1、胸腔积液的诊断与治疗内容n胸腔积液的生成n胸腔积液的诊断n胸腔积液的性质分析n恶性胸水n结核性胸膜炎n肺炎旁胸水和脓胸n乳糜胸 n其他胸腔积液的生成n传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收n现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收Broaddus VC,Light RW.General principles and diagnostic approach.In Textbook of respiratory medicine.2000;1995-2012胸液的来源n正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2）n漏出液23g/dln肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60
2、.7）胸水来源于体循环n自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚Lai-Fook SJ et al.Microvasc Res 1975;37:274-84n胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15Broaddus VC et al.Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41胸膜解剖n壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12mn脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要来源于壁胸膜n间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔正常胸液的产生量n早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。n利用放射性
3、标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml胸液的吸收n壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同n胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收n胸水吸收时蛋白含量不增加n胸水蛋白含量可以显示胸液的性质n淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍Broaddus VC,et al.Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep.J Appl Physiol 1988;64:384-90胸腔积液的诊断 n结合病史、体检、影像学和胸水的检查进
4、行确定n常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 n300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像学检查 单侧积液双侧积液n感染性：结核、病毒、肺炎n结缔组织病：狼疮、类风湿n肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病n其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎n膈下疾病：n漏出液：最常见n渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等 影像学合并其他情况 n间质病变：n心衰n类
5、风湿n石棉肺n癌性淋巴管炎n淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）n病毒或支原体感染n结节病n卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎（PCP）n多发结节：n转移瘤nWegeners肉芽肿n类风湿n脓毒性肺栓塞n结节病 叶间积液n鉴别肿瘤肺脓肿n鉴别包裹性积液纤维肉瘤n鉴别大量积液胸膜钙化n鉴别肺内病变B超的价值n定位n观察胸膜腔的病变n引导穿刺、活检CT的价值n胸膜病变n发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）n引导活检胸水分析 n新近出现的胸水都应进行胸水检查 n有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 n高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDHn渗出液 n细胞总数、分类、pH和葡萄糖 n淀粉酶 n狼疮细胞和ANA nTG
6、和胆固醇 n细胞学检查 n细菌、真菌和抗酸杆菌nADA 诊断困难的胸水 n观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 n最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水n结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗n肺栓塞n少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔积液性质分析 n常规检查n生化n病原学n细胞学n免疫学检查胸水表观特性颜色 草黄色 漏出液、少细胞的渗出液 红色 Hct0.5 白色（奶状）乳糜或胆固醇胸水 棕色 慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿 黄绿色 类风湿 胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色 导管移位 胸水性质 脓性 脓胸 粘稠 间皮瘤 碎屑 类风湿
7、浑浊 炎症性渗出液或脂肪性积液 气味 腐臭味 阿米巴脓胸 氨味 尿胸 渗出液和漏出液的鉴别 nLight标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。n敏感性为98%，特异性为74%。n改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。n敏感性和特异性为97.3/80.3n胆固醇标准，敏感性低而特异性高n建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别红细胞n细胞总数500010000/mm3:血性胸水n肿瘤、肺栓塞、结核n胸水Hct/血Hct0.5:血胸n创
8、伤n胸膜撕裂n主动脉夹层有核细胞 n总数n渗出液的细胞数常常超过1000/mm3n10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。n50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。n穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百 有核细胞分类 n一般规律n急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔n急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞n超过2周后，以淋巴细胞为主 n急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。n隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主
9、。n漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。淋巴细胞超过80%疾病 特征 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 最常见，90-95%2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。通过细胞学和活检对于NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90%除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生，和肺萎陷无关 胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）n嗜酸性粒细胞超过10%疾病 特征 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴
10、瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 胸水 10-20%1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8%和外周血 E 增高有关 少见 少见 其他细胞n巨噬细胞：没有诊断价值n间皮细胞：n结核少见n间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水 pHn低pH:pH7.30疾病 低 pH 的发生率 单纯性肺炎旁胸水 0-5 复杂肺炎旁胸水或脓胸 100 食管破裂 100 类风湿性胸膜炎 100 恶性胸水 30-40 狼疮 15-20 结核 10-20 血胸 10 低pH胸水的临床意义n肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸
11、水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。n结合临床情况进行判断n恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。npH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。npH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。n最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月 葡萄糖 n胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。n胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿 疾病 低糖的发生率 类风湿性胸膜炎 85-90 脓胸 80-90 食管破裂 40-50 恶性胸水 30-40 狼疮 20-30 结核 20-30 淀粉酶 n淀粉酶增
12、高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 n主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水n少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 n唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇 n甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸n甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸n介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒n乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位 n胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状n不能确定可进行脂蛋白电泳n胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。免疫学检查 nSLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清
13、ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。n发现LE细胞则具有确诊价值。nRF对RA胸水的价值有限细胞学 n恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。n拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。ADA nADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸nADA2多见于结核（占ADA活性的80%）n而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）nADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值胸水分析可以直接确诊的疾病 疾病 诊断性胸水检查 脓胸 观察（脓性、恶臭）恶性胸水 细胞学阳性 狼疮性胸膜炎 LE细胞阳性 结核性胸膜炎 抗酸杆菌阳性，ADA40-60U/L 食管
14、破裂 高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒 血胸 血球压积0.5 尿胸 肌酐（1）腹膜透析 蛋白（1 脑脊液-胸膜漏=CSF 恶性胸水n最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌n胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。n发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应n瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）n直接侵犯胸膜n拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞 临床表现n劳力性呼吸困难n咳嗽n咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。n胸痛：n早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。n癌导致胸痛常常提示累及胸壁。影
15、像学表现n纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。n纵隔不移位或向同侧移位：n同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；n恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；n恶性间皮瘤；n肿瘤巨大和大量胸水相似。大量胸腔积液的影象学n纵隔向对侧移位：多见于转移瘤 大量胸腔积液的影象学n大量积液，阻塞性肺不张大量胸腔积液的影象学n纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤巨大肿瘤类似于大量胸水诊断n胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主n中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。n几乎所有的肿瘤均为渗出液n漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。n1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负
16、荷增加。处理n大约2/3的患者需要胸膜固定n大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。n纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。n少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。n肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？胸腔镜+滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿+活检 胸腔镜 阴性，观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理 大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗？胸膜固定 原发灶不明 胸腔
17、镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿+活检 胸腔镜+滑石粉吹入 大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？细胞阴性 增强 CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活检 阴性则纤支镜 阴性则纤支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤支镜 阴性则胸腔镜 开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理 胸膜固定技术引流n胸膜固定前要彻底放尽胸水n肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日n肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。n引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果
18、胸膜固定技术 n滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。n混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹nManes等发现吹入比混悬液复发率低很多n滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）Manes N,et al.Chest 2000;118(Suppl 4):131s胸腔镜的使用n容易放尽胸水n使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检n检查滑石粉是否分布均匀术后引流n建议使用24-32French胸管，以防堵塞胸膜固定术的副作用n复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。nARDS：常见于使用大剂量滑
19、石粉的情况。n全身副作用：n增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）n部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458其他治疗方法n重复的胸膜固定n可适当增加滑石粉的剂量n胸腔腹腔分流n肺萎陷、无腹水n部分胸膜切除术（可通过VATS进行）n放置胸管-持续引流n反复胸穿 结核性胸膜炎 n结核性胸膜炎多数发生于原发感染
20、后6-12周n胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。nTh1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动n65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 IL-1，IL-6，TNF-ADA2 分支杆菌糖脂 趋化因子-趋化因子-IL-8，NAP2 MIP-1，MCP-1，TNF-IL-1，TNF-INF-，IL-12 间皮细胞/内皮细胞 中性粒，淋巴细胞 单核巨噬细胞/结核杆菌 间皮细胞 活化的淋巴细胞 Th1 ADA1 结核性胸膜炎的发病机制假说 临床表现n平均发病年龄35岁，男性略多，老年人发病增
21、加n主要症状有咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。老年人缺乏明确症状。nHIV阳性患者临床表现差异较大。从出现症状到明确诊断的时间较长。症状一般更为明显，衰弱等。肝脾和淋巴结肿大。影像学检查n多数为小到中等量的单侧积液。n14-29%为大量积液，多见于原发性结核nHIV阳性者大量积液更常见。n10%）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值ADAnADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%。nADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。nHIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大其他检查nIFN-、溶菌酶、Ils等的检测由于价值
22、和假阳性等问题临床使用很少。疑似结核 结核性胸膜炎 非结核性胸水 胸水分析 蛋白、LDH pH，糖 ADA 细胞计数 分支杆菌 漏出液 渗出液 分支杆菌 ADA40IU,L/N0.75,2/3 1/3 胸膜活检 结核 干酪样肉芽肿/结核菌 无干酪样肉芽肿/结核菌 不是结核 诊断流程 治疗中的一些问题n常规化疗可采用HRZ2/HR4，在耐药结核占一定比例的地区应加用E，临床疗效不理想，应延长使用时间。nHIV阳性者可以采用同样的方案n充分地穿刺抽液为合理的治疗方法n糖皮质激素：无明显疗效Matchaba PT,et al.Steroids for treating tuberculous ple
23、urisy.The Cochrane Library,Issue 1.Oxford 2001预后n并发症：胸膜肥厚、脓胸和胸壁感染。晚期可能发生NHL、肉瘤等恶性肿瘤，但很少见。n经过治疗后43-50%的患者胸膜厚度超过2mm，20%超过10mm。n胸膜肥厚对肺功能的影响一般不大。结核性脓胸n常见于支气管胸膜瘘。n由于胸水量大和胸膜肥厚，化疗效果较差。往往需要切开和/或胸膜剥脱。n有报道经过反复穿刺及24个月的三联治疗效果良好者。肺炎旁胸水及脓胸 n胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。n大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。
24、n医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。n外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%n免疫功能低下者可达38%。胸膜感染的病生理 n渗出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，pH7.20。胸水中检测不到细菌。经抗生素治疗肺炎后可自行吸收。n纤维素化脓期：细菌侵入胸膜腔。纤维素在胸膜腔中大量沉着，形成纤维分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出现脓性胸水。n机化期：成纤维细胞增生，两层胸膜表面形成纤维硬壳，胸膜腔中分隔。肺膨胀受限。n该期的发生情况差异较大。约50%的患者在3周后仍然不形成纤维瘢痕。细菌学n厌氧菌最常见，接近50%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。n阳性球菌以链球菌和金黄
25、色葡萄球菌多见。n阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。n社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。n医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。诊断n 57%的肺炎出现胸水，只有4%出现明确的胸膜感染需要引流。n由于胸膜增厚、分隔，横隔上移，胸穿前最好B超定位。n胸水pH以及革兰氏染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用n胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l时也应考虑引流的可能。n脓胸需要和乳糜胸、恶性胸膜肿瘤、肺栓塞和症状不典型的食管破裂进行鉴别。治疗-抗生
26、素n社区获得性感染：n二代头孢菌素或半合成广谱青霉素+酶抑制剂n可加用抗厌氧菌药物（甲硝唑）n医院内获得性脓胸：n抗假单孢菌的半合成青霉素、三代头孢菌素或碳青霉烯类，覆盖厌氧菌n存在MRSA感染时加用万古霉素n根据药敏结果和临床疗效观察调整抗生素的使用n不推荐使用氨基糖甙n抗生素的疗程一般需要2周甚至更长的时间治疗-其他n引流n充分的营养支持n纤溶治疗n外科治疗：纤维脓性晚期或机化性脓胸常常需要手术治疗以充分引流，并使肺复张 纤溶治疗n50余年的历史n常用药物为溶栓药物，如SK、UK、rtPA等。n打断纤维间隔和胸膜表面的纤维带，使引流容易进行，并使肺脏恢复膨胀。n80%的患者避免了外科手术。
27、纤溶治疗nSK250000IU+30ml NS（2-4小时）qd-bid 数天nUK 100000IU qd 3天。n副作用：出血、胸痛和发热等，少见。纤溶治疗的对照试验作者研究设计患者人数剂量结果Davies(1997)SK vs NS对照双盲12SK：12NS25万IU qd3引流量和胸片均有显著性差异。需要手术 0/12-3/12Wait(1997)SK vs VATS随机9SK：11VATS25万IU qd3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SK vs UK随机25SK：25UK25万IU qd310万IU qd3（可重复）每组各2人需要手术；发热SK
28、7/25、UK 0/25Bouros(1999)UK vs NS随机、双盲15UK：16NS10万IU qd3UK组症状及影像学改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SK vs NS历史对照23SK：29NS25万IU qd（平均5.3d）死亡率和手术比例无差别；住院日和治疗失败无差别Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK 23；SK+早期开胸3025万IU qd（可重复）非随机；SK+OP组住院日显著缩短；较引流组死亡率低心源性疾病所致胸水 n漏出液中最常见的病因。n80%为双侧胸水n左心衰竭是胸水发生的主要原因。n双侧胸水而心影不大者
29、常常不是由于充血性心力衰竭所致。n左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。n心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。肺栓塞n胸水的性状不定：n血性或非血性n渗出液或漏出液n细胞数和分类不定n胸水的存在对治疗方案的制订不影响n血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症n并发症：血胸和胸膜腔感染乳糜胸 n最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。n右侧多见n呼吸困难、胸痛n胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。n创伤性n医源性和非医源性n疾病n恶性n良性n淋巴管疾病n静脉压增高n先天性n特发性诊断n明确胸水性质n病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤n胸腹
30、部CTn淋巴管造影n开胸探察：活检、决定是否结扎n治疗并随访治疗n处理原发病n保守治疗：穿刺、持续引流、低脂饮食、中链甘油三酯饮食、全胃肠外营养n50%的创伤性患者可痊愈n胸膜固定n胸腔腹腔泵n手术结扎胸导管（90%的成功率）黄甲综合征n黄甲、淋巴水肿和胸水三联征。n病因为淋巴管功能异常。n胸水为渗出液，但非乳糜性。n黄甲综合征可继发于先天性淋巴管发育不良、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和慢性感染。大多数病例无明确病因。n治疗：胸膜固定或胸腹腔分流。恶性间皮瘤n平均发病年龄60岁n早期症状：乏力、虚弱、体重下降（15%）n进行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困难n胸腔积液出现前可以未发现肿瘤n开始的胸水经过
31、治疗后消失数周数月的时间，造成诊断的延误治疗n化疗、放疗效果差n胸膜固定n手术：n胸膜切除n胸腹腔引流n2年生存率10-36%类风湿关节炎所致胸水 n发生率为5%，多见于病史5-10年，年龄为60岁左右的患者。n30%的患者存在类风湿结节和肺间质病变。n胸水特点：低pH、低葡萄糖和高LDH。n大多数患者胸水在3月内自行缓解，部分患者胸水持续存在，可超过1年。n糖皮质激素的效果不确定。SLEn50%的SLE患者有胸水。n胸水特点：非特异性的渗出液，20%的患者低pH、低葡萄糖。n胸水发现LE细胞具有诊断价值。n绝大多数对激素反应良好。其他结缔组织疾病nCSS：胸水中的嗜酸性粒细胞增多，激素治疗效
32、果好。nPSS：发生率为3%。n病因为胸膜的血管炎或合并存在的心衰、感染nWG：见于5-30%的患者。n胸水以中性粒细胞为主n对激素和CTX反应良好。PPT制作思路及技巧8889PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现9091PPT的逻辑性92PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。93PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？94PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法95PPT的逻辑性PPT制作的课件目标
33、：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122396PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况97PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3
34、子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴98PPT的逻辑性99PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词100PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词101PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时
35、间、人员、流程主题+三角工具关键词102PPT的逻辑性总分总103PPT的逻辑性104PPT的逻辑性105106PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底107PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫108PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一
36、个背景框）。109封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234110封面PPT的美观性111封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息112封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。113封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123114封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录115目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录
37、创意型目录116目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。117目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。118目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。119目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。120目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。121目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。122目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。123目录页PPT的美观性PPT页
38、码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。124目录页PPT的美观性1252章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性126一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局
39、可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性127123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1281一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性129标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，P
40、PT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1301传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性131标题栏PPT的美观性132133幻灯片母版美观的排版PPT的美观性134PPT母版打开“
41、视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性135边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性136模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性137左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1381.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动
42、画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序
43、播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计148内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大149150PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日
