P-选择素表达STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝素）与UFH比较的大规模临床试验，入
32、选了3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组：危的ACS患者中,依诺肝素与普通肝素的比较研究益处伴临床改善(NIH 中风评分)“ARMYDA-2 研究结果支持在计划行PCI术前常规使用600mg负荷剂量氯吡格雷，它会影响到冠脉介入的临床治疗模式*up to 3 yrs0100200300主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件是否使用 正确使用2002 ACC/AHA单核细胞参与，引发炎症确诊不稳定性心绞痛/非ST段抬高心梗，开始 LMWH*治疗安慰剂63035158604859935965595453904639392931592388在择期PCI治疗的病人
33、中，依诺肝素的抗凝效果至少和普通肝素相似0 mg/kg q24 h停用氯吡格雷后1年内（术后7-18个月）Antman et al.Arbustini E et al.300 mg LD动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成3mg/kg,也可以补充普通肝素。ACS抗凝治疗抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗非介入治疗现有的认识现有的认识在在STEMI治疗中治疗中,低分子肝素低分子肝素LMWH 如不与溶栓药物合用如不与溶栓药物合用,未显示出临床益未显示出临床益处处.与非特异性溶栓药物联用与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及就再灌
34、注指标及30天临床结果天临床结果,依诺肝素与依诺肝素与UFH作用相当作用相当.同纤维蛋白特异性溶栓药物联用同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与与UFH相比相比,依诺肝素减少联合终点事件依诺肝素减少联合终点事件 的发生的发生,这主要是由于依诺肝素降低了这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生天时再梗死的发生.联合应用联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面与溶栓药物在出血不良反应方面,与与UFH 相当相当.Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction8 Feb.2005,www.the annuals.Com,DO
35、I 10.1345/aph.1E177普通肝素和普通肝素和LMWH作为作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析一项随机试验的荟萃分析Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction A Meta-Analysis of the Randomized Trials结
36、论：结论：阿司匹林治疗的阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，与安慰剂相比，LMWH治疗治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种。这些数据表明在这种情况下情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。应作为首选抗凝治疗。Circulation.2005;112:3855-3867 ACS抗凝治疗抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗非介
37、入性治疗新的证据新的证据ACS抗凝治疗抗凝治疗：ExTRACT TIMI 25 结论结论:依诺肝素与依诺肝素与UFH相比相比,对对STEMI行溶栓治疗患者行溶栓治疗患者,无论无论PCI与否与否,均可均可 显著获益显著获益(降低降低30天时的死亡或心梗复发天时的死亡或心梗复发 17%)综合有效性综合有效性-安全性安全性:依诺肝素治疗优于依诺肝素治疗优于UFH策略策略.OASIS 6结论结论:应用戊聚糖钠相对与安慰剂应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH,30天时的死亡天时的死亡/非致死性非致死性MI的相对危险度降低的相对危险度降低14%.此相对危险度降低的利益直到此相对危险度降低的利益直到3-6个月仍
38、然存在个月仍然存在.在第在第9天时天时,严重出血较安慰剂有减少趋势严重出血较安慰剂有减少趋势.严重出血的各项组成在两组间没有显著区别严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血尤其是颅内出血,两组无区别两组无区别,但是戊聚但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据ExTRACT-TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocard
39、ial Infarction Study 25依诺肝素联合溶栓药再灌注治疗急性冠脉综合征依诺肝素联合溶栓药再灌注治疗急性冠脉综合征N Engl J Med.2006 Apr 6;354(14):1477-88ACS抗凝治疗抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据ACS抗凝治疗抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。S
40、YNERGY研究和A-Z研究提示，交替应用UFH和LMWH可能导致出血危险增加，应该尽量避免。PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识辅助抗栓治疗的中国专家共识STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝素）与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组：依诺肝素（0.5mg/kg）组、依诺肝素（0.75mg/kg）组和 UFH组，结果依诺肝素组严重出血减少57。如手术操作简单静脉0.5 mg/kg 依诺肝素可使患者在术后马上拔鞘；如果手术时间长可选择0.75 mg/kg。STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程。ACS临床治疗实践与指南
41、临床治疗实践与指南急性冠脉综合征的抗血小板治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗ACS患者患者6个月死亡率个月死亡率 ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗患者需要更强化的院内和出院后治疗8.9%8.9%6.8%6.8%3.4%3.4%GUSTO-IIb研究结果研究结果*抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502
42、.502.在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低Fox et al.Circulation 2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)药物治疗患者药物治疗患者随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血运重建血运重建 0.200.150.100.050.00100200300Place
43、boClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)*主要终点事件主要终点事件:死亡死亡/MI/MI/卒中卒中 CLARITY研究结果在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上氯吡格雷可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低20%*心血管事件心血管事件/MIMI/再发缺血性事件导致紧急血运重建再发缺血性事件导致紧急血运重建入组时间入组时间(天天)终点事件发生率终点事件发生率(%)05101505
44、1015202530标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗+氯吡格雷氯吡格雷20%*p=0.031.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352(available atSabatine et al.N Engl J Med 2005;352:1179-1189 Braunwald E.ACC/AHA Guidleine update for the management of patients with unstable angina and Non-ST-segment elevation myocardial infarction.Circulation,
45、2002;106:1893Smith SC.AHA/ACC Guildeline for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular diasease:2006 Update.JACC 2006;47:2130-9A AA AB BA AA AACS患者急性期药物使用情况 在最初的24小时内，无禁忌症的患者中的比例 CRUSADE DATA:January 1,2005 December 31,2005(n=34,408)CRUSADE DATA:Quarter 4,200
46、4-Quarter 3,2005(n=35,897)Arch Intern Med 2006;166:806-811心脑血管患者院外治疗的差距心脑血管患者院外治疗的差距NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.18Provider awareness does not equal successful implementation95医生对指南医生对指南(NCEP)的了解率的了解率病人治疗的达标率病人治疗的达标率百分比百分比(%)0204060801
47、00入院时或住院期间入院时或住院期间 出院时出院时出院后出院后6 6个月随访时个月随访时3级医院级医院 2级医院级医院 我国我国ACS患者抗血小板和调脂药治疗情况患者抗血小板和调脂药治疗情况患者出院后治疗率下降患者出院后治疗率下降,二级医院治疗率较三级医院低二级医院治疗率较三级医院低高润霖等高润霖等.中国中国ACS登记研究登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷氯吡格雷他汀类他汀类93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%治疗指南的遵循的程度与临床结果直接相关Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920C
48、RUSADE研究结果研究结果 院内死亡率院内死亡率(%)(%)Every 10%in guidelines adherence 11%in mortalityl实际的危险度比临床试验中观察到的更高实际的危险度比临床试验中观察到的更高l是否知晓是否知晓 是否遵循是否遵循l是否使用是否使用 正确使用正确使用l患者对医嘱的遵循患者对医嘱的遵循什么是动脉粥样硬化血栓形成什么是动脉粥样硬化血栓形成?Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease.动脉粥样硬化血栓形动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可硬化斑块突然（不可预
49、知）破裂（破裂或预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成激活以及血栓形成斑块破裂斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中和卒中和 TIAXiao Z et al.Circulation 2002;106(Suppl II):Abstract 905.100806040200%p 0.01604
50、0200%p 0.0110 mM ADP10 mM ADP波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.Antman et al.2004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-.The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-Based Guidelines.C
