1、糖尿病肾病的规范化治疗糖尿病肾病的规范化治疗（优选）糖尿病肾病的规范化治疗（优选）糖尿病肾病的规范化治疗一一.糖尿病肾病概述糖尿病肾病概述伴随着人类文明的进步，生活方式及饮伴随着人类文明的进步，生活方式及饮食结构的改变食结构的改变 ，糖尿病的发病率在不断，糖尿病的发病率在不断的上升。的上升。20132013国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟IDFIDF发布全球发布全球“糖尿病地图糖尿病地图”IDF公布的公布的2013年全球糖尿病患者（年全球糖尿病患者（2079岁）最多的岁）最多的10个国家，个国家，中国高居榜首（单位：百万）中国高居榜首（单位：百万）国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟IDFIDF发布全球发
2、布全球“糖尿病地图糖尿病地图”糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DNDiabetic nephropathy,DN）是指）是指糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。肾小球毛细血管基底膜增厚。糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者
3、常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。据统计资料表明，DNDN已跃升为终末期肾功能衰竭已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)(ESRF)首首位病因，位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。Kawazu et al.
4、其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。中国高居榜首（单位：百万）在2型糖尿病中微量白蛋白尿Baseline Albuminuria(g/d)还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。对重点人群进行糖尿病筛查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。(Scr,升高 GFR降低)Am J Kid Dis 1992;20(6):535.(4)贫血出现较早；糖尿病肾病的规范化治疗GBM增厚，系膜基质增加（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。中华医学会糖尿病学
5、分会微血管并发症学组.（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。该类药物口服后被胃肠道吸收不到 1%，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因在我国也呈快速上升趋势在我国也呈快速上升趋势 DN DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。激、炎症以及足细胞损伤等因素
6、有关。长期高血糖是长期高血糖是DN DN 发生发展的关键原因发生发展的关键原因,高血糖所致高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。制。肾脏血流动力学异常是肾脏血流动力学异常是DN DN 早期的重要特点早期的重要特点,表现为高灌注、表现为高灌注、高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（RASRAS）活化、
7、白蛋白尿及蛋白激酶活化、白蛋白尿及蛋白激酶C C、血管内皮生长因子等物质进一、血管内皮生长因子等物质进一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。与与DN DN 发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复杂的调控网络参与杂的调控网络参与DN DN 的发生和发展。的发生和发展。尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标
8、为 130/80mmHg。Masson染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾病（左边）肾小球的对比微量白蛋白尿(早期DN)（早期的临床表现，也是主要依据）血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。%with CV endpoint中国高居榜首（单位：百万）UAE(ug/min)据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。1蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。肾小球肥大，GBM和系膜正常糖尿
9、病肾病已经成为终末期肾病的主要原因三三.糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现1 1蛋白尿蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。临床DN，是指尿白蛋白/肌酐比值持续300g/mg，或尿白蛋白排泄率200g/min，或尿白蛋白定量 300mg/d，或者是常规尿蛋白定量0.5g/d。2 2高血压高血压 DN 中高血压的发生率很高，晚期DN 患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。3 3水肿水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿。4 4肾病综合征肾病综合征 部分病人可发展
10、为肾病综合征,合并肾病综合症的患者常在短期内发生肾功能不全。糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现5.5.肾功能异常肾功能异常 DN DN 的肾功能不全与非的肾功能不全与非DN DN 肾功能不全比较，具有以下特点肾功能不全比较，具有以下特点:(1)(1)蛋白尿相对较多；蛋白尿相对较多；(2)(2)肾小球滤过率相对不很低；肾小球滤过率相对不很低；(3)(3)肾体积缩小不明显；肾体积缩小不明显；(4)(4)贫血出现较早；贫血出现较早；(5)(5)心血管并发症较多、较重；心血管并发症较多、较重；(6)(6)血压控制较难。血压控制较难。四四.糖尿病肾病的糖尿病肾病的诊断诊断典型病例诊断依据如下，可疑
11、病人需肾活检确诊（金标准）。（1）确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（常早于糖尿病肾病发生）。（2）持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值300g/mg 或尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白定量 300mg/d 或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是主要依据）（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册M北京：人民卫生出版社，2011.6:110.肾脏病理改变肾脏病理改变 DN DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、基底膜增厚
12、和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球体积增大。典型患者可见体积增大。典型患者可见KWKW结节。结节。MassonMasson染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾病（左边）肾小球的对比病（左边）肾小球的对比 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。中国高居榜首（单位：百万）蛋白质 蛋白质每日摄入量不超过总热量的15%（高蛋白摄入加重肾小球内三高、与轻度肾损伤糖尿病患者肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。中国高居榜首（单位：百万）Yajima et al
13、.GBM增厚，系膜基质增加Hazard ratio临床诊疗指南肾脏病学分册M北京：人民卫生出版社，2011.糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。糖尿病肾病的规范化治疗典型患者可见KW结节。还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。（4）糖苷酶抑制剂 糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将 HbA1c 降低 0.长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。（1
14、）磺脲类 第一代产品因药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于 CKD 患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。微量白蛋白尿(早期DN)尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。三三.糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期（Mogensen）分期主要特征GFR(ml/min)UAE(ug/min)血压主要病理改变肾小球高滤过期高滤过、肾体积增大增高(约150)正常正常肾小球肥大，GBM和系膜正常正常白蛋白尿期正
15、常白蛋白尿期增高或正常(150130)200明显升高GBM进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废肾衰竭期终末期肾衰，尿毒症严重下降(10)尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少严重高血压肾小球广泛硬化、荒废Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增厚系膜扩展肾小球基底膜增厚系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高升高 GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤
16、过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病GFR与蛋白尿在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性预示了肾脏病变的危险性病人组和研究病人组和研究观察时间观察时间(年年)蛋白尿的累积发生率蛋白尿的累积发生率（%）常规定义的常规定义的MATanaka et al.,1998Ravid et al.,1993Ahmad et al.,1997 单次尿标本单次尿标本Gall and Parving(personal comm.)其他其他MAMA定义定义Mogensen,1984Yajima et al.,1988Kawazu et al.,
17、1994Haneda et al.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al.,Diabetes,2000De Zeeuw et al;Kidney Int,2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060%with heart failure 3 g/d1.5
18、g/d2型糖尿病型糖尿病蛋白尿的基线水平蛋白尿的基线水平和心血管事件相关和心血管事件相关蛋白尿蛋白尿2 2型糖尿病中引起死亡率的危险因素型糖尿病中引起死亡率的危险因素1.00.90.80.70.60.50123456年年生存率生存率（所有原因所致的死亡率）（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al.,Diabetes,1995p0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿正常相对于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相对于大量白蛋白尿微量相对于大量白蛋白尿四四.糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖
19、尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方式，治疗目标治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展防其发生、延缓其进展。糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治疗方式为综合治疗综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的调控、肾功能的保护。在我国也呈快速上升趋势格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。预示了肾脏病变的危险性微量白蛋白尿(早期DN)钠盐 每日摄入量控制在20002400mg（低钠饮食配合ACEI/ARB类药物对糖尿病肾病及心血管疾病的改善方面有协同作用，可以加强疗效）Heart Failure中国高居榜首（单位：百万）在2型糖尿病中微量白蛋白尿糖尿
20、病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。2015ADA指南不建议将蛋白质摄入量减少至0.GBM增厚，系膜基质明显增加GFR(ml/min)吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因瑞格列奈应用于 CKD 3、4 期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮
21、功能，控制血糖血压，减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。UAE(ug/min)(3)肾体积缩小不明显；四四.糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治第一阶段糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛查，第一阶段糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。病的发生。第二阶段糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖第二阶段糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。尿的发生。第三阶段预防或延缓肾功能不全
22、的发生或进展，治疗并发第三阶段预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。四四.糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗1.1.改变生活方式改变生活方式2.2.控制血糖控制血糖3.3.控制血压控制血压(降尿蛋白降尿蛋白)4.4.控制血脂控制血脂5.5.肾脏替代治疗肾脏替代治疗6.6.其他其他中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识糖尿病肾病防治专家共识20142014版版JJ中华糖尿病杂志。中华糖尿病杂志。2014,62014,6（1111）:792793:792793
23、 改变生活方式改变生活方式1.1.（低盐）优质低蛋白饮食。（低盐）优质低蛋白饮食。钠盐钠盐 每日摄入量控制在每日摄入量控制在20002400mg 20002400mg（低钠饮食配（低钠饮食配合合ACEI/ARBACEI/ARB类药物对糖尿病肾病及心血管疾病的改类药物对糖尿病肾病及心血管疾病的改善方面有协同作用，可以加强疗效）善方面有协同作用，可以加强疗效）蛋白质蛋白质 蛋白质每日摄入量不超过总热量的蛋白质每日摄入量不超过总热量的15%15%（高蛋（高蛋白摄入加重肾小球内三高、与轻度肾损伤糖尿病患者白摄入加重肾小球内三高、与轻度肾损伤糖尿病患者肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白肾功能
24、的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。）尿的发展相关联。）微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者0.81g/Kg.d0.81g/Kg.d 2015ADA 2015ADA指南不建议将蛋白质摄入量减少至指南不建议将蛋白质摄入量减少至0.8g/Kg.d0.8g/Kg.d以下。以下。改变生活方式改变生活方式2.2.戒烟限酒。戒烟限酒。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素。的危险因素。3.3.长期规律运动长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压，轻体重，
25、改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压，减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。患者每周至少进行患者每周至少进行150min150min以上中等强度的有氧运动（运动以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值（时心率达到最高值（220220年龄）的年龄）的5070%5070%），每周至少运动），每周至少运动3 3天，每周至少安排天，每周至少安排2 2次对抗性训练。（建议在专业人士的次对抗性训练。（建议在专业人士的指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果）指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果）控制血糖控制血糖目标糖化血红蛋白不超过目标糖化血红蛋白不超过7%7%。
26、中老年患者适当放宽不超过中老年患者适当放宽不超过7%9%7%9%。药物药物 包括药物治疗和胰岛素治疗两大类。包括药物治疗和胰岛素治疗两大类。控制血糖控制血糖降糖药物降糖药物（1 1）磺脲类）磺脲类 第一代产品因药物原型及其活性代第一代产品因药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于 CKD CKD 患者时患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。常用的为第二代如格列美脲、格列苯脲、格列吡常用的为第二代如格列美脲、格列苯脲、格
27、列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。主要作用为刺激胰嗪、格列齐特、格列喹酮等。主要作用为刺激胰岛素分泌而产生降糖作用。岛素分泌而产生降糖作用。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，可能引起严重的尤其是格列本脲的半衰期较长，可能引起严重的低血糖反应，需从小剂量开始。低血糖反应，需从小剂量开始。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪格列喹酮的代谢产物无降糖作用
28、且大部分从粪便排泄，仅便排泄，仅 5%5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小。由肾脏排泄，受肾功能影响较小。格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮可适用于格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮可适用于CKD13CKD13期患者而无需调整剂量。期患者而无需调整剂量。控制血糖控制血糖降糖药物降糖药物（2 2）格列奈类）格列奈类 是非磺脲类胰岛素促泌剂，其是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。由于其对基具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反应有过敏
29、反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等，均较罕见。能损害等，均较罕见。主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅 8%8%经肾经肾排泄。瑞格列奈排泄。瑞格列奈期临床试验表明，使用瑞格期临床试验表明，使用瑞格列奈列奈 7 d 7 d 后，肾功能正常患者与不同程度的后，肾功能正常患者与不同程度的 CKD CKD 患者相比，血药浓度没有明显差异，提示患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在瑞格列奈在 CKD CKD 患者体内无蓄积。瑞格列奈应患者体内无
30、蓄积。瑞格列奈应用于用于 CKD 3 CKD 3、4 4 期或肾脏移植、透析者，均无期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。需调整剂量。控制血糖控制血糖降糖药物降糖药物（3 3）双胍类降糖药）双胍类降糖药 目前，二甲双胍被推荐作为目前，二甲双胍被推荐作为 2 2 型型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的或体育锻炼无效的 2 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于者，也与胰岛素联合用于 1 1 型和型和 2 2 型糖尿病。型糖尿病。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛其主要药理
31、作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c HbA1c 降低降低 1%2%1%2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。糖尿病结，并可减轻体重且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（果预防试验（ADOPTADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳
32、酸性酸中毒风险。因此因此二甲双胍用于险。因此因此二甲双胍用于 CKD 3a CKD 3a 期以上的患者时期以上的患者时应减少剂量，应减少剂量，eGFR45 mlmin11.73 m2 eGFR45 mlmin11.73 m2 时停用。时停用。控制血糖控制血糖降糖药物降糖药物（4 4）糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 糖苷酶抑制剂适用于饮食结糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将 HbA1c HbA1c 降低降低 0.5%0.8%0.5%0.8%，其主要药理作用是抑制碳水，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血
33、糖，不增加体化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不增加体重且有减轻体重的趋势。重且有减轻体重的趋势。该类药物口服后被胃肠道吸收不到该类药物口服后被胃肠道吸收不到 1%1%，故全身性不，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。波糖等。（5 5）噻唑烷二酮类）噻唑烷二酮类 如罗格列酮、吡格列酮等。主要如罗格列酮、吡格列酮等。主要作用为通过增加胰岛素的敏感性降低血糖，还有抑制作用为通过增加胰岛素的敏感性降低血糖，还有抑制炎症和肾保护作用。
34、特别适合糖尿病肾病的患者使用。炎症和肾保护作用。特别适合糖尿病肾病的患者使用。常见的不良反应是液体潴留，重度心衰患者慎用；还常见的不良反应是液体潴留，重度心衰患者慎用；还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。病患者慎用。控制血糖控制血糖胰岛素胰岛素胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于1 1型糖尿病、有型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药物禁忌的药物疗效不佳或有口服降糖药物禁忌的2 2型糖尿病、妊型糖尿病、妊娠
35、糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。不良等。肾功能不全时胰岛素排泄减少，肾功能不全时胰岛素排泄减少，CKD3CKD3期以上患者胰岛期以上患者胰岛素用量需减少。素用量需减少。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。(5)心血管并发症较多、较重；（低盐）优质低蛋白饮食。（3）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。第三阶段预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出
36、现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。第二阶段糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。糖尿病肾病的规范化治疗尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值（220年龄）的5070%），每周至少运动3天，每周至少安排2次对抗性训练。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均
37、与糖尿病的病程有关。1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。(3)肾体积缩小不明显；糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。对重点人群进行糖尿病筛查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因第一阶段糖尿病肾病的预防。(3)肾体积缩小不明显；对重点人群进行糖尿病筛查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。预示了肾脏病变的危险性(4)贫血出现较早；Baseline Albuminuria(g/d)糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖
38、尿病患者最主要的微血管病变之一。临床诊疗指南肾脏病学分册M北京：人民卫生出版社，2011.糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。Heart Failure(4)贫血出现较早；Am J Kid Dis 1992;20(6):535.长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。01正常相对于微量或大量白蛋白尿大量白蛋白尿，尿蛋白阳性(临床显性DN)(5)心血管并发症较多、较重；血压控制的目标值对年轻患者或合并肾
39、病者的血压控制目标为 130/80mmHg。（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因3水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿。Caramori et al.（2）格列奈类 是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，
40、需餐前服用。尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少中国高居榜首（单位：百万）1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。糖尿病肾病防治专家共识2014版J中华糖尿病杂志。典型患者可见KW结节。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素。增高或正常(150130)尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少第一阶段糖尿病肾病的预防。Baseline Albuminuria(g/d)或有糖尿病视网膜病变（常早于糖尿病肾病发生）。01正常相
41、对于微量或大量白蛋白尿（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。ACEI或ARB为治疗糖尿病肾病的一线药物，首选。大量白蛋白尿，尿蛋白阳性(临床显性DN)预示了肾脏病变的危险性Adapted from Breyer JA et al.血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。Baseline Albuminuria(g/d)（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。(5)心血管并发症较
42、多、较重；Baseline Albuminuria(g/d)Haneda et al.常见的不良反应是液体潴留，重度心衰患者慎用；格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅 5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。糖尿病肾病的发病机制吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素。1蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少（1）磺脲类 第一代产品因药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于 C
43、KD 患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。尿蛋白量可能因肾小球荒废而减少控制血压（降尿蛋白）控制血压（降尿蛋白）血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目血压控制的目标值对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为标为 130/80mmHg 130/80mmHg。a a尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时应达时应达130/80mmHg130/80mmHg；b b尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时应达时应达125/75mmHg125/75mmHg。药物选择药物选择ACEIACEI或或ARBARB为治疗糖尿病肾病的一线药物，首选。（可控为治疗糖尿病肾病的一线药物，首选。（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。）胞增殖和延缓肾间质纤维化等。）ACEI ACEI或或ARBARB应用于糖尿病肾病一级预防治疗仍然存在争应用于糖尿病肾病一级预防治疗仍然存在争议。议。
