1、急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗YU HON HO急性胰腺炎急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。概述胰腺的解剖及功能胰岛胰管腺细胞病因及发病机制病因及发病机制一、胆胰管阻塞一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫）胆胰管的解剖示意图二、酗酒和暴饮暴食二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳头水肿 胰管蛋白栓形成三、其它因素三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症 三、其它因素三、其它因素 感染病毒、细菌 药
2、物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等 遗传因素 原因不明急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶病理病理一、水肿型（间质型）二、出血坏死型胰腺间质水肿胰腺出血坏死胰腺出血坏死急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 临床症状与体征临床症状与体征 淀粉酶测定淀粉酶测定急性胰腺炎急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死非感染性坏死感染性坏死感染性坏死胰周积液胰周积液非感染性非感染性感染性感染性胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿非感染性非感染性胰腺脓肿胰腺脓肿急性胰腺炎病死率急性
3、胰腺炎病死率间质型间质型0%坏死型坏死型-无合并感染无合并感染10%-合并感染合并感染30%Uomo G.Pacreas 1996急性重型胰腺炎定义急性重型胰腺炎定义19921992年亚特兰大国际胰腺病会议年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局或局部并发症。部并发症。Bradly EL.Arch Sung 1993器官功能衰竭器官功能衰竭休克：休克：收缩压收缩压2mg/dL胃肠道出血：胃肠道出血：500ml/24h其他：其他：DIC，胰性脑病等，胰性脑病等局部并发症局部并发症坏死坏死胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿如何早期判断重型如何早期
4、判断重型APAP 临床经验临床经验 APACHE II APACHE II 评分系统评分系统 其它评分系统（其它评分系统（Ranson,Glasgow,Ranson,Glasgow,我我国的标准国的标准)血清标志物血清标志物 腹腔穿刺液腹腔穿刺液 CTCT扫描扫描APACHE II 评分系统（acute physiology and chronic healthevaluation)APS pointsAge pointsChronic health evaluation points 8 分有重症可能Diagnosis of PancreatitisClinical DiagnosisqLa
5、b studies;Serum amylase;Levels Rise within 2-12hrs,o 3x times normal is cut off .(n35-118 IU/liter o levels normal in 2-3days.o Persistence of levels 10days denote complication like cyst,abscess.o 5%cases no increase valueDiagnosis of pancreatitis(contd)Serum lipase 2x times the normal(2.3-20.0 IU/L
6、)n=3-5daysCR protein,LDH,Serum Neutrophil elastase,IL-6,and alpha macroglobulinTrypsin like Immunoreactivity 入院时入院时年龄年龄55岁岁WBC16000/mm3血糖血糖200 mg/dLLDH350 IU/LAST250 IU/L 48小时内小时内Hct下降下降10%BUN升高升高5mg/dL血血Ca8mg/dLPaO24mEq/L液体缺失液体缺失6L重症胰腺炎的早期诊断重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准标准 3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高
7、Mortality prediction(as per Ranson criteria)A.Six signs=100%GLASGOW CRITERIA Any time during First 48hrs after admission1.WBC 15000 Cu/mm2.Blood glucose10mmol/l3.BUN 16mmol/L4.Art po2,60mmHg5.Ser ca.2.0 ml/l6.Ser Albumin600u/L(n=250)8.AST Or ALT 200u/l重型胰腺炎的早期判断重型胰腺炎的早期判断 腹腔穿刺液腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量咖啡样腹水或抽出
8、量20ml有诊断价值有诊断价值（腹水淀粉酶（腹水淀粉酶血清淀粉酶）血清淀粉酶）血清标志物血清标志物C反应蛋白反应蛋白正铁血白蛋白，正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Ranson系统系统A级级胰腺形态正常胰腺形态正常B级级胰腺局部或弥漫性肿大胰腺局部或弥漫性肿大C级级胰腺异常及轻度胰周炎症改变胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级级单侧胰周积液（通常在前方）单侧胰周积液（通常在前方）E级级两处或两处以上胰周积液或胰内两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气或胰周炎症
9、处积气急性胰腺炎急性胰腺炎CT指数指数CT分级分级 分值分值坏死坏死分值分值 A 0 无无 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 1/2 6E 4总分总分=CT分级（分级（04）+坏死（坏死（06）mortality CTSI 0-3 3%CTSI 4-6 6%CTSI 7-10 17%最好72小時行CT增强扫描一般扫描坏死性胰腺炎合并感染的诊断坏死性胰腺炎合并感染的诊断怀疑感染怀疑感染 感染中毒症状：高热感染中毒症状：高热 器官功能衰竭难以纠正器官功能衰竭难以纠正 WBC 20 000个个/mm3确诊感染确诊感染 CT引导下胰腺穿刺抽吸引导下胰腺穿刺抽吸 涂片革兰氏染色涂片革兰氏染色
10、 需氧菌、厌氧菌、真菌培养需氧菌、厌氧菌、真菌培养胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆道疾病史：胆石症、胆绞痛胆道疾病史：胆石症、胆绞痛 CT或或B超阳性发现超阳性发现 发病的症状与体征发病的症状与体征 预测指标：预测指标：ALP300u/LALT100u/LTBIL40umol/LAMS400u/L女性、年龄女性、年龄50ys急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的治疗急性轻型胰腺炎的治疗 禁食 支持疗法 止痛 抗生素？急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏一、现代化监护与复苏1、生命体征监护、生命体征监护呼吸监护：呼吸监护：PO2 SaO2心血管监护心血管监护2、补充血容量、补充
11、血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在胶体液，维持血球压积在30%3、镇痛、镇痛预防感染预防感染 约约30%的坏死型胰腺炎合并感染的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：一周内延迟感染：一周内24%，第三周，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆杆菌、肠球菌菌、肠球菌二重感染：真菌、二重感染：真菌、G+菌菌Risk of bacterial infection on necrotic tissue60%in proven cases of NPRisk in ist week =25%Ris
12、k in 2nd week =35-40%Risk in 3rd week =60%Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci预防感染的措施预防感染的措施 肠内营养肠内营养 肠道去污染：口服不吸收抗生素肠道去污染：口服不吸收抗生素 全身预防用药：全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪哌嗪PG、甲硝唑、甲硝唑营养支持营养支持 足够的热量足够的热量 非蛋白质热卡非蛋白质热卡/蛋白热卡蛋白热卡比例合适比例合适 脂肪的补充：高
13、脂血症为禁忌症脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补充：血浆与白蛋白胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补充：水溶性与脂溶性维生素的补充：水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+营养支持的途径营养支持的途径 肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方 静脉内营养LEXIPAFANT-PAF antagonist Cause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of
14、 cytokines and mediators.Role of PAF platelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRS LAXIPAFANT is PAF antagonist;Results are encouraging;They reduce severity of organ failure.If given within 72 hrs胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎ERCP取石指征取石指征有明显阻塞性黄疸（有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%)进行性黄疸进行性黄疸 外科手术指征外科手术指征 ERCP取石失
15、败者取石失败者ERCP(1)檢查有無膽道梗阻,乳頭部病變,合併膽管炎(2)EST術,解除梗阻(3)膽道洁淨,防止繼續結石排出(4)部份替代膽囊切除術(5)重症手術前,協助了解探查膽道 endoscopically(ERCP)14%pts of AP have coexisting cholangitis胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？什么时候切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月外科手术外科手术 坏死合并感染：坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰内脓
16、肿、假性囊肿感染、胰周脓肿胰周脓肿 发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔 胆结石内镜治疗失败胆结石内镜治疗失败Indications of Operation IN NPClinical criteriaSurgical acute abdomenSepsis syndromeShock syndromeNon response to ICU Morphologic+Bacteriologic Infected necroses Extended pancreatic necrosis50%Extnd.intrapancreatic+retroperit
17、oneal necroses Stenosis of CBD,Duodenum,large bowel 减少胰腺分泌减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂受体阻滞剂阿托品阿托品胰高糖素胰高糖素降钙素降钙素5-FU生长抑素生长抑素有争议的疗法有争议的疗法Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果治疗急性胰腺炎临床效果(%)Somatostatin组组对照组对照组病例数病例数 40 40死亡率死亡率 8（20）16（40）并发症数并发症数13（32.5）23（58.5）Mitrovic M,et al.Proc Gastro Surgical Club 1993;1
18、445Somatostatin 对照对照病例数病例数69 30死亡率死亡率 13（19）7（23）休克休克 27（39）12（40）呼吸功能不全呼吸功能不全 4（6）4（13）肾功能不全肾功能不全 3（4）4（13）败血症败血症 1（1.5）2（6.7）出血出血 1（1.5）1（3.3）Jost Jo.Chir Prax 1985;35:633Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果治疗急性胰腺炎临床效果(%)Somatostatin治疗急性胰腺炎集萃分析治疗急性胰腺炎集萃分析作者作者对照组对照组治疗组治疗组死亡率死亡率死亡率死亡率Usadel 7/41 4/36NSSchondube 8/23 3/20NSZuniga 1/5 2/7NSSanchez 4/20 1/27NSChoi 2/36 1/35NSDAmico 7/82 2/82NS共共29/20713/207 P0.01Somatostatin的可能作用机制的可能作用机制 减少胰液分泌减少胰液分泌 减少胰酶分泌减少胰酶分泌 松驰松驰Oddi括约肌括约肌 抑制血循环中的胰酶活性抑制血循环中的胰酶活性Trasylol、gabexate mesilate 抑制白细胞及血小板释放的炎性介质抑制白细胞及血小板释放的炎性介质 腹腔灌注腹腔灌注 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐有争议的疗法有争议的疗法
