1、糖尿病肾病诊断与治疗（优选）糖尿病肾病诊断与治疗慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 70年代年代1.慢性肾炎慢性肾炎2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.其它其它 90年代年代1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)2.高血压肾病高血压肾病(USA 33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA 约约10%)4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎5.缺血性肾病缺血性肾病6.其它多囊性肾病其它多囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压高血压的家族史高血压的家族史
2、心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史血脂异常血脂异常高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷高血糖致高血糖致肾病的机理肾病的机理尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向指向死亡死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患
3、者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围正常范围 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿显性蛋白尿)肾病综合症肾病综合症免疫分析免疫分析法法尿蛋白试纸测试阳尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高性的可能性升高30 300mg/24h(24h尿尿)20 200 g/分钟分钟(过夜尿过夜尿)1.9 28mg/mmol(男性男性)2.8 40mg/mmol(女性女性)总的尿蛋白定量：总的尿蛋白定量：0.5g/天天尿白蛋白尿白蛋白排泄率排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值排泄率排泄率分期分期时间时间
4、特点特点I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿诊断糖尿病病2年以内年以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期10-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血压高血压(50%)较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血压高血压(60%)V终末肾衰期终末肾衰期20-40年年 GFR6,5
5、00 例患者,32 个国家血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降糖治疗2合理使用胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素慢性间质性肾炎3.收缩压140mmHg,，肾功能下降速度 13.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.平均使用的降压药物个数尿Pr300mg/dl，镜检 RBC 03/Hp,显性肾病 持续蛋白尿微量白蛋白尿 30299 20199 30299钙离子拮抗剂(CCB)K/DOQI 慢性肾病高血压发生率10年时5%，20年30%，40年70%，外周血管状态 规律地检查循环系统糖尿病肾病替米沙坦 vs 氯沙坦(1987)16正常肾脏糖尿病肾病DNDN的筛查的筛查下述患者
6、需每年进行微量白蛋白尿筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:1型糖尿病患者型糖尿病患者,病程病程5年年 所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点点检测检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐肌酐)正常正常 30 20 30微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30299 20199 30299临床蛋白尿临床蛋白尿 300 200 300*要求连续两次结果要求连续两次结果/6 个月内，排除其他因素（感染、个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）运动、高血压、酸中毒）糖尿病肾病的治疗糖
7、尿病肾病的治疗 饮食治疗饮食治疗 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 透析治疗透析治疗 肾脏移植肾脏移植饮食治疗限制蛋白质摄入量饮食治疗限制蛋白质摄入量益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者正常蛋白尿患者1.01.01.2 g/kg1.2 g/kgdayday早期早期DNDN患者患者 0.8 0.8 1.0 g/kg 1.0 g/kgdayday临床临床DNDN患者患者 0.6 0.6 0.8 g/kg 0.8 g/kgdaydayDNDN尿毒症者尿毒症者 0.6 g/kg 0.6 g/kg
8、dayday蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占50%50%低蛋白饮食减慢肾病进展低蛋白饮食减慢肾病进展 限制饮食蛋白显著减少限制饮食蛋白显著减少GFRGFR或肌酐清除率下降的危险性或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数(n)Ciavarella et al.(1987)16Zeller et al.(1991)35Barsotti et al.(1988)8Dullaart et al.(1993)30Walkers et al.(1989)19总计 108风险率风险率(PEDRINI et
9、 al.1996)荟萃分析荟萃分析降低血压降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DMT1DM 高血压发生率高血压发生率1010年时年时5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70%，T2DMT2DM 被诊断时被诊断时40%40%伴高血压伴高血压J Clin Pharmacol.控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受降糖治疗2合理使用胰岛素为了达到目标血压(130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物为了达到目标血压(140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%/年年 14
10、0mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5%/年年 140mmHg,1%/年年降压药物选择降压药物选择 血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 复方制剂复方制剂ADA最新指南最新指南治疗蛋白尿治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI和和ARB的选择的选择如下如下 1型型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿尿,不论有无高血压，应首选不论有无高血压，应首选ACEI治疗治疗 2型
11、型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选床蛋白尿，应首选ARB治疗治疗l降压目标降压目标l一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；l老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHgl药物选择药物选择l首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；脂代谢的好处；l当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者关注糖尿病高血压患者推荐推荐ACEI
12、/ARBACEI/ARB是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物合并高血压合并高血压CKDCKD患者需联合用药使血压达标患者需联合用药使血压达标 强调首选药物的降压观念强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数已经过时，因为大多数 患者都需要患者都需要2种或更多的种或更多的药物使血压达标药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压为了达到目标血压(6,500 例患者,32 个国家血压晨峰替米沙坦vs 雷米普利老年收缩期高血压美卡素+HCTZ vs 氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖替米沙坦+HCTZ vs 缬沙坦+HCTZ血压晨峰替米沙坦+HCTZ vs 氯沙坦+HCTZ
13、糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 缬沙坦缬沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 氯沙坦氯沙坦糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 安慰剂安慰剂肾脏内皮功能障碍肾脏内皮功能障碍替米沙坦替米沙坦 vs 雷米普利雷米普利糖尿病肾病糖尿病肾病替米沙坦替米沙坦 vs 依那普利依那普利5项肾脏保护研究项肾脏保护研究 控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键 血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用 ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用 替米沙坦，DN治疗中理想的ARB 超越降压，有效保护肾功能，安全更
14、耐受控制血糖控制血糖可以选用的药物可以选用的药物 糖适平（首选）糖适平（首选）口服吸收快而完全；口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；肝、胆代谢；剂量范围广剂量范围广 诺和龙诺和龙 餐时血糖调节剂，餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢肝、胆代谢 拜糖平拜糖平 作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用不良作用 美比达美比达 代谢产物无活性代谢产物无活性慎用药物慎用药物 优降糖、达美康、双胍类药物优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2合理使用胰岛素合理使用胰岛素 一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而
15、采用胰岛素治疗岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c140mmHg,，肾功能下降速度 13.时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。钙离子拮抗剂(CCB)平均使用的降压药物个数一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗N Engl J Med.糖尿病肾病合并肾功能不全(1987)16为了达到目标血压(130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物显性肾病 持续蛋白尿作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用大型临床研究显示：CKD高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合30 300mg/24h为了达到目标血压(140mmHg，肾功能下降速度 6%/年时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。由肾病专家会诊辅助检查眼部眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障 四肢血管超声动脉粥样硬化 肾动态双肾功能受损
