1、脑血管病的急诊诊断与治疗n脑血管病急诊治疗的组织及流程图；n急诊神经系统六个评估要点n 确定是否为脑血管病n 确定脑血管病发生时间n 意识水平评估n 脑血管病类型评估（出血或缺血）n 脑血管病定位（颈动脉或椎基底动脉系统）n 脑血管病严重程度评估n脑血管病的急诊影像学诊断技术和方法的选择；n脑血管病的一般处理原则建立静脉通道；控制血糖；气道和通气；血压的处理；体温的控制；维持水及电解质平衡；高颅压的治疗以及癫痫的处理。脑血管病急诊治疗的组织脑血管病急诊治疗的组织n卒中评估目标时间卒中评估目标时间n卒中处理路径图卒中处理路径图急诊神经系统评估急诊神经系统评估n脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个
2、关键因素 确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 意识水平评估 脑血管病类型评估(出血或缺血)脑血管病定位(颈动脉或椎基底动脉)脑血管病严重程度评估1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。确定是否为脑血管病确定是否为脑血管病此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算
3、；CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。合并肾功能衰竭；NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视觉功
4、能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。确定脑血管病发生时间确定脑血管病发生时间n【建议】脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间n【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间
5、；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问“病人最后看起来还正常是什么时候？”。意识水平评估意识水平评估n哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平脑血管病类型评估脑血管病类型评估n【建议】急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。n【意义】出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果（见图）但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。注：SAH：脑蛛网膜下腔出血，系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内
6、动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。脑血管病定位脑血管病定位【建议】对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉颈动脉或椎基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性
7、梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常脑血管病严重程度脑血管病严重程度【建议】根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Hunt and Hess分级用做SAH严重程度分级。【意义】NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视
8、觉功能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。脑血管病急诊治疗的组织软气管一般维持不超过2周。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。占位效应包括压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。急诊神经系统六个评估要点平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。MAP(收缩压2倍舒张
9、压)/3)。合并高血压脑病；AMI 急性心肌梗死；插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。脑血管病定位（颈动脉或椎基底动脉系统）脑血管病的一般处理颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。软气管一般维持不超过2周。脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。脑血管病的急诊诊断脑血管病
10、的急诊诊断（一）影像学检查（一）影像学检查（二）腰穿（二）腰穿(LP)（三）血管检查（三）血管检查影像学检查影像学检查n影像学诊断的目的是n缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。n判断缺血的发展程度。n显示闭塞的动脉，指导治疗。CTnCT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。nCT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。n行CT时间如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。n表现新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有灰
11、质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3)；占位效应包括压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉MCA高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。磁共振成像(MRI)技术n普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。nMRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示
12、异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)腰穿腰穿(LP)一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。血管检查血管检查n若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。脑血管病的一般处理脑血管病的一般处理n常规建立静脉通道常规建立静脉通道给予生理盐水溶液静点维速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水
13、肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。n控制血糖控制血糖很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予1020%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。脑血管病的一般处理脑血管病的一般处理气道和通气气道和通气对于轻中度脑血管病者，如无缺氧情况对于轻中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱血氧饱和度和度90%)，不常规给氧；，不常规给氧；脉搏血氧测量，如脉搏血氧测量，如SO290%，
14、给氧，给氧，24升升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。则给予氧吸入即可。有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是插管指征是PO260 mmHg或或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。软气管一般维持或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切
15、开。周后应行气管切开。脑血管病的一般处理脑血管病的一般处理n血压的处理血压的处理n缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患压药，除非有其它疾患心肌梗死；心肌梗死；出现梗死后出血；出现梗死后出血；合并高血压脑病；合并高血压脑病；合并主动脉夹层；合并主动脉夹层；合并肾功能衰竭；合并肾功能衰竭；合并心脏衰竭。合并心脏衰竭。n血压的处理血压的处理缺血性卒中需立即降压治疗的适应症缺血性卒中需立即降压治疗的适应症n收缩压收缩压220mmHg、舒张压、舒张压120mmHg或平
16、均动脉压或平均动脉压(MAP)130mmHg。n需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压、或舒张压110mmHg。n对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在应控制平均动脉在130mmHg以下。以下。n刚进行手术后的病人应避免刚进行手术后的病人应避免MAP大于大于110mmHg。如果收缩压。如果收缩压180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg，暂不降压。如果收缩压低于，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg
17、，应给予升压药。，应给予升压药。平均动脉压平均动脉压(MAP)MAP舒张压舒张压1/3收缩压收缩压与舒张压之差与舒张压之差nMAP(收缩压收缩压2倍舒倍舒张压张压)/3)。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如200mg给予胰岛素。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。缺血性、出血性脑血管病的鉴别；家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；如果临床怀疑蛛网膜下
18、腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。【意义】因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。表4：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括按睡醒时间计算；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。平均动脉压(MAP)MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特
19、别是卒中发作几小时内。图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。表五注意此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压。DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰治疗前，
20、最初的血压应在5分钟内重复而确定*用(SBP+2倍DBP)的1/3评定*对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。脑血管病严重程度评估MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。急性缺血早期在CT上的征象有灰质、白质间的对比度降低；普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。NIHSS总分从0(正常)35分，评估神经功能的五大方面 意识水平 视觉功能 运动功能 感觉和忽视 小脑功能NIHSS不是一个全面的神经功能
21、检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。如果收缩压180mmHg，舒张压105mmHg，暂不降压。MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。【意义】急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。AMI 急性心肌梗死；脑血管病的一般处理原则建立静脉通道；脑血管病的一般处理脑血管病的一般处理n控制体温控制体温对体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5C以下。n维持水及电解质平衡维持水及电解质平衡以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
