1、造口旁疝的预防和外科治疗概概 念念l腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺腹腔内器官或组织从造口旁的组织薄弱、缺损处突出而形成的疝损处突出而形成的疝l是各种造口手术最常见的晚期并发症之一是各种造口手术最常见的晚期并发症之一造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝图图 片片图图 片片图片图片发发 生生 率率l有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝 结肠造口旁疝的发生率为结肠造口旁疝的发生率为5-81 回肠造口旁疝的发生率为回肠造口旁疝的发生率为1.8-65Hansson BM,Slater NJ,van der Vel
2、den AS,et al.Surgical techniques for parastomal hernia repairJ.Ann Surg,2012,255(4):685-695.诱诱 发发 因因 素患者相关因素素患者相关因素l肥胖肥胖l老年老年l营养不良营养不良l恶性消耗性疾病恶性消耗性疾病l阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽l尿路阻塞疾病：排尿困难尿路阻塞疾病：排尿困难l长期应用激素长期应用激素诱诱 发发 因因 素手术有关因素素手术有关因素1l造口位置的选择：造口位置的选择：经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口经腹直肌旁造口及经腹切口造口最易发生造口旁疝，经腹直肌造口
3、可减少造口旁疝的发生旁疝，经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生l造口方式：造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝的发生腹膜外造口能降低造口旁疝的发生l造口技术：造口技术：简单管型吻合器造口简单管型吻合器造口诱诱 发发 因因 素手术有关因素素手术有关因素2l肌肉血管、神经：肌肉血管、神经：操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩操作粗暴，血管神经损伤过多导致肌肉萎缩l造口旁血肿：造口旁血肿：造口止血不彻底，术后局部靴子造口止血不彻底，术后局部靴子l急诊手术急诊手术 肠管水肿，肠内容物多，系膜过短肠管水肿，肠内容物多，系膜过短l麻醉：麻醉：麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次麻醉不满意，强行牵拉
4、缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良对合不良诱诱 发发 因因 素手术后因素素手术后因素l造口旁处感染造口旁处感染l手术后腹胀或腹水手术后腹胀或腹水l放、化疗影响正常组织代谢放、化疗影响正常组织代谢l体重增加体重增加l早期或过早劳动早期或过早劳动造口旁疝的类型造口旁疝的类型A 真型造口旁疝：最多见，占真型造口旁疝：最多见，占90B 造口间疝：多合并脱垂造口间疝：多合并脱垂C 皮下脱垂：假性疝皮下脱垂：假性疝D 假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹假性疝：极少见，由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致直肌外侧神经损伤所致ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal
5、hernia Is stoma relocation superior to fascial repair?J Arch Surg，1994，129(4):413-418European Hernia Society classification of parastomal herniasSubclasses of classification were defined as followslType I:PH5 cm without cIH.lType II:PH5 cm with cIH.lType III:PH5 cm without cIH.lType IV:PH5 cm with c
6、IH.P:primary PH.R:recurrence after previous PH treatment.M.Smietanski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Berger etc.European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia(2014)18:16.造口旁疝的危害造口旁疝的危害l疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮疝囊内容物反复突出和回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造肤，破坏了造口器材的密闭性，引起漏出和造口周围皮炎口周围皮炎l造口旁
7、疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活l致肠功能不全，增加护理困难致肠功能不全，增加护理困难l腹部疼痛腹部疼痛l肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低l增加患者心理负担增加患者心理负担 造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗方式修补后的复发率可高达30%造口止血不彻底，术后局部靴子原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先劳动及运动、腹带包扎等方法腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 和Lap-re-Do
8、 技术术式)疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意造口旁疝巨大，严重影响体形外观造口旁疝巨大，严重影响体形外观注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生注：大多数患者（80左右）应采用非手术治疗腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 和Lap-re-Do 技术术式)造口旁疝巨大，严重影响体形外观肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)Surgical techniques for parastomal hernia repairJ.缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，
9、新造口旁疝发生的可能嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症 造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗应采用非手术治疗预防方法：预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的包括通便、避免增加腹腔压力的劳动及运动、腹带包扎等方法劳动及运动、腹带包扎等方法治疗方法：治疗方法：常采用特制腹带或弹性腹带治疗，常采用特制腹带或弹性腹带治疗，可减轻脱垂症状可减轻脱垂症状注：注：大多数患者（大多数患者（80左右）应采用非手术治疗左右）应采用非手术治疗国产造口旁疝疝带国产造口旁疝疝带 造口旁疝的治疗造口旁疝的治疗手术治疗：
10、手术治疗：20%30%的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术的造口旁疝需要手术治疗，但任何手术方式修补后的复发率可高达方式修补后的复发率可高达30%手术方法：手术方法：单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、单纯疝环缝合修补术、造口移位及造口旁疝修补术、开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术手手 术术 治治 疗手术适应证疗手术适应证1.嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术适应症术适应症2.原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝3.疝的存在妨碍佩
11、带造口袋或灌洗疝的存在妨碍佩带造口袋或灌洗4.原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意5.疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险疝颈过小复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险6.造口旁疝巨大，严重影响体形外观造口旁疝巨大，严重影响体形外观7.相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口相对手术适应证：患者看不清造口位置或不能护理造口手手 术术 治治 疗手术禁忌症疗手术禁忌症1.心肺功能差，不能耐受全麻和手术心肺功能差，不能耐受全麻和手术2.肿瘤复发亦不适合手术肿瘤复发亦不适合手术手术方式手术方式1.原位修补法原位修补法2.造口移位造口移位+缺损区
12、域缝合修补缺损区域缝合修补3.开放补片修补开放补片修补4.腹腔镜补片修补腹腔镜补片修补(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 和和Lap-re-Do 技术技术术式术式)Hotouras A,Murphy J,Thaha M,et al,The persistent challenge of parastomal herniation:a review of the literature and future developmentsJ.Colorectal Dis,2013,15(1):202-214.手术治疗原位修补法手术治疗原位修补法l适应证：适合较小的造口旁疝适应证：适
13、合较小的造口旁疝l缺缺 点：复发率较高，复发率为点：复发率较高，复发率为65，大的，大的造口旁疝效果差造口旁疝效果差l注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染手术治疗造口移位手术治疗造口移位l适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者别是伴有造口回缩的患者l优优 点：疗效确切，成功率为点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法是最可靠的修补法l缺缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口点：手术操作较为
14、复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能旁疝发生的可能手术治疗开放补片修补术手术治疗开放补片修补术适应证：适合大多数需手术的造口旁疝适应证：适合大多数需手术的造口旁疝开放式疝修补术常用的放置部位有开放式疝修补术常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔内放置(IPOM/Underlay)开放手术修补开放手术修补l在疝环边上做切口（留在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）出补片放置的距离）l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊补片的放置和固定补片的放置和固定l聚丙烯面对腹壁组织，聚丙烯面对腹壁组织，ePTFEePTFE面对腹腔脏器面对腹腔脏器 l
15、把补片包绕造口组织，并使把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损用长径较长的部分覆盖缺损l可用悬吊方法手工缝合。也可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。可以使用钉和装置固定补片。手术治疗开放补片修补术手术治疗开放补片修补术l优优 点：疗效好，成功率可达点：疗效好，成功率可达95；在各种；在各种修补手术中成功率最高修补手术中成功率最高.Keyhole 术式复发率较高，为术式复发率较高，为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole术术式低。式低。注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，注意事项：补片为异物置入，应
16、注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生合理使用抗生素，预防感染发生开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术优 点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能肠绞窄：由于疝囊颈部较大，发生率低诱 发 因 素手术有关因素1ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal hernia Is stoma relocation superior to fascial repair?J Arch Surg，1994，129(4):413-418注：大多数患者（80左右）应采用非手术
17、治疗适应证：适合大多数需手术的造口旁疝注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生方式修补后的复发率可高达30%造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝心肺功能差，不能耐受全麻和手术阻塞性肺部疾病：慢性咳嗽开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术造口旁疝膨隆巨大，影响穿衣和正常生活诱 发 因 素手术后因素Type II:PH5 cm with cIH.Berger etc.Type IV:PH5 cm
18、with cIH.手术治疗腹腔镜补片修补术手术治疗腹腔镜补片修补术测量需要的补片规格测量需要的补片规格l需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸尺寸 l为了减少复发，请选择大于缺损为了减少复发，请选择大于缺损35CM的补片。的补片。通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l分离粘连并回纳疝囊分离粘连并回纳疝囊l需要测量缺损以及肠管或需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的组织的尺寸
19、来选择合适的尺寸尺寸l以补片长径为轴把聚丙烯以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片面朝外卷起补片 l选择合适的选择合适的TrocarTrocar把补把补片放入腹腔。如果必要直片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入接把补片通过皮肤放置入腹腔腹腔腹腔镜修补技术腹腔镜修补技术l把补片包绕造口组织，把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部并使用长径较长的部分覆盖缺损分覆盖缺损l使用缝合或订合将补使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在片开口重叠并固定在腹壁上。腹壁上。手术治疗腹腔镜补片修补术手术治疗腹腔镜补片修补术l优优 点：点：l1.创伤小，恢复快，操作相对简单创伤小，恢复快，操作相对简单l2.疗效确
20、定疗效确定（Keyhole 术式复发率较高，术式复发率较高，为为 8%73%，Sugarbaker 术式和术式和 Sandwich 术式复发率较术式复发率较Keyhole 术术 式低式低，但术但术后肠梗阻等并发症率相对较高后肠梗阻等并发症率相对较高）l注意事项：注意事项：1.注意预防感染发生；注意预防感染发生；2.腹腔粘连严腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补重，可能需中转开放补片修补术后注意事项术后注意事项l术后术后3个月不宜体力劳动个月不宜体力劳动l早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗l补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺
21、抽液并加压包扎并加压包扎开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良R:recurrence after previous PH treatment.麻醉不满意，强行牵拉缝合，局部张力过大或缝合层次对合不良A 真型造口旁疝：最多见，占90适应证：适合较小的造口旁疝非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先手术治疗开放补片修补术预防方法：包括通便、避免增加腹腔压力的方式修补后的复发率可高达30%外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。原造口位置不满意，行造口移位
22、同时修补疝创伤小，恢复快，操作相对简单开放补片修补术、全腹腔镜造口旁疝补片修补术Subclasses of classification were defined as follows外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。非手术治疗：小而无症状的造口旁疝首先Smietanski,M.结结 语语 外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验的医生指导下进行，绝不能掉以轻心的医生指导下进行，绝不能掉以轻心
