1、第 1 页血血液传播疾病的液传播疾病的职职业暴露及预防业暴露及预防浙江省新华医院 院感科刘建芳第 2 页目的和意义p目前医务人员的职业暴露感染已经成为医疗领域中一个重大的职业性问题，特别是随着人群中乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病病毒感染等血源性传播疾病患者的增多，职业暴露与受感染的危险也随之增加。因此，医务人员职业安全问题，越来越受到关注。p帮助广大医务工作者，了解知识、提高自我防范意识，遇到事故后正确的进行处理和预防用药。第 3 页主要内容主要内容 职业暴露的基本知识标准预防常见血液传播疾病的预防及处理第 4 页相关法规依据卫医发2004108号医务人员艾滋病病毒职业暴露-防护工作指
2、导原则（试行）卫通20094号：GBZ/T 213-2008 血源性病原体职业接触防护导则第 5 页定义血源性病原体：指存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物。如乙肝、丙肝、艾滋病病毒等。血源性职业暴露：指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染病物质的状态。第 6 页常见的血源性疾病乙型病毒性肝炎（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病与艾滋病病毒感染（AIDS/HIV）梅毒第 7 页经血液传播的疾病的特点1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、
3、发生暴露后感染的几率：HBV 6-30%，HCV 3-10%，HIV 0.2-0.5%4、国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍第 8 页职业暴露的类型锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜第 9 页事故发生时医护人员的行为：1、器械使用以后，弃置以前：当使用过的尖锐器械被重新放入容器时，针放在病人床或其它不合适的地方时，或当拆卸静脉输注系统时，可能发生事故。该类行为中最常见的错误操作是回套针帽。2、器械使用前、使用中：当病人在治疗过程中移动时，器械滑脱，当针头拔出套管或橡胶塞后出
4、现回血时，容易发生事故。3、弃置时、弃置后：不正确的收集、处置行为。第 10 页刺伤相关因素刺伤深度 深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径 针刺感染大于粘膜接触时间长短 被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器第 11 页医医务务人人员员相相关关因因素素健康状态 医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率 接触频率高的人感染几率大安全措施 采用安全措施和正确方式自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施第 12 页标准预防（普遍性预防）第 13 页标准预防原则 标准预防原则：将所有病人血液、体
5、液、分泌物、排泄物视为有传染性，都应当加以防护。实施“标准预防”是医院感染控制的主要策略。第 14 页标准预防的三个基本特点即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫）。第 15 页标准预防相关措施1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口
6、罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。第 16 页标准预防相关措施3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。第 17 页锐器伤的预防措施1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。3、使用过的一次性注射器套不可双手覆帽。如要回针帽，可用单手技术；4、操作
7、完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用钳子夹住针头拔出；第 18 页锐器伤的预防措施5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手。6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生。7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。第 19 页使医务人员避免意外事故方法（1）洗手、带手套整个过程中应从容不迫如患者抵抗或慌张，可寻求帮助将输液导管与无
8、针系统连接在手术室中，使用无菌盘传递器械-不要直接传递使用真空采血系统第 20 页医务人员避免意外事故方法（2）禁止双手重新盖帽应用重新盖帽装置禁止将针头放置在床边、小车顶部尖锐物收集箱应放在使用处 禁止用手移去注射器针头使用后，应立即丢入尖锐物收集箱第 21 页使医务人员避免意外事故方法（3）确保医疗废弃物被丢弃在一般无法接触到的地方注意事项：不应将截断的针尖倒入一般性不抗针扎的容器中，造成前功尽弃!第 22 页安全注射产品1、自动毁形注射器 BD Soloshot FX 2、预充药液注射器 BD Uniject 第 23 页注射器具有可包裹注射器具有可包裹针头针头的的滑滑动动套套安全工具第
9、 24 页针尖带有链接的保护套截针器第 25 页锐利物收集器第 26 页针刺伤后应急处理p镇静p迅速、敏捷地按常规脱去手套p用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜p如有伤口，健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，冲洗时间不少于1分钟；禁止进行伤口的局部挤压p受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口HBV职业暴露的预防与处理第 28 页HBV主要传播途径1、垂直传播：母婴传播。我国每年有8万16万新生儿感染者。2、经血液或破损皮肤传播（或医源性传播）：由于乙肝病毒主
10、要存在于病人的血液中，因此，经血液传播是重要途径，包括输血或血制品、血液透析、文身、扎耳眼儿、牙钻、被针头意外刺伤、共用刮脸刀及牙刷等。3、性接触传播：HBsAg阳性男性精液肯定有传染性。因此婚前检查乙肝病毒标志是非常重要的。4、其他：当口腔黏膜（包括牙龈）破损时有可能经口感染。通过昆虫也可能传播。第 29 页职业暴露HBV后应急预防1.用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。2.如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包
11、扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。第 30 页职业暴露HBV后处理原则1.未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白(HBIG，首次应该在暴露后48h内完成)和接种乙肝疫苗的措施；2.以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；3.以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；4.抗体反应未知者进行抗原抗体检测(6个月、一年)，如检测结果不充分，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。第 31 页职业暴露HBV后处理病人：乙肝表面抗原（HBsAg-）阴性或核心抗体(抗-HBc-)阴性 不必处理或完成乙肝疫苗常规接种病人乙肝表面抗原（HBsAg+）或
12、核心抗体(HBcAb+)做以下处理：医务人员(HBsAg+)或(抗-HBc+)不需要注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白(HBIG)第 32 页病人乙肝表面抗原（HBsAg+）或核心抗体(HBcAb+)做以下处理：医务人员(HBsAg-)(HBcHb-)未注射过疫苗：1.24小时内注射乙肝免疫球蛋白1支(HBIG)200U/ml 2.并在1周后接受HBV疫苗注射 医务人员(HBsAg-)(HBcHb-)注射过疫苗但未产生抗体：1.24小时内注射乙肝免疫球蛋白2支(HBIG)400U/ml 2.补种1针HBV疫苗HCV职业暴露的预防与处理第 34 页HCV的传播途径 1、经输血和血制品传播：大量输血和血
13、液透析仍有可能感染HCV。我国约90%的医院感染性丙肝患者是由本途径感染的。2、经破损的皮肤和黏膜传播：这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占6090。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。第 35 页HCV的传播途径3、性传播：调查发现，性病患者合并丙肝的发生率高达10%30%。4、母婴传播：丙肝阳性的母亲传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时丙肝核酸(HCVRNA)阳性，
14、传播的危险性可高达4%7%。合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。5、部分HCV感染者的传播途径不明 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。第 36 页职业暴露HCV的预防对此类血源性感染尚无适当的预防方案。预防性应用干扰素、抗病毒药是否奏效无定论，故不推荐。对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要，暴露后2448h内，6个月与12个月检查三次抗HCV是必要的。一旦血清抗HCV由阴转阳，似应及时启动抗病毒治疗，不必等待肝功出现异常。没有推荐采用接触后预防措施。AIDS/HIV职业暴露的预防与处理第 38 页HIV的传播途径有传染性
15、的体液包括：血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液等一切有可见的血液污染的体液没有传染性的体液是：唾液、泪液、汗液、尿液、粪便目前研究表明，人体感染HIV主要通过以下三种途径：性接触、血液、母婴。第 39 页性接触传播 通过同性或异性的性行为传播，是HIV传播的主要方式，目前全球约80%的HIV感染者都是通过性行为方式感染的。研究表明，在不同的性行为中，肛交具有最大的传染危险，其次是无保护的阴道性交、口交等。第 40 页血液传播HIV大量存在于感染者和病人的血液中，通过输入被污染的血液；注射被污染的血液制品；移植HIV感染者或病人的器官；与HIV感染者和病人共用注射器
16、、针头；使用不洁的医疗器具或理发、美容工具等，均可导致HIV的感染。经血液传播HIV视不同的传播形式而不同：经输血传播的概率为95%；共用静脉注射器传播的概率于70%；针头刺伤皮肤传播的概率约为1:4001:300。第 41 页母婴传播 感染了HIV的妇女可在怀孕、分娩或哺乳时将病毒传给胎儿或婴儿，其概率大约为20%35%。受感染的儿童存活时间较短，50%大约在2岁前死亡，80%存活不到5岁。在世界范围内，不同的地区其传播概率有所不同，非洲大约为25%40%，美国和欧洲大约为15%25%。第 42 页下列情况不会传播AIDS日常生活接触，如：握手、一起学习或工作、一起玩、一起用餐；食物、水、共
17、用茶杯、马桶垫、游泳池、毛巾或咳嗽、打喷嚏；蚊虫叮咬（HIV不能在昆虫的细胞中生存)；血液、医疗器械等经过严格检验和消毒。第 43 页职业接触AIDS/HIV的预防医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护1、当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应穿白大衣、戴手套；2、当血液或其他体液可能溅起时，要穿塑料防护衣、戴防护眼镜和口罩；3、医务人员特别要注意防止被污染的锐器划伤或刺伤，污染的一次性尖锐物体用后应立即收集，在特定的容器内处理不再使用；第 44 页4、接触病人后用肥皂彻底洗手，特别是手被血液或其他体液污染时，必须立即洗手，脱去手套后还要洗手；5、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加艾
18、滋病的直接护理工作，也不要接触污染的仪器、设备；6、口腔科，外科及行尸体解剖的医务人员即使对一般病人操作时也要注意避免被病人的血液或体液污染；7、如医务人员在工作中不慎将污染物，如血液、体液等溅入口内，要立即 吐出，并用水漱口。职业接触AIDS/HIV的预防医务人员接触艾滋病病人时，一般不需要特殊防护第 45 页为何应遵循标准防护原则？1、HIV潜伏期长，不易被发现；2、艾滋病症状多样，易误诊；3、大多数感染者是隐匿的，不易发现（主要原因）；4、社会不接受，病人不愿主动告诉医生。第 46 页针头刺伤与HIV感染被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染。如果这个针头被HIV污染
19、了，就有感染危险。感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度、针头上有无可见的血液及血液量的多少、感染源患者的感染阶段、以及被伤者的遗传特性有关。如作为感染源的病人在被刺2个月内因艾滋病死亡，被感染的可能性则大。（美国曾调查HIV职业暴露的危险概率约为6.4/万，显著低于医务人员暴露于乙型肝炎病毒刺伤19%的感染概率）。第 47 页传播差异如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话，你感染的几率为630；如果该病人乙肝e抗体呈阳性，你感染的几率为2743。有14个研究结果表明：如果你被HIV污染的针头扎伤，受感染的几率是0.29。由此可见，我们应该重视职业性血源性疾病感染的危险。尽管你所接触
20、的病人导致你感染的几率相当低，但是第 48 页职业暴露HIV后处理局部紧急处理 局部皮肤洗、冲、挤，70酒精消毒；大量水冲洗眼睛安全事故报告和随访 向预防保健科（院感科）及时报告 及时确定暴露后药物预防（PEP）如要服药则需在24小时内完成 暴露者血液检测：0周、4周、8周、12周、6月 感染评估建立安全事故登记和报告制度第 49 页职业暴露后的处理原则及时处理报告保密知情同意第 50 页如何进行局部处理？如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；如溅入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等
21、出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%0.5%过氧乙酸、酸性氧化电位水等消毒创面。【尽管没有现行数据说明快速自救措施可以降低感染危险，快速自救却的确是一项公认的基本常识。也没有什么证据表明有什么东西（如杀菌剂或漂白剂之类）比肥皂和水更能降低感染的风险】第 51 页锐器刺伤处理及报告程序发生锐器伤后积极采取补救措施：u锐器伤后伤口紧急处理：捏住伤口近心端，以阻断静脉回流立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环碘伏或酒精或碘酒消毒伤口第 52 页职业暴
22、露HIV的评估处理确定暴露级别确定暴露源级别推荐用药方案第 53 页步骤1：确定暴露级别第 54 页步骤2：确定HIV传染源头严重程度第 55 页步骤3：预防性治疗的推荐方案第 56 页职业暴露HIV后用药方案 基本用药方案：目前专家推荐齐多夫定(zidovdine)与拉米夫定(1amivdine)联用，前者每日600mg，后者每日300mg，连服4周。目前有两者的复方“双汰芝”(Combivir)片上市，每片含前者300mg与后者150mg，用量同上强化用药方案：如系高度暴露，再加蛋白酶抑制剂茚地那韦(indinaviL商品名佳息患)或奈非那韦(nelfinavir)，前者用量为每日3次，每
23、次800mg：后者用量为每日2-3次，每次750mg。所谓高度暴露是指下列情形之一，即暴露血量较多；暴露源的HIV滴度高；暴露源为耐药毒株。此外，暴露血液循环，或投药时间延误过久，似应视为高度暴露或按高度暴露处理。第 57 页职业暴露HIV后的随访随访有两大内容：一是血清抗HIV检测，包括暴露当日，6w，12w与6m，至少4次；二是服药后不良反应的观察与对症处理。第 58 页为何对暴露后预防用药进行监测？p由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。p最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。p一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停
24、药或换药的指征，应立即停药或换药。第 59 页什么是暴露后预防用药最佳时间？暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；职业暴露后预防的疗程一般为28天。第 60 页暴露后药物预防效果如何？虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。AZT作为母婴传播阻断 67%第 61 页预防用药在哪儿可以得到？艾滋病定点治疗的医院；CDC有少量储备；建议医院建立紧急救治储备药箱，备份几人份的药物。梅毒第 63 页梅毒的传播途径95%通过性接触传播。梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿。少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等。未治疗者感染后1年内传染性最大，感染后4年，性接触一般无传染性。但仍可传染给胎儿。第 64 页职业暴露梅毒后处理报告科室负责人、预防保健科（院感科）局部处理：冲洗、用消毒液等反复消毒、包扎 进行暴露评估：检测TP抗体即刻、3个月后采取阻断感染的措施：药物治疗（长效青霉素120万U/次，肌注，1次/周，连续3周）、追踪随访等提出改善意见，防刺伤教育等第 65 页
