1、肝衰竭的内科治疗研究进展l疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）短）9%(41/437)Gins P,et al.进一步发生耐药后对病情不利者血钠135mmol/l66%(288/437)Jalan R,et al.图 1例56岁CHC肝硬化出现肝性脑病前后的MRI影像变化：白色物损害（WMLS）肝硬化合并急性肾衰竭的病人（肌酐突然升高到1.迄今以LAM经验最多，已扩展到ETV、LdT，ADV仅适用于缓慢进展者，安全性均高表 HBsAg阴性者因利妥昔抗和阿来组单抗所致HBV再激活Tsao GG，et al.5mg+ADV（本人经验）48小时重复诊断性穿
2、刺HBeAg（-）：HBV DNA104拷贝/mlHepatology,2006,43(2)：209-2205 mg/dl或24h肌酐清除率40 ml/分Yao W,et al.Hepatology,2006,43(2)：209-220HBV再激活相关肝衰竭的防治再激活相关肝衰竭的防治 无预防性治疗无预防性治疗 RS：血清学转换：血清学转换 Yao W,et al.Hepatology,2006,43(2)：209-220DLC：弥漫性大细胞性淋巴瘤；：弥漫性大细胞性淋巴瘤；CLL：慢性淋巴细胞白血病；：慢性淋巴细胞白血病；NHL：非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤 Yao W,et al.Hep
3、atology,2006,43(2)：209-220无预防性治疗无预防性治疗表表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（病毒性肝炎病毒再激活情况表（1）Fan K,Wang YM,et al.13th ISVHLD,2009表表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（病毒性肝炎病毒再激活情况表（2）Fan K,Wang YM,et al.13th ISVHLD,2009肝炎肝硬化失代偿/肝移植ECAD，体外白蛋白过滤治疗前/后病毒变化情况(HBV DNA copy/ml)5ml/kgh时间12h9%(41/437)-现在（主动预防）：避免耐药和缩短疗程68%(437/639)Gins P,et al.图4 血氨过
4、多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎）5缓解，1顽固性淋巴瘤，死于MOF尿量、尿钠、尿渗透压血浆渗透压：常见于肝硬化伴急性肾小管坏死CLL：慢性淋巴细胞白血病；Hepatology,2006,43(2)：209-220SNS：交感神经系统；*任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期迄今以LAM经验最多，已扩展到ETV、LdT，ADV仅适用于缓慢进展者，安全性均高HBV再激活相关肝衰竭的新认识腹水PMN至少减低50%n治疗上首选强效低耐药药物（治疗上首选强效低耐药药物（ETV）肝硬化住院病人肝硬化住院病人 慢性肾衰竭慢性肾衰竭1%急
5、性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性肾损伤19%(193/1544)肾后性肾后性(梗阻梗阻)(1%)肾内性肾内性(ATN和和GMN)32%(224/712)肾前性肾前性68%(437/639)非容量反应性非容量反应性 肝肾综合征肝肾综合征2型型9%(41/437)肝肾综合征肝肾综合征1型型25%(108/437)容量反应性容量反应性66%(288/437)l 感染感染*l 血容量不足血容量不足l 血管扩张血管扩张l 其他其他 ATN：急性肾小管坏死；：急性肾小管坏死；GMN：肾小球肾炎；：肾小球肾炎；*急性肾损伤中因感染诱发者占急性肾损伤中因感染诱发者占51%Tsao GG，et al.HEPA
6、TOLOGY 2008;48:2064-2077 肝硬化肝硬化肝门（肝窦）静脉高压肝门（肝窦）静脉高压内脏内脏/全身血管扩张全身血管扩张有效动脉血流量下降有效动脉血流量下降神经介质系统激活（神经介质系统激活（RAAS、ANA、ADH）心输出量增加心输出量增加高输出性心力衰竭高输出性心力衰竭肾血管收缩肾血管收缩水钠潴留水钠潴留腹水和低钠血症腹水和低钠血症肾血流量下降肾血流量下降肝肾综合征肝肾综合征RAAS：肾素：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统；醛固酮系统；SNS：交感神经系统；：交感神经系统；ADH：非渗透性血管加压素的释放：非渗透性血管加压素的释放 Tsao GG，et al.HEPA
7、TOLOGY 2008;48:2064-2077 肝硬化合并急性肾衰竭的病人（肌酐突然升高到肝硬化合并急性肾衰竭的病人（肌酐突然升高到1.5倍基线值）倍基线值）l 停用利尿药、乳果糖、血管扩张停用利尿药、乳果糖、血管扩张 剂和潜在肾毒性药物剂和潜在肾毒性药物l 调查并开始治疗（如果存在）：调查并开始治疗（如果存在）：感染、失血或液体丢失感染、失血或液体丢失l 静脉补充白蛋白（静脉补充白蛋白（1g/kg体重，体重，一日或两日一次）一日或两日一次）休克史（脓毒性或低血容量性休克史（脓毒性或低血容量性休克）、肾毒性药物、对照休克）、肾毒性药物、对照按急性肾小管坏死治疗按急性肾小管坏死治疗l 尿中有颗
8、粒或上皮管型？尿中有颗粒或上皮管型？l 有急性肾小管坏死的尿生物有急性肾小管坏死的尿生物 标志物？标志物？肌酐改善肌酐改善肌酐无变化肌酐无变化继续治疗继续治疗l尿中无颗粒和上皮管型尿中无颗粒和上皮管型l中央静脉压中央静脉压10cmH2O按肝肾综合征治疗按肝肾综合征治疗Tsao GG，et al.HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 液体迅速丢失液体迅速丢失（胃肠道出血和腹泻）（胃肠道出血和腹泻）血容量不足血容量不足有效动脉血流量下降有效动脉血流量下降细菌感染细菌感染（SIRS/脓毒症）脓毒症）血管扩张加重血管扩张加重*VCS激活激活肾血管收缩肾血管收缩急性肾衰竭急性肾衰竭/
9、急性肾损伤急性肾损伤低血容量休克低血容量休克肾小管损伤肾小管损伤感染性休克感染性休克SIRS，全身性炎症反应综合征；，全身性炎症反应综合征；VCS，血管收缩系统（包括肾素，血管收缩系统（包括肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）醛固酮系统和交感神经系统）*肝硬化病人出现血管扩张加重肝硬化病人出现血管扩张加重*任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期 Tsao GG，et al.HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 甲强龙、强的松、FK506、骁悉Gins P,et al.表 急性肾损伤的分类/分级诊断标准迄今以LAM经验最多，
10、已扩展到ETV、LdT，ADV仅适用于缓慢进展者，安全性均高或增至基线的150200%（1.Crit Care Med 2007,35(11):2498-2508.中央静脉压10cmH2O常见原因：肾前性氮质血症、急性肾小管坏死和肝肾综合征全身血管阻力（dyn s/cn-5）尿量、尿钠、尿渗透压血浆渗透压：常见于肝硬化伴急性肾小管坏死-TDF+LAM或TDF+ETC（Truvada）图 对怀疑SBP患者的处理流程图表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（2）核苷类治疗乙型重型肝炎之体会尿红细胞50/Hp静脉补充白蛋白（1g/kg体重，*：治疗终点时血钠浓度升高5 mmol/L NR：未报道AASLD急
11、性肝衰竭指南：HBsAg（+）迄今以LAM经验最多，已扩展到ETV、LdT，ADV仅适用于缓慢进展者，安全性均高进一步发生耐药后对病情不利者脑水肿/脑病机制及其防治所示肾实质病变所示肾实质病变AVP：精氨酸加压素：精氨酸加压素Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.晚期肝硬化晚期肝硬化门静脉高压门静脉高压循环血管阻力降低循环血管阻力降低有效血容量下降有效血容量下降非渗透性非渗透性AVP分泌增加分泌增加动脉收缩动脉收缩肾小管重吸收水肾小管重吸收水动脉血压升高动脉血压升高无溶质水潴留无溶质水潴留低钠血症低钠血症肾脏肾脏V2受体受体Gins P,et al
12、.Hepatology,2008,48:1002-1010.血氨升高血氨升高低钠血症低钠血症谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高细胞内渗透压细胞内渗透压升高升高水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内星形胶质细胞星形胶质细胞细胞外渗透压细胞外渗透压降低降低水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内胶质细胞胶质细胞肿胀肿胀细胞内渗透压细胞内渗透压降低降低星型胶质细胞星型胶质细胞功能障碍功能障碍导致血氨升高的因素导致血氨升高的因素进行性低钠血症进行性低钠血症肝性脑病肝性脑病Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.肝性脑病发生几率肝性脑病发生几率血钠13
13、5mmol/l血钠135mmol/l日Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.*：已有在肝硬化患者中的亚分析报道：已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.*：治疗终点时血钠浓度升高：治疗终点时血钠浓度升高5 mmol/L NR：未报道：未报道 图图 肝硬化患者细菌感染、全身性感染和肝硬化患者细菌感染、全身性感染和多器官衰竭的发生机制多器官衰竭的发生机制肠道之外途径肠道之外途径SIRS/全身感染全身感染细菌感染细菌感染感染性休克感染性休克进一步血管扩张进一步血管扩张l 低血压低
14、血压l 肾功能不全肾功能不全l 脑病脑病l 凝血障碍凝血障碍相对肾上腺功能不全相对肾上腺功能不全细菌移位细菌移位肝硬化肝硬化l 静脉曲张加重和出血静脉曲张加重和出血l 腹水腹水高动力循环高动力循环血管扩张血管扩张死亡死亡图图 细菌移位、细菌感染、细菌移位、细菌感染、SIRS/全身性感染和全身性感染和多器官衰竭的不同治疗方法的作用位点多器官衰竭的不同治疗方法的作用位点肠道之外途径肠道之外途径SIRS/全身感染全身感染细菌感染细菌感染感染性休克感染性休克进一步血管扩张进一步血管扩张l 低血压低血压l 肾功能不全肾功能不全l 脑病脑病l 凝血障碍凝血障碍相对肾上腺功能不全相对肾上腺功能不全细菌移位细
15、菌移位肝硬化肝硬化l 静脉曲张加重和出血静脉曲张加重和出血l 腹水腹水高动力循环高动力循环血管扩张血管扩张死亡死亡全身应用全身应用抗生素抗生素诺氟沙星诺氟沙星益生菌益生菌促动力药促动力药胆酸胆酸氢化可的松氢化可的松白蛋白白蛋白VCsECAD注：注：SIRS，全身炎症反应综合征；，全身炎症反应综合征；VCs，血管收缩剂；，血管收缩剂；ECAD，体外白蛋白过滤，体外白蛋白过滤图图 对怀疑对怀疑SBP患者的处理流程图患者的处理流程图除非高度怀疑除非高度怀疑否则无需治疗否则无需治疗诺氟沙星诺氟沙星预防性治疗预防性治疗l 扩大抗菌谱扩大抗菌谱l 考虑继发性腹膜炎考虑继发性腹膜炎腹水腹水PMN至少减低至少
16、减低50%48小时重复诊断性穿刺小时重复诊断性穿刺开始静脉使用抗生素开始静脉使用抗生素腹水腹水PMN350诊断性穿刺诊断性穿刺静脉使用静脉使用白蛋白白蛋白无需静脉使无需静脉使用白蛋白用白蛋白肌酐肌酐1.0X胆红素胆红素4.0X 改为口服抗生素改为口服抗生素 序贯治疗序贯治疗35d否否是是是是是是是是否否否否ALFSG.Crit Care Med 2007,35(11):2498-2508.ALFSG.Crit Care Med 2007,35(11):2498-2508.可见两侧对称苍白球及前中脑之可见两侧对称苍白球及前中脑之T1信号强化改变信号强化改变Rovira A,et al.Am J
17、Neuroradiol,2008,29:1612-1621可见两侧脑半球皮质脊髓对称性增强可见两侧脑半球皮质脊髓对称性增强Rovira A,et al.Am J Neuroradiol,2008,29:1612-1621AASLD急性肝衰竭指南：HBsAg（+）-改用TDF+ETC（中国无药）图 肝硬化和急性肾衰竭病人的处置休克史（脓毒性或低血容量性休克）、肾毒性药物、对照-LAM-R：LAM/LdT/ETV+ADV或ETV 1mg-T1可作为辅助用药血钠135mmol/l*：已有在肝硬化患者中的亚分析报道表 急性肾损伤的分类/分级诊断标准甲泼尼龙、普乐可复、西罗莫司、FK506蛋白尿500
18、ml/d，无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据SIRS，全身性炎症反应综合征；100 mg 2/日(22)Jalan R,et al.脑水肿/脑病机制及其防治或增至基线的150200%（1.处理上强调以预防为主，应放宽NAs的适应证（HBVM阳性即可），LAM、LdT、ETV、ADV均可HBV再激活相关肝衰竭的新认识表 低温疗法对心血管及脑血流动力学的影响慢性肾衰（尿毒症期）/肾移植Rovira A,et al.Am J Neuroradiol,2008,29:1612-1621无肝性脑病无肝性脑病神经症状完全消失神经症状完全消失有肝性脑病有肝性脑病-LAM-R：ETV 0.应用抗生素后未取得
19、快速显效者应加用抗真菌药物存在全身炎症反应综合征证据-LAM-R：ETV 0.CLL：慢性淋巴细胞白血病；-T1可作为辅助用药200 mg 2/日(18)全身血管阻力（dyn s/cn-5）CLL：慢性淋巴细胞白血病；Rovira A,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.有急性肾小管坏死的尿生物血钠浓度130 mEq/L迄今以LAM经验最多，已扩展到ETV、LdT，ADV仅适用于缓慢进展者，安全性均高或增至基线的150200%（1.ECAD，体外白蛋白过滤静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推荐使用万古霉素急性肾衰竭/急性肾损伤甲泼尼龙、普乐可复、西罗莫司、
20、FK506Crit Care Med 2007,35(11):2498-2508.病毒有关论：肯定病毒有关，但对疗效和不良反应仍持保留态度急性肾衰竭/急性肾损伤肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病血清肌酐133 mol/L（1.HBV DNA105拷贝/ml血钠135mmol/l甲强龙、强的松、FK506、骁悉图 肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（1）腹水PMN至少减低50%血钠浓度130 mEq/LRovira A,et al.日本批准用于治疗抗利尿激素分泌紊乱综合征图 肝硬化和急性肾衰竭病人的处置Hepatology,2006,43(2)：209-220表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（1）表 病毒性肝炎病毒再激活情况表（2）-LAM-R：ETV 0.或增至基线的150200%（1.HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077注：注：*p0.05，*p0.01，*p0.001 Jalan R,et al.Gastroenterology,2004,127:1338-1346
