1、CRRT治疗策略概述B.Braun Avitum(Shanghai)March 12,2013CRRT适应证?高血容量性新功能不全、急性肺水肿?严重酸碱及电解质紊乱?药物中毒?脑水肿?急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定?肝性脑病、肝肾综合征?严重感染、脓毒血症、感染性休克?急性呼吸窘迫综合征?多器官功能障碍综合征?严重创伤、烧伤、横纹肌溶解?自身免疫性疾病?。CRRT禁忌证（相对）?严重活动性出血或凝血功能障碍?严重休克，低血压?无法建立合适的血管通路?患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准分级诊断标准AKIN分级诊断标准分级诊断标准KDIGO分级诊断标准分级诊断标准CRRT的治疗时机
2、策略的治疗时机策略?AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机?无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-138完整的CRRT处方应包括：?血管通路?治疗模式?前后稀释?滤过分数?治疗剂量?置换液配方?抗凝方式?监测指标?持续治疗时间颈内静脉锁骨下静脉股静脉Cimino Fistula（一）血管通路：首选中心静脉（一）血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略的血管通路策略?AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管?
3、导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉?推荐应用超声引导留置导管?留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置?穿刺局部不建议应用抗生素?不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（二）治疗模式（二）治疗模式?取决于清除目标来决定相应的模式?CVVH是最常用和稳定的模式?根据病情变化，应该随时调整治疗模式 Indication SCUF 单纯水过荷 CVVH 血液动力学不稳定者，中大分子介质清除，Seps is CVVHD 血液动力学不稳定者,小分子清除（单纯肾衰），电解质紊乱 CVVHD F
4、血液动力学不稳定者，小/中大分子介质清除，Seps is HF 血流动力学稳定，高效清除中大分子介质,S eps is HD 血流动力学稳定，高效清除小分子介质 HDF 血流动力学稳定，高效清除小/中大分子介质，Seps is HP 中毒 PEX 免疫疾病，肝脏疾病，Seps is PAP 免疫疾病，肝脏疾病，Seps is 选择治疗模式选择治疗模式R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三）前后稀释（三）前后稀释后稀释的效应后稀释的效应后稀释?清除率?,置换液节约?易发生凝血，血细胞破坏 前稀释的效应前稀释的效应前稀释?清除率?置换液用量?滤器凝血?（四）滤过分数（FF）?维持分离比率于
5、 25%，否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险?分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制?（贝朗设备在分离比率达到 25%时进行提示，30%出现报警）超滤速率（ml/h）血浆流量（ml/h）滤过分数（FF）后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT 30%。1.求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？2.如不合理，您建议如何改变？3.FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.334.改为前稀释5.增加血流速6.减少超滤量（五）治疗剂量（五）治疗剂量?血流速(ml/min)?透析液流速(ml/hr)?置换液流速(ml/
6、hr)?超滤率(ml/kg.hr)FilterSubstitutionSub./Dia.FlowBlood FlowSC UFHigh-F lux-100-150 ml/minCVVHHigh-F luxLac./B ic.S ub.500-2000 ml/h100-150 ml/minCVVHDLow-F luxLac./B ic.as D ialysate Dia.500-2000 ml/h100-150 ml/minCVVHDFHigh-F luxLac./B ic.Both 500-2000 ml/h 100-150 ml/minHFHigh-F luxLac./B ic.S ub.5
7、000 ml/h200-300 ml/minHDLow-F luxLac./B ic.as D ialysate Dia.200-300 ml/min 200-300 ml/minHDFHigh-F luxLac./B ic.S ub.5000 ml/h200-300 ml/minHPWhole BloodAdsorber-100-150 ml/minP EXP lasma F ilterAlbumin S ol.,F FP,P lasma E xpander30%of BF60-150 ml/minP APP lasma Adsorber-60-150 ml/min治疗剂量要注重个体化！治疗
8、剂量要注重个体化！CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量Dr.Ronco Lancet,2000CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量Dr.Ronco Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入 3组分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min 置换液流量比对患者生存率（六）置换液配方（六）置换液配方?1.成品置换液（乳酸）?2.配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的 100倍氯1001104.0碳酸氢根262
9、734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度（mmol/l）提倡个性化配方！提倡个性化配方！南京军区总医院南京军区总医院PORT配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mm
10、ol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%盐水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入北京大学第一医院常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化
11、钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液250ml中山医科大学附属第一医院常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%
12、碳酸氢钠注射液180ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170
13、ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250ml中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氢钠注射液250ml北京朝阳医院A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液2mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlCRRT的置换液策略的置换液策略?建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液?AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液?AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液?建议按照美国医疗器械协会（AA
14、AMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝无抗凝剂无出血风险全身抗凝的药物：普通肝素低分子肝素高出血风险：存在活动性出血血小板2APTT60s24h发生出血者抗凝的药物：枸橼酸钠（局部）高出血风险：（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：肝素盐水预冲管路置换液前稀释高血流量引用自2010年CRRT指南普通肝素抗凝全身前稀释：首剂量：15-20mg维持量：5-10mg/h后稀释：首剂量：20-30mg维持量：8-15mg/h治疗结束前30-60分钟停止追加。无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常，没有显著的
15、脂代谢和骨代谢异常）的患者。需每4-6h 监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT 维持在正常值的1.5-2.5 倍。指针剂量监测引用自血液净化标准操作规程SOP 2010版低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝全身全身首剂量：60-80u/kg每4-6小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需要追加。无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程度较重，）的或APTT、INR 轻度延长有潜在出血风险的患者。需监测抗凝血因子Xa，建议Xa活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测，临床指导作用受限。指针剂量剂量监测引用自引用自血液净化标准操作规程SOP 2010版枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗
16、凝局部局部枸橼酸钠：4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/l；在静脉端给予0.056mmol/l 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙浓度1.0-1.35mmol/l，直至血液净化治疗结束。存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT，INR 延长。根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。指针剂量监测引用自血液净化标准操作规程SOP 2010版CRRT的抗凝策略的抗凝策略?患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝?患者有凝血功能异常
17、但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：?IRRT推荐应用肝素或低分子肝素?若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝?存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝?患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：?无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝?CRRT是尽量避免局部肝素化?患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（八）监测指标（八）监测指标?一般情况?生命体征?液体容量?实验室检查实验室检查实验室检查o血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）o肝肾功能（白蛋白
18、、尿素氮、肌酐）o电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）o凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）o血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）（九）持续治疗时间（九）持续治疗时间理论上：CRRT C=持续实际影响因素：医护人员人力因素患者情况允许机器耗材因素价格因素。CRRT的持续治疗时间策略的持续治疗时间策略?推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周?无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-138血浆治疗?血浆置换血浆置换 PEX?二次滤过血浆置换?血浆吸附 PAP适应症适应症1免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症血液流速?100 ml/min血浆流速?30%血液流速TMP?50 mmHg血浆治疗参数设置建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/minPEX时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等新鲜冰冻血浆人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂谢谢谢！谢！
