1、糖尿病防治首席医生培训年（优选）糖尿病防治首席医生培训年浙江省糖尿病防治中心3糖尿病的流行病学妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心4糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五五大致死因素大致死因素Roglic G et al.Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿病对全因致死因素的贡献率(%)5调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（
2、%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，18
3、0125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中国中国2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学浙江省糖尿病防治中心6中国糖尿病流行特点1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济发达程度与DM患病率有关在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的23倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者
4、中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。7中国糖尿病流行特点4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。浙江省糖尿病防治中
5、心8糖尿病的诊断与分型妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病浙江省糖尿病防治中心9经济发达程度与DM患病率有关在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的23倍。第二代格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮多见于成人尤其45岁以上起病。经济发达程度与DM患病率有关在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的23倍。糖尿病防治首席医生培训年糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素中药类玉泉丸、金芪降糖片、参芪降糖颗粒减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗saxag
6、liptin目前常用的人胰岛素制剂IGT：2h血糖8.患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1型糖尿病A免疫介导性、B特发性患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物经济发达程度与DM患病率有关在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的23倍。严重并发症是致死致残的主要原因。糖尿病概述 糖尿病（diabetes，mellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺
7、陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要原因。浙江省糖尿病防治中心10糖尿病的分型糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A免疫介导性、B特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病111 型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。2.特
8、发性糖尿病12多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。2 型糖尿病浙江省糖尿病防治中心13妊娠糖尿病妊娠糖尿病 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。浙江省糖尿病防治中心14糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断
9、切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查浙江省糖尿病防治中心15糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）1.1型糖尿病A免疫介导性、B特发性1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射rosiglitazone注射,胃肠道副反应常见中国2型糖尿病的流行病
10、学继续坚持生活方式干预。对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。免疫介导糖尿病本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊
11、断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率1.高血糖控制改为口服药治疗或
12、单纯的医学营养治疗和运动治疗无糖尿病症状者，需另日重复检查复核同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素经济发达程度与DM患病率有关在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的23倍。患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物安全，不具有动物传媒感染的危险性nateglinideHbA1c下降1%+-以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖吸收快、起效快、作用时间短继续坚持生活方式干预。目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素，例如短效优泌灵、诺和灵R 基础中效人胰岛素，例如中效优泌灵、诺和灵N预混制剂 例如优泌灵70/30、
13、诺和灵30R、50R浙江省糖尿病防治中心41人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 免疫原性低 副反应低 使用剂量少由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性中国糖尿病杂志,1997；5（2）：127浙江省糖尿病防治中心42预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点 作用时间与进餐的配合 低血糖浙江省糖尿病防治中心43生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛
14、素作用模式生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是存在变异性大，有峰值的缺点NPH44符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时),从而避免低血糖的发生McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Dia
15、betologia.1999;42:1151-1167.时间时间(h)(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水胰岛素水 平平(mU/L)(mU/L)浙江省糖尿病防治中心45胰岛素类似物速效胰岛素速效胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物诺和锐诺和锐3030%的门冬胰岛素和的门冬胰岛素和70%的精蛋的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐优泌乐2525%的赖脯胰岛素和的赖脯胰岛素和75%的精蛋的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素白结合的结晶赖脯
16、胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物地特胰岛素（地特胰岛素（Detemir）甘精胰岛素（甘精胰岛素（Glargine）46胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间，低血糖事件减少预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平妊娠与哺乳期？-Gough SC.A review of human and analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Prac
17、t.2007 Jul;77(1):1-15.47各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202248胰岛素起始治疗浙江省糖尿病防治中心49浙江省糖尿病防治中心50预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射51每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素
18、剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标52每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标浙江省糖尿病防治中心53胰岛素强化治疗浙江省糖尿病防治中心54特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗浙江省糖尿病防治中心55胰岛素治疗的副作用及注意事项副作用低血糖反应
19、过敏反应胰岛素性水肿屈光失常体重增加高胰岛素血症局部反应皮下脂肪萎缩其他注意事项继续坚持生活方式干预。加强患者的宣教包括胰岛素的注射、贮存；自我血糖监测；低血糖的自救等。浙江省糖尿病防治中心56胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器 胰岛素泵浙江省糖尿病防治中心57各种降糖药物的获益与风险药物优点缺点二甲双胍1不影响体重可能改善血脂谱胃肠道副反应乳酸酸中毒（罕见）磺脲类1 疗效确切 体重增加 低血糖噻唑烷二酮类1 持久控制血糖 体液潴留，充血性心力衰竭体重增加，骨折格列奈类1 起效快，作用时间短体重增加频繁给药胰岛素2 无剂量限制改善血脂谱 注射体重增加低血糖-糖苷酶抑制剂1不影响体重不会引起低血糖胃肠道副反应常见每天3次给药Amylin类似物3 体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限DPP-4抑制剂4不影响体重临床经验有限GLP-1类似物4体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限571Krentz A and Bailey C.Drugs 2005;65:385411.2Carver C.Diabetes Educ 2006;32:910917.3Krentz A,et al.Drugs 2008;68:21312162.4Bosi E,et al.Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.
