1、血源性性感染的抗感染药物治疗原则与药学监护杜丽芬1血行性感染的抗菌治疗病原学变迁诊断和预后发病及诱发因素抗菌药物的选用2菌血症（bacteremia）F细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）F细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）F细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）F败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染3败血症属全身性严重感染败血症属全身性严重感染近年来院内获得者增多，院外减少院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高及早诊断及针对病原治疗极为重要4抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素1.可能的病原菌2.细菌
2、耐药性的变迁3.诱发因素4.原发病灶和原发疾病5.感染发生的场所5病原学细菌 需氧菌 90%厌氧菌 5-7%真菌 1-2%院内外感染病原不同6败血症病原菌（占总数%）病原菌院内院外合计需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厌氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.07院内感染病原菌院内感染病原菌 金葡菌、CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas）黄杆菌属(Flavobacterium spp.)脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌院外感染病原菌院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠
3、球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）8肺炎球菌80%以上院外金葡、大肠60-70%院内肺杆、其他肠球菌、绿脓、肠球菌属80%以上院内不动杆菌、其它假单胞菌、黄单胞菌、黄杆菌属100%院内9病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍10入侵途径静脉导管（中心、周围）皮肤软组织感染金葡菌、表葡菌术后伤口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌泌尿生殖道、胃肠道大肠杆菌呼吸系、泌尿生殖道绿脓杆菌胃肠道、腹腔、胆系等肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌11病原菌
4、与年龄、性别关系肺球沙门菌溶链肠杆菌科肠球 厌氧菌小儿（15）12%（总）22%(院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见性别：女性大肠杆菌败血症多于男性尿路感染 女男12发病及诱因（1）发病处所：院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症 Wbc38.C或38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘
5、 生物的依据。36病原学诊断病原学诊断投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合）用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养符合下述三条之一者符合下述三条之一者心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。37抗菌治疗原则目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌1.应用杀菌剂，避免用抑菌剂2.根据药敏选择用药3.联合具有协同作用的抗菌药4.剂量高于一般治疗量5.疗程4-6周，减少复发6.静脉给药7.血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上38感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病
6、变自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古静脉注射毒品：静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑39链球菌心内膜炎草球菌：草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案：青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发：0或低 10%1-5%不宜用青不宜用青G者：者：头孢噻吩 1-2g q4-6h+氨基糖苷类 或头孢唑林1g q4-6h
7、+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴40肠球菌心内膜炎1、青霉素G +链霉素 或氨苄西林+或庆大霉素 （12-16g/日，成人）2、青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程3月者，病死率40%41葡萄球菌心内膜炎耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次）第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联
8、合属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类，磷霉素 去甲万古与万古其中之一或二联合表葡菌心内膜炎：同上42革兰阴性杆菌心内膜炎广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药43真菌性心内膜炎1、两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人）3、咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人）4、氟康唑 在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜44感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗1、由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者2、由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者3、已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞4、细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续（+）者5、修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者45
