1、重症监护室镇静镇痛治疗进展 孙浩东1 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗，在现代重症监护治疗中占有重要地位。前言2 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义3 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义4 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎
2、、拔除各种插管等危险动作）干扰治疗，保护病人的生命安全。ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义5 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义6 镇静 镇痛ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义7 镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，可适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重
3、症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位 8 疼 痛 是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。（原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等）ICU病人镇痛镇静指征 9 焦 虑 一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态 50以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 ICU病人镇痛镇静指征(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，
4、被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念10 躁 动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动 ICU病人镇痛镇静指征 最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。11 瞻 望 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU病人镇痛镇静指征 机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人，尤其是老年病
5、人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。12 睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。ICU病人镇痛镇静指征 13对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)应该采取
6、适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)指南意见：14 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价15疼痛评估常见方法：1.语言评分法(VERBAL RATING SCALE,VRS)2.视觉模拟法(VISUAL ANALOGUE SCALE,VAS)3.数字评分法(NUMERIC RATING SCALE,NRS)4.面部表情评
7、分法：（FACES PAIN SCALE，FPS）ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价16疼痛评估常见方法：疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价17镇静的评估：定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分
8、系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价18镇静的主观评估方法：A)RAMSAY评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准；B)RIKER镇静、躁动评分(SEDATION-AGITATION SCALE,SAS)；C)肌肉活动评分法(MOTOR ACTIVITY ASSESSMENT SCALE,MAAS)：对危重病病人也有很好的可靠性和安全性ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价19RAMSAY评分：ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价20SAS评分：ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的
9、观察与评价21MASS评分：ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价22镇静的客观评估方法：脑电双频指数（BISPECTRAL INDEX,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价23阿片类镇痛药优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉；缺点：副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱在老年人尤其明显ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇痛药物24临床主要应用的阿片类镇痛药吗啡，强效镇痛药物，静脉推注，作用时间较短，对血流动力学影响较大芬太尼，强效镇痛效应，效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短
10、，对循环的抑制较吗啡轻。瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇痛药物25非阿片类中枢性镇痛药 合成的镇痛药，曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇痛药物26非
11、甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS)用于治疗轻度至中度疼痛，与阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。（主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全)ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇痛药物27 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇静药物28苯二氮卓类药物ICU常用：咪唑安定、氯羟安定及安定咪唑安定，相对水溶性最强的药物，强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对
12、较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长；氯羟安定长期镇静治疗药物，起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。易于在体内蓄积，苏醒慢；安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，可用于急性躁动病人的治疗。ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇静药物29丙泊酚（一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制）缺点：1、丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关
13、，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人；2、丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；优点：丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇静药物30 ICU病人镇痛与镇静药物的选择镇静药物药物名称 负荷剂量 维持剂量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg
14、/kg 0.5-4mg/kg/hr常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考31 右美托咪定（DEXMEDETOMIDINE），是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。对神经外科颅脑外伤患者进行镇静具有其特殊优势:作用时间短，起效快，能迅速达到理想的镇静效果;通过静脉泵输注，可控性强，镇静水平易于调节;在镇静期间保持一定的可唤醒能力;无明显呼吸抑制。给药方式：1MG/KG，首剂于10 MIN内静推完毕，继予静脉泵按0.2-0.7GKG1H1的输注速度持续静脉注射，根据患者镇静评分调整维持量ICU病人镇痛与镇静药物的选择目前较理想的镇静药物32 右美托咪定（DEX
15、MEDETOMIDINE），是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。对神经外科颅脑外伤患者进行镇静具有其特殊优势:作用时间短，起效快，能迅速达到理想的镇静效果;通过静脉泵输注，可控性强，镇静水平易于调节;在镇静期间保持一定的可唤醒能力;无明显呼吸抑制。给药方式：1MG/KG，首剂于10 MIN内静推完毕，继予静脉泵按0.2-0.7GKG1H1的输注速度持续静脉注射，根据患者镇静评分调整维持量ICU病人镇痛与镇静药物的选择目前较理想的镇静药物331、多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制；2、深度镇静可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复 和气道分泌物清除
16、，增加肺部感染机会；3、镇痛镇静治疗对循环系统产生影响，引起血流动力学改变；4、长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估；5、长时间镇痛镇静治疗可增加深静脉血栓形成的几率；ICU病人镇痛与镇静后存在的问题341、坚持每日唤醒计划，观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰；2、加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗；3、严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律；4、积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能ICU病人镇痛与镇静治疗后的防护措施35成都军旗总医院神经外科36
