1、血液透析患者难治性高血压治疗精品（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性高血压的难治性高血压的概念概念 难治性高血压难治性高血压 JNC 7JNC 7提出服全剂量的三种或三种提出服全剂量的三种或三种以以 上的不同作用机理上的不同作用机理 (必须包括利尿必须包括利尿剂剂)的降压
2、的降压 药物，血压仍药物，血压仍 140/90 mmHg 140/90 mmHg 发生率发生率518%518%；HOTHOT研究研究 7%7%难治性高血压的难治性高血压的概念概念 HDHD难治性高血压难治性高血压 HDHD患者在达到患者在达到“干体重干体重”后，后，经合理联用三经合理联用三 种以上降压药，血压仍未降至种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平靶目标水平 HDHD难治性高血压与死亡率密切相难治性高血压与死亡率密切相关关目前没有明确的定义、有人提出上述概念目前没有明确的定义、有人提出上述概念血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血
3、液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者高血压的危险因素 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 20052005年日本透析调查，共年日本透析调查，共191,707191,707例例 血透前血透前BPsBPs 11 40mmHg 40mmHg或或BPd BPd 99 0mmHg 0mmHg 患病率患病率 74.3%74.3%Therapeutic Apheresis and Dialysis 2007,11:
4、411 透析开始时血压透析开始时血压(mmHg)(mmHg)%收缩压收缩压舒张压舒张压140-159140-159或或90-9990-9932.532.5160-179160-179或或100-109100-10926.926.9 180180或或 11011014.914.9全部高血压全部高血压74.374.3血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 美国一项调查，共美国一项调查，共25352535例例 透析高血压定义透析高血压定义血透前血透前BPsBPs150mmHg150mmHg或或BPd85mmHgBPd85mmHg，或正在服，或正在服用降压药物用降压药物 透析高血压患
5、病率透析高血压患病率86%86%与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系升与年龄不成线性关系Am J Med 2003,115:291血液透析患者高血压的流行病学如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者降压的靶目标值限钠 28 mmHg2005年日本透析调查，共191,707例碳酸氢根(mmol/L)Semin Dial.血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗上，平均高25/13mmHg减肥 520 mmHg/10 kg weight loss血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因动脉钙化，僵硬度增加上的不同
6、作用机理(必须包括利尿剂)的降压是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加平均动脉压增加10 mm Hg10 mm Hg心血管风险增加心血管风险增加(%)(%)44%0102030405039%48%新发心新发心衰衰左室左室肥厚肥厚新发缺血性新发缺血性心脏病心脏病 Am J Kidney Dis 2005;45(Supp
7、l3):S1P=0.02 P=0.05P=0.007 血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学JAMA 2002,287:1548 收缩压收缩压1 1年年死死亡亡率率脉脉 压压透后收缩压及脉压与透后收缩压及脉压与1 1年死亡率的关系年死亡率的关系Lancet.2009,373:100929%心血管死心血管死亡亡29%20%心血管事心血管事件件全因死亡全因死亡风险降低风险降低(%)(%)3020010血压每降低血压每降低4.5/2.3mmHg4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低心血管死亡风险显著降低29%29
8、%、20%20%和和29%29%P=0009P=0014P=0044血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学荟萃分析共纳入荟萃分析共纳入8 8项临床研究、项临床研究、16791679例例透析患者，累计心血管事件达透析患者，累计心血管事件达495495例例血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者
9、高血压的病因血液透析患者高血压的病因 难治性高血压的病因难治性高血压的病因 (JNC7)(JNC7)病人依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；病人依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDsNSAIDs；避孕药避孕药 医生白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不医生白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合足；不合 理的治疗方案；药物间反应理的治疗方案；药物间反应 原发性高血压的某些阶段恶性高血压；并发肾功原发性高血压的某些阶段恶性高血压；并发肾功能不全；能不全；原发性高血压继发肾动脉狭窄原发性高血压继发肾动脉狭窄 继发性高血压肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞继发性高血压肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细
10、胞瘤；原瘤；原 醛；甲亢；甲减；甲旁亢；醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养肌纤维营养不良；睡眠不良；睡眠 呼吸暂停综合症等呼吸暂停综合症等排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 HDHD患者难治性高血压的病因？患者难治性高血压的病因？未达到透析干体重未达到透析干体重 HDHD患者血管舒张功能受损患者血管舒张功能受损 降压药使用不当降压药使用不当 血压测量不准确血压测量不准确 动脉钙化，僵硬度增加动脉钙化，僵硬度增加 动脉血管狭窄或畸形动脉血管狭窄或畸形 PTHPTH增加增加 促红素促红素 透析相关性透析相
11、关性难治性高血压的病因(JNC7)5）medium(1.57篇文献，针对透析患者2006,17:513.血液透析患者高血压的流行病学血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线Semin Dial.没有足够的静息时间，尤其是迟到时继发性高血压肾血管狭窄；肥胖者需适当控制体重 Hypertension,2001RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平血液透析患者高血压的病因维持干体重，寻找、去除可纠正因素透析处方与血液净化模式的调整两个meta研究认为，降压可减少HD
12、患者心血管事件发生透后BP130/80mmHg心输出量(L/min)维持干体重，寻找、去除可纠正因素容量依赖患者容量依赖患者AIIAII依赖患者依赖患者血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 K/DOQI 2005K/DOQI 2005透前透前BP140/90mmHg
13、BP140/90mmHg透后透后BP130/80mmHgBP130/80mmHg 血压与透析患者生存率的关系呈血压与透析患者生存率的关系呈U U型曲型曲线线U U型曲线透析前型曲线透析前SBP120mmHgSBP120mmHg、2 2年全因死亡危险度增加年全因死亡危险度增加J Am Soc Nephrol.2006,17:513.U U型曲线：型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率关于关于U U形曲线的解释形曲线的解释 血压测量误差所测血压明显高于实际血压血压测量误差所测血压明显高于实际血压“白大衣白大衣”效应效应 没有足够的静息时间，尤其是迟到时没有足够
14、的静息时间，尤其是迟到时 血压计袖带大小不合适血压计袖带大小不合适 测量血压时谈话测量血压时谈话 来透析室前抽烟或饮用咖啡来透析室前抽烟或饮用咖啡 与与ABPMABPM比较，比较，41%41%患者偶测血压值高患者偶测血压值高20/10mmHg20/10mmHg 上，平均高上，平均高25/13mmHg25/13mmHg关于关于U U形曲线的解释形曲线的解释 血透患者的血压存在动态变化，与血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）（血容量最高）心脏并发症心脏并发症血压与透析患者生存动态关系的假设血压与透析患者生存动态关系的假设 5757
15、篇文献，针对透析患者篇文献，针对透析患者 结论结论:存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率 建议透前血压建议透前血压:140160/7090mmHg:140160/7090mmHg 建议透后血压建议透后血压:135154/7090mmHg:135154/7090mmHg Semin Dial.2007,20:510.血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI 2005K/DOQI 2005 透前血压：透前血压：140/90mmHg140/90mmHg 透后血压：透后血压：130/80mmHg130/80mmHg血液透析患者难治性高
16、血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 难治性高血压难治性高血压概念概念 血液透析患者高血压的血液透析患者高血压的流行病学流行病学 血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不良生活方式等 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 血液透析患者难治性高血压的治
17、疗血液透析患者难治性高血压的治疗 无无CKDCKD的高血压患者的高血压患者 SBP下降 减肥减肥 5 520 mmHg/10 kg weight loss20 mmHg/10 kg weight loss 健康饮食健康饮食(中国式饮食中国式饮食)8 814 mmHg14 mmHg 限钠限钠 2 28 mmHg8 mmHg 体育锻炼体育锻炼 4 49 mmHg9 mmHg HDHD患者应特别注意患者应特别注意 当当BMI23BMI23时需要加强营养时需要加强营养 ISRNM,2009 肥胖者需适当控制体重肥胖者需适当控制体重 Hypertension,2001血液透析患者难治性高血压的治疗血液透
18、析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不良生活方式等 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素动脉血管狭窄或畸形参考非HD患者的降压治疗血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者高血压的流行病学动脉钙化，僵硬度增加左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等两个meta研究认为，降压可减少HD患者心
19、血管事件发生5mmol/L 1.血液透析患者难治性高血压的治疗难治性高血压的病因(JNC7)血液透析患者高血压的病因HD患者降压药的心血管益处血液透析患者高血压的流行病学维持干体重，寻找、去除可纠正因素难治性高血压的病因(JNC7)没有足够的静息时间，尤其是迟到时透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系降压药的选择原则降压药的选择原则 同时考虑降压效果与副作用同时考虑降压效果与副作用 注意药物的透析清除率注意药物的透析清除率 选择剂型与给药时间选择剂型与给药时间 透析时血压是否下降透析时血压是否下降 约约15%15%患者出现透析中高血压患者出现透析中高血压 夜间血压是否降低夜间血压是否降低 某些长效
20、药物可每周某些长效药物可每周3 3次透析后给药次透析后给药 参考非参考非HDHD患者的降压治疗患者的降压治疗排泄排泄途径途径GFRGFR10ml/min10ml/min时排泄剂量时排泄剂量透析清除透析清除透析后补透析后补充剂量充剂量血透血透 腹透腹透乙酰唑胺乙酰唑胺 阿米洛利阿米洛利 呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪安体舒通安体舒通拖拉赛米拖拉赛米肾肾 无无 未知未知 未知未知 无无肾肾 无无 无无 无无 无无肾、肝肾、肝 100%100%无无 无无 无无肾肾 无无 无无 无无 无无肾、肝肾、肝肝、肾肝、肾 无无 100%100%无无 无无 无无 无无 无无 无无透析清除：利尿剂透析清除：利尿剂K
21、idney int,2010透析清除透析清除受体阻滞剂受体阻滞剂醋丁洛尔醋丁洛尔倍他洛尔倍他洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔索他洛尔索他洛尔肝、肾肝、肾肝肝肝、肾肝、肾肾、肝肾、肝肾、肝肾、肝肾肾30-50%30-50%50%50%100%100%100%100%25-50%25-50%15-30%15-30%30%30%无无 无无 无无 无无 无无 无无 无无50%50%无无50%50%无无150mg150mg无无无无50mg50mg25-5025-50mgmg50mg50mg排泄排泄途径途径GFR10ml/GFR10ml/minmin时排泄时排泄剂量剂量透析清除透析清除
22、透析后补透析后补充剂量充剂量血透血透 腹透腹透Kidney int,2010透析清除钙离子拮抗剂透析清除钙离子拮抗剂 氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平拉西地平拉西地平尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平尼群地平尼群地平排泄排泄途径途径GFRGFR10ml/min10ml/min时排泄剂量时排泄剂量透析清除透析清除透析后补透析后补充剂量充剂量血透血透 腹透腹透肝肝肝肝100%100%100%100%无无 无无无无 无无 无无 无无肝、肾肝、肾100%100%无无 无无 无无肾、肝肾、肝肝肝肝、肾肝、肾100%100%100%100%100%100%无无 无无无无 无无无无 无无 无无 无无 无无Ki
23、dney int,2010透析清除透析清除ACEIACEI排泄排泄途径途径GFRGFR10ml/min10ml/min时排泄剂量时排泄剂量透析清除透析清除血透血透 腹透腹透透析后补透析后补充剂量充剂量苯那普利苯那普利肾、肝肾、肝50%50%无无 无无5-10mg5-10mg卡托普利卡托普利肾、肾、50%50%50%50%无无12.5-25mg12.5-25mg赖诺普利赖诺普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%50%50%无无2.5-5mg2.5-5mg依那普利依那普利肾、肝肾、肝50%50%50%50%无无2.5-5mg2.5-5mg雷米普利雷米普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%20%
24、20%无无2.5mg2.5mg福辛普利福辛普利喹那普利喹那普利肾、肝肾、肝肾、肝肾、肝75%75%50%50%无无 无无25%25%无无无无10mg10mg培哚普利培哚普利肾、肝肾、肝25-50%25-50%50%50%无无2mg2mgKidney int,2010透析清除透析清除ARBARB排泄排泄途径途径GFRGFR10ml/min10ml/min时排泄剂时排泄剂量量透析清除透析清除血透血透 腹透腹透透析后补透析后补充剂量充剂量缬沙坦缬沙坦肝（肾）肝（肾）100%100%无无 无无无无氯沙坦氯沙坦肾（肝）肾（肝）100%100%无无 无无无无坎地沙坦坎地沙坦肾（肝）肾（肝）100%100%
25、无无 无无无无替米沙坦替米沙坦肝肝100%100%无无 无无无无 厄贝沙坦厄贝沙坦肝肝100%100%无无 无无无无Kidney int,2010透析清除肾素抑制剂、中枢透析清除肾素抑制剂、中枢阻滞阻滞剂、剂、受体阻滞剂、血管扩张受体阻滞剂、血管扩张剂剂排泄排泄途径途径GFRGFR10ml/min10ml/min时排泄剂量时排泄剂量透析清除透析清除血透血透 腹透腹透透析后补透析后补充剂量充剂量阿利克仑阿利克仑肾肾不详不详不详不详不详不详可乐定可乐定利血平利血平甲基多巴甲基多巴肾、肝肾、肝肝肝肾、肝肾、肝100%100%无无无无无无 无无无无 无无无无 无无 无无 无无无无哌唑嗪哌唑嗪多沙唑嗪多
26、沙唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪肝肝肝肝肝肝100%100%100%100%100%100%无无 无无无无 无无无无 无无无无 无无无无二氮嗪二氮嗪肼苯达嗪肼苯达嗪硝普钠硝普钠肝肝肝肝肝、肾肝、肾100%100%100%100%100%100%无无 无无25-40%25-40%25-40%25-40%无无 无无无无 无无无无Kidney int,2010降压药的选择原则降压药的选择原则 个体化原则个体化原则 兼顾降压药对心血管及其它系统（如兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处前列腺）疾病的益处 是否存在高血容量、交感神经系统是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)(SNS)兴奋、兴奋、RA
27、SRAS激活激活 注意个体基因背景差异，可尝试各大注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或（如钙离子拮抗剂或ACEIACEI）的不同亚类，）的不同亚类，其反应也有不同其反应也有不同HDHD患者降压药的心血管益处患者降压药的心血管益处 心血管疾病死亡率在心血管疾病死亡率在ESRDESRD患者中增加患者中增加10201020倍，是其主倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是要死亡原因；左心室肥厚是HDHD患者死亡的重要预测因患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的子，因此，降压同时需考虑并存的CVDCVD、心律失常等、心
28、律失常等 RASRAS激活、激活、SNSSNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HDHD患患者使用者使用RASRAS抑制剂、抑制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性性 降压药对降压药对HDHD患者心血管预后影响的患者心血管预后影响的RCTRCT研究较少；两研究较少；两个个metameta研究认为，降压可减少研究认为，降压可减少HDHD患者心血管事件发生患者心血管事件发生血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗 维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素 如高钠饮食、不良生活方式等如高钠饮食、不良生活方式等
29、 抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 透析处方与血液净化模式的调整透析处方与血液净化模式的调整 透析液钠透析液钠离子浓度离子浓度 为减少钠潴留和高血压为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生压反而升高，且易发生失衡综合症失衡综合症 目前透析液钠浓度范围目前透析液钠浓度范围为为138145mmol/L138145mmol/L，这一，这一浓度常高于患者的实际浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致血清钠浓度，也将导致高血压发生高血压发生透析液钠浓度偏高透析液钠浓度偏高容量负荷增加容量负荷增加钠清除减少钠清除减少口渴口渴血
30、清钠增加血清钠增加高血压高血压左心室肥厚左心室肥厚充血性心衰充血性心衰卒中卒中死亡死亡2007,20:510.血液透析患者高血压的病因血透前BPs 1 40mmHg或BPd 9 0mmHg血液透析患者高血压的流行病学未达到透析干体重Kidney int,2010Am J Med 2003,115:291两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生血液透析患者降压的靶目标值血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线继发性高血压肾血管狭窄；57篇文献，针对透析患者血压测量误差所测血压明显高于实际血压血液透析患者高血压的病因血液透析患者难治性高血压的治疗透析高血压患病率86%血液透析患者降压的靶
31、目标值血液透析患者高血压的病因透析液钙离子的浓度透析液钙离子的浓度8 8例透析液钙离子浓度例透析液钙离子浓度:0.5 0.5mmol/L mmol/L 1.751.75mmol/L mmol/L 2.52.5mmol/L mmol/L 观察指标观察指标 Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)离子钙离子钙(mmol/L)(mmol/L)钙钙(mmol/L)(mmol/L)钠钠(mmol/L)(mmol/L)钾钾(mmol/L)(mmol/L)氯氯(mmol/L)(mmol/L)碳酸氢根碳酸氢根(mmol/L)(mmol
32、/L)肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)尿素氮尿素氮(mmol/L)(mmol/L)镁镁(mmol/L)(mmol/L)HCT(%)HCT(%)PHPHPo2(mmHg)Po2(mmHg)透后体重透后体重(Kg)(Kg)1.040.048.10.613614.00.2100127269917712.71.81.160.052727.440.029656771.400.03*10.40.5*13413.80.29912626901771181.81.180.072927.440.029256671.680.08*#11.90.8*#13514.10.2100127268417712.11.
33、81.200.092827.430.02947667*p0.01 vs low#p0.05 vs medium SK Fellner hypertension 1989;13;213-218 观察指标观察指标 LowLow（0.50.5）medium(1.75)High(2.5)medium(1.75)High(2.5)离子钙离子钙(mmol/L)(mmol/L)心率（心率（beats/min)beats/min)收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)舒张末期直径舒张末期直径(Cm)(Cm)收缩末期直径收缩末期直径(
34、Cm)(Cm)每博量每博量(ml/beat)(ml/beat)心输出量心输出量(L/min)(L/min)血管阻力血管阻力 -5)-5)*p0.01 vs low#p0.05 vs medium SK Fellner hypertension 1989;13;213-218 1.041.040.040.0481814 41131136 672725 586865 54.524.520.190.193.293.290.220.2249495 53.93.90.30.3181418141471471.401.400.030.03*81815 51321324 4*80804 4*97974 4*4.504.500.160.163.093.090.210.21*54545 5*4.34.30.40.4*189218921531531.681.680.080.08*#74744 41461465 5*#89895 5*#1081084 4*#4.534.530.150.152.962.960.220.22*#62625 5*#4.94.90.40.4*#18701870185185透析液钙离子的浓度透析液钙离子的浓度
