1、哈尔滨医科大学附属第一医院 1分分 类类 腹 部 损 伤开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损闭合性损伤注注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致2病病 因因 开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。34临临 床床 表表 现现 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临
2、床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。5诊诊 断断 开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比6诊诊 断断 闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查7腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部
3、系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。8腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血9腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:
4、直肠、膀胱、尿道10腹部闭合性损伤的诊断腹部闭合性损伤的诊断 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官11诊断困难时的处理诊断困难时的处理 诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查12诊断困难时的处理 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂
5、片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者131415诊断困难时的处理诊断困难时的处理 X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹1617诊断困难时的处理诊断困难时的处理 B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者 MRCP：主要用于胆道损伤 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例18急性胃穿孔。左叶肝
6、前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）19胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）20诊断困难时的处理诊断困难时的处理 进行严密观察 观察内容：每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每3060分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术21诊断困难时的处理诊断困难时的处理 进行严密观察 观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时22诊断困难时的处理诊断困难时的处理 进行严密观察 观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食23诊断困难时的处
7、理诊断困难时的处理 剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降24诊断困难时的处理诊断困难时的处理 剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化25腹部损伤的处理腹部损伤的处理 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔26腹部损伤的处理
8、腹部损伤的处理 腹腔探查 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查 探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段27腹部损伤的处理腹部损伤的处理 术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤28腹部损伤的处理腹部损伤的处理 下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者29脾破裂脾破裂 分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破
9、裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面3031323334 脾损伤级分级法C级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米C级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累C级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累C级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）脾破裂脾破裂35脾破裂脾破裂 处理原则：抢救生命第一，保脾第二 非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤36脾破裂脾破
10、裂手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植373839肝破裂肝破裂 黄志强肝外伤分级法 级：裂伤深度不超过3cm 级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支 级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤40414243肝破裂肝破裂 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况
11、决定治疗方案44肝破裂肝破裂 手术方法 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者45胰腺损伤胰腺损伤 特点发病率低：12早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：2046胰腺损伤胰腺损伤 手术治疗手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部
12、严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合47胃损伤胃损伤 临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物48胃损伤胃损伤 手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除49十二指肠损伤十二指肠损伤 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹
13、部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现50十二指肠损伤十二指肠损伤 临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感51十二指肠损伤十二指肠损伤 手术方式 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠断切除吻合术 十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术 浆膜切开血肿清除术52小肠破裂小肠破裂 诊断 明显的腹膜炎体征 部分病人有气腹表现 治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统
14、细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查53小肠破裂小肠破裂 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环54结肠破裂结肠破裂 特点 结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差 结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重 处理原则 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）大部分病人采取肠造口术或肠外置术，34月后关闭瘘口55直肠破裂直肠破裂 直肠上段破裂 临床表现与结肠破裂基本相同
15、手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口 直肠下段破裂 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术56腹膜后血肿腹膜后血肿 临床表现 Grey Turner征 内出血征象、腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起57腹膜后血肿腹膜后血肿 治疗治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞58损伤控制
16、在腹部损伤中的应用 1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damage control,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。59“损伤控制性手术”（damage control surgery,DCS）适应证的选择应考虑以下三个方面：F 腹部损伤的类型F 创伤的部位F 患者的病理生理变化等损伤控制在腹部损伤中的应用60F腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱；第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。损伤控制在腹部损伤中的应用6162
