1、胰腺肿瘤分类及诊疗1 胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。2 胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20,95%以上肿瘤位于体尾部。胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90%发生于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平均年龄 35岁3恶性前病变恶性前病变 恶性恶性4 腺泡细胞囊腺瘤(acinar cell cystadenoma
2、，ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生长和转移倾向的生物学行为。目前全世界仅几十例报道5 浆液性囊腺瘤 预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径6 cm应积极手术治疗，即使肿瘤最大径3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张10 mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值78胰腺癌流行病学 2008 2008：WHOWHO统计，全球发病统计，全球发病率占率占1313位，死亡率排第位，死亡率排
3、第7 7位。位。2013 2013：美国统计，每年新发：美国统计，每年新发病例男性排第病例男性排第1010位，女性排第位，女性排第9 9位。位。2012 2012：中国，发病率排第：中国，发病率排第7 7位，死亡率排第位，死亡率排第6 6位。位。全球呈快速上升趋势。全球呈快速上升趋势。9NCCNNCCN指南推荐等级指南推荐等级Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共
4、识推荐；：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category 3：任何级别证据支持，存在较大争议。：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识外，本指南均为除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。级别推荐。一一.概述概述本指南仅适用于本指南仅适用于胰腺导管上皮胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤来源的恶性肿瘤 (胰腺癌胰腺癌)10 一一.概述概述11上腹部或腰背部疼痛上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状）可呈（常见的首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛束带状分布少数病人可无疼痛梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（
5、伴皮肤瘙痒）行性加重（伴皮肤瘙痒）纳差、乏力纳差、乏力 、晚期恶病质、晚期恶病质腹胀、消化不良、腹泻或便秘腹胀、消化不良、腹泻或便秘临床表现临床表现12 影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查组织病理学与组织病理学与 细胞学检查细胞学检查血清生化学检查血清生化学检查 免疫学检查免疫学检查 (肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原CEACEA、CA199CA199等等)腹部超声腹部超声CTCTMRIMRI内镜超声内镜超声PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金标准金标准”检查技术检查技术13腹部腹部超声超声 初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病
6、变等。敏感性及特异性不高，诊断价值有限。CT 疑有胰腺肿瘤病人的疑有胰腺肿瘤病人的首选首选影像学检查。平扫增强影像学检查。平扫增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位）能准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。MRI与与CTCT同等重要，参数要求同同等重要，参数要求同CTCT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CTCT。检查技术检查技术14内镜内镜超声超声优于普通超声，可发现优于普通超声，可发现1cm1cm肿瘤，
7、对评估大血管肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TNTN分期最敏感检查手段；分期最敏感检查手段；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替代胰腺不可替代胰腺CTCT或或MRIMRI；作为补充，作为补充，对排除及检测远处转移对排除及检测远处转移方面具有优势；方面具有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9CA19-9显著增高者，推显著增高者，推荐应用。荐应用。MRCPERCP
8、PTCDMRCPMRCP重点了解胆道系统全貌；重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCDERCP/PTCD多用于多用于术前减黄。术前减黄。检查技术检查技术15确诊胰腺癌的唯一依据和确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准金标准”影像诊断明确无需病理：影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。诊断而延误手术。放化疗者必须有病理：放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。除拟行放
9、化疗者，治疗前需明确病理学诊断。检查技术检查技术:病理病理16 手术手术 脱落脱落 细胞学检查细胞学检查 穿刺活检术穿刺活检术 直视下活检直视下活检获取诊断可靠方法获取诊断可靠方法 胰管细胞刷检胰管细胞刷检胰液收集检查胰液收集检查腹腔积液化验等腹腔积液化验等 超声或超声或CT引导下引导下经皮细针穿刺细胞学检查经皮细针穿刺细胞学检查阳性率可达阳性率可达80%腹腔镜探查腹腔镜探查不建议常规应用不建议常规应用检查技术：病理检查技术：病理17MDT会诊会诊讨论讨论评估评估反馈反馈单科单科实施实施个体个体化方化方案案内科内科外科外科影像科影像科病理科病理科肿瘤科肿瘤科介入科介入科放疗科放疗科护理等护理等
10、治治 疗疗18在在MDTMDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，模式下，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。评估病灶的可切除性。肝脏肿大肝脏肿大 胰腺癌可切除性的评估标准胰腺癌可切除性的评估标准1可切除（可切除（resectableresectable）可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resectable）不可切除（不可切除（unresectable)unresectable)治治 疗疗191可切除（可切除（resectableresectable）2可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resec
11、table）无远处转移。无远处转移。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。无远处转移。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉肠系膜上静脉或门静脉局限受累局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周半
12、周180180。治治 疗疗203不可切除（不可切除（resectableresectable）胰头癌：胰头癌：远处转移。远处转移。肠系膜上动脉包裹肠系膜上动脉包裹180180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。，肿瘤紧贴腹腔动脉干。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰胰体尾体尾癌：癌：远处转移。远处转移。肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180180。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉受浸润。主动脉受浸润。手术切除范围以外手术切除范围
13、以外 存在淋巴结转移者存在淋巴结转移者 应视为不可切除应视为不可切除 腹主动脉旁、腹腔腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴膜上动脉左侧淋巴结转移者结转移者（视为（视为M1）治治 疗疗21标准的胰十二标准的胰十二指肠切除术指肠切除术胰腺癌胰腺癌 不同切除术式不同切除术式标准的远侧胰标准的远侧胰腺切除术腺切除术标准的全胰腺标准的全胰腺切除术切除术扩大的胰十二扩大的胰十二指肠切除术指肠切除术扩大的远侧胰扩大的远侧胰腺切除术腺切除术扩大的全胰腺扩大的全胰腺切除术切除术123456治治 疗疗22因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应
14、用“联合脏器切除联合脏器切除”之称谓。之称谓。上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-(en-bloc)bloc)通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0(R0或或R1)R1)；扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持支持治治 疗疗23建议以距切缘建议以距切缘1mm1mm内有无肿瘤浸润为判断内有无肿瘤浸润为判断RORO或或R1R1切除的标准。切除的标准。距切缘距切缘1mm1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1R1切除；切除；如无肿瘤细胞浸润，为如无肿
15、瘤细胞浸润，为R0R0切除。切除。以以1mm1mm为判断原则，为判断原则，R0R0与与R1R1病人预后之间差异有统计学意义。病人预后之间差异有统计学意义。治治 疗疗胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。术后辅助化疗方案推荐术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，单药治疗，亦可考虑联合方案化疗亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，辅助治疗宜尽早开始，建议化
16、疗建议化疗6 6周期。周期。24建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，尚缺乏高级别的循证医学证据支持。尚缺乏高级别的循证医学证据支持。切除术后的病人，术后切除术后的病人，术后2 2年内应每年内应每3 3 6 6个月随诊个月随诊1 1次；次；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等；影像学检查包括：超声、影像学检查包括：超声、X X线及腹部线及腹部CTCT等。等。治治 疗疗25 缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。量，延长生命时限。
17、首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸架缓解黄疸 合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD(PTCD)治治 疗疗26肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；如肿瘤不可切除，预计生存期如肿瘤不可切除，预计生存期3 3 6 6个月以个月以上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。可同时行空肠造口，以行肠内营养。预计生存期预计生存期3 3个月，可尝试内镜下支架植个
18、月，可尝试内镜下支架植入入治治 疗疗27对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的极的化学治疗化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。善生活质量。可选择的方案：可选择的方案：吉西他滨单药；吉西他滨单药；氟尿嘧啶单药；氟尿嘧啶单药；吉西他滨吉西他滨+氟尿嘧啶药物；氟尿嘧啶药物；吉西他滨吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇；白蛋白结合型紫杉醇；FOLFIRINOX 方案等。方案等。对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及可有效缓解症状及改善病人预后。改善病人预后。2829
