1、脓毒症概念及治疗指南解读促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征（代偿性炎症反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克5年内降低病死率25%Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.UO0.
2、要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡体温38or36控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）IGFBP1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷严重创伤及挤压伤综合征改善血流动力学和组织氧合5 ug/kg/min仰卧位心动过速(90 bpm)对照组控制血糖不超过12mmoI/L是机体过多释放炎症介质动脉平均压应65mmHg （1 C）CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过(pre or post dilution)全身炎症反应综合征 （SIRS）5年内降低病死率25%(mmol/2h)CRRT 介绍 治疗模式仰卧位低血压(S
3、BP 90 bpm)低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标
4、静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Inves
5、tigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A
6、 comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):136
7、8-77.EGDTEGDT使使Severe Sepsis Severe Sepsis 的死亡率的死亡率 由由46.5%46.5%降至降至30.5%30.5%020406080100 motality28day60dayhospitalizationdayEGDT groupstandard groupFrom Chest，1993，103：1826 From Intensive Care Med,1998,24:564 Placebo 5 Placebo 5GSGS动脉压、心输出量明显增加2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南感染性休克患者应用多巴酚丁胺后,
8、血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加表明肾脏灌注改善!CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过动脉平均压应65mmHg （1 C）SIRS 临床发病过程排除标准:肝脏移植,心脏手术,烧伤适度的血糖对机体有保护作用控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）CVP 2 5 mmHgSIRS 临床发病过程*Bellomo R.体位性脉搏加快 30 bpm拯救sepsis的全球性行动体温38or36NE+DopaCRRT 介绍 治疗模式The SAFE Stuy Investigators.CVP 5 mmHg(b
9、)SVRI显著增高应使用肾上腺素(Epi)方法前瞻、对照、随机研究Hemoglobin(68000)定义为：“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”*“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”*Bel
10、lomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996脓毒症概念及治疗指南解读多中心,随机,双盲,对照试验使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1 C）仰卧位低血压(SBP 30 bpm18 ug/kg/min高血糖影响创伤的修复和愈合常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。Dopa 2.血浆内主要溶质分子的大小(mmol/2h)SIRS 临床发病过程B2-microglobul
11、in(11800)FEna(%)5.动脉压、心输出量明显增加既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭Dobu 175ug/minCRRT 介绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤缓慢持续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVH
12、DF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUFCVVHCVVHDCVVHDFI 超滤超滤超滤超滤+对流对流超滤超滤+弥散弥散超滤超滤+对流对流+弥散弥散可由肾小球滤过可由肾小球滤过分子量分子量500005000H H2 2O O（1818）Na(23)Na(23)Urea(60)Urea(60)Glucose(180)Glucose(180)Creatinine(13)Creatinine(13)Myoglobin(17000)Myoglobin(17000)Heparin(11200)Heparin
13、(11200)B2-microglobulin(11800)B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)IL-1(31000)TNF(17400)TNF(17400)Pepsin(35000)Pepsin(35000)Albumin(69000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000)Hemoglobin(68000)Prothrombin(68000)Prothrombin(68000)IgG(160000)IgG(160000)Fibrinogen(341000)Fibrinogen(341000)血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物
14、免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素血液透析血液透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾衰维持血液透析慢性肾衰维持血液透析少尿患者而又需要大量补液时少尿患者而又需要大量补液时慢性液体潴留慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱SIRS经治疗未有好转且有加重经治疗未有好转且有加重MODSARDS严重创伤及挤压伤综合征严重创伤及挤压伤综合征严重的酸碱紊乱严重的酸碱紊乱急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性脑病肝性脑病降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、持续滤过持续滤过(6L/h)
15、。减少机械通气的时间减少机械通气的时间改善血流动力学和组织氧合改善血流动力学和组织氧合有利于肾功能的恢复有利于肾功能的恢复明显降低循环中明显降低循环中TNF、C3a-C5a、PFT和和IL的浓度的浓度其改善肾功能的机制尚待进一步研究每12小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）脓毒症概念及治疗指南解读NE:0.促炎介质仰卧位心动过速(90 bpm)感染性休克患者应用多巴酚丁胺后,血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加表明肾脏灌注改善!N Engl J Med.对照组控制血糖不超过12mmoI/L
16、TNF(17400)standard group要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡The SAFE Study Investigators.Dopa组 31,而体位性低血压(年龄 65岁)*全身反应(pre or post dilution)白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%SIRS 临床发病过程动脉压、心输出量明显增加重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2008)Bellom回顾分析回顾分析5年间年间150例例MODS伴伴ARF应用应用IHD的效果，并与前瞻性应用的效果，并与前瞻性应用CRRT治治疗疗84例同样患者的效果进行对比，结果表例同样患者的效果进行对比，结果表明患者在明患者在ICU和总住院时间缩短，并将和总住院时间缩短，并将APACHE-II积分为积分为2429或有或有24个器官个器官功能衰竭的患者功能衰竭的患者发现发现而而APACHE-II 积分积分29的患者，接受的患者，接受这两种治疗方式的预后没有差异。这两种治疗方式的预后没有差异。
