1、 重症监测治疗?重症监测治疗室（intensive care unit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。重症监测治疗发展轨迹?在本世纪40年代，为了加强麻醉后处理工作，逐渐建立了麻醉恢复室(recovery room)。其主要任务是对麻醉后病人进行观察和处理。重症监测治疗发展轨迹?第二次世界大战期间建立的休克病室，有利于降低死亡率和致残率，提高医疗质量。进一步证实了集中治疗的优越性。重症监测治疗发展轨迹?1952年在丹麦首都哥本哈根发生的脊髓灰白质炎大流行中，有许多病人因延髓病变而导致呼吸肌麻痹而死于呼吸衰竭。
2、在麻醉医师和内科医师(包括医学生)的共同努力下，将呼吸衰竭病人集中治疗，以气管内插管或气管切开来维持呼吸道通畅，并首先将间歇正压通气应用于呼吸衰竭的治疗，使死亡率显著降低。集中救治的作用不仅在医学界获得肯定，而且也产生了良好的社会影响。重症监测治疗发展轨迹?60年代对氧中毒概念的认识、动脉血气分析及低压套囊导管的临床应用，对提高呼吸衰竭的治愈率、减少并发症起到重要作用。重症监测治疗发展轨迹?60年代以来，各种复杂手术的开展，心肺复苏技术的提高，各种监测和治疗仪器的应用,如Swan-Ganz 漂浮导管、多功能监测仪、除颤器和呼吸器等，使ICU得到进一步发展。?ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备
3、与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。【基本要求】?（一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。?（二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。?（三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。【ICU的人员配备】?（一）ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应
4、包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。?（二）ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上。【ICU医护人员专业要求】?（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。?（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。?（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。【ICU医护人员专业要求】?（四）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸
5、功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱。【ICU医护人员专业要求】?（五）ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测
6、技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。【ICU医护人员专业要求】?（六）ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。?（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。【ICU的医疗管理】?（一）ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：（
7、1）医疗质量控制制度；（2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与报告制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。【ICU的医疗管理】?（二）ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。【ICU的收治范围】?1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。?2、存
8、在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。?3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。?4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。【ICU必配设备】?（一）每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口 2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU
9、 最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。?（二）应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。【ICU必配设备】?（三）每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。【ICU必配设备】?（四）三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的 ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。【ICU必配设备】?（五）输液泵和微量注射泵每床均应配备，
10、其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。【ICU必配设备】?（六）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。【ICU必配设备】?（七）医院或 ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。【ICU选配设备】?除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：（一）简易生化仪和乳酸分析仪。（二）闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三）脑电双频指数监护仪（BIS）。（四）输液加
11、温设备。（五）胃粘膜二氧化碳张力与 pHi测定仪。（六）呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七）体外膜肺（ECMO）。（八）床边脑电图和颅内压监测设备。（九）主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。（十）防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。（十一）胸部震荡排痰装置。二、ICU的工作内容?（一）循环系统支持?（二）呼吸系统支持?（三）肾功能的监测与保护?（四）水电解质和酸碱平衡的调控?（五）营养支持（一）循环系统支持?(一)循环监测：心电图监测。血流动力学的监测。根据测定的心排出量和其它心内压力值计算出血流动力学的其它参数，为临床诊断、治疗和评估其预后提供了较为可靠的依据。（一）循环系统支持
12、?(二)循环功能的评价和治疗原则：在ICU维持正常循环功能有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。?1、根据监测参数评价循环功能：?2、根据监测结果决定治疗原则 （二）呼吸系统支持?(一)呼吸功能的监测：?围术期间主要是对肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能的监测，以帮助判断肺功能的损害程度，呼吸治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。?通气功能包括：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每分通气量(MV)、死腔量/潮气量(VD/VT)、PaCO2和ETCO2、CO2产量和呼吸商。?氧合功能包括：PaO2、SaO2、肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)、肺内分流量(QS/
13、QT)和氧耗量(VO2)。呼吸机械功能包括：肺活量(VC)、最大吸气负压(MIF)、呼吸系统顺应性(Crs)、气道阻力(R)和呼吸作功。（二）呼吸系统支持?(二)呼吸治疗：?1、氧疗(oxygen therapy)?2、呼吸道正压治疗(positive airway pressur therapy)?3.机械通气治疗：机械通气是目前治疗呼吸衰竭的有效方法，也是危重医学的基本内容。?4.胸部物理治疗(chest physiotherapy)三、肾功能的监测和肾衰的治疗?从历史上来看，围手术期对于肾功能监测的重视程度远不及对心肺功能的监测。其主要原因是对肾脏的生理功能的深入认识较晚，检测手段比较局
14、限。?在重危病人中，肾功能的监测更为重要。?从目前的医疗能力来讲，急性肾衰时可以治疗的，但在发生多器官功能衰竭时，合并肾功能衰竭可严重影响对其他器官功能的治疗，死亡率也明显增加。?在治疗呼吸衰竭时，体液平衡、循环功能的维持、机械通气治疗及抗菌素的应用等治疗措施都是非常重要的，但如果合并肾功能衰竭，以上治疗措施都可受到严重限制。因此，应根据不同病情，选择监测参数和监测的频率，为临床治疗提供参考。四、水、电解质和酸碱平衡的调控?体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能所必需的。?在危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，这不仅可使原发病加重或恶化，而且
15、可引起相应器官的功能障碍和并发症，严重者可危及病人的生命。四、水、电解质和酸碱平衡的调控?维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：?根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数；?维持体液和电解质出入量的平衡；?维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；?维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。五、营养支持治疗?由于各种创伤、感染、器官功能障碍等，使病人都处于不同程度的应激反应状态，为了修复创伤和恢复器官功能，对能量的需求明显增加，结果引起代谢亢进。?危重病人往往不能正常地摄取营养，如果不给予营养支持治疗，势必引起营养状态的迅速恶化，这对于病情的恢复是十分不利的
16、。?营养支持治疗的目的是有效供给患者的能量和营养物质。重症病人和休克病例常用的监测?参数约有20多项，按其应用频率排列顺序如下：?动脉血压，心率，ECG，体温，呼吸频率，SpO2，血色素和红细胞比积，尿量，CVP，血浆电解质(K+,Na+,Cl-等)，动脉血气分析和pH，潮气量和每分通气量，肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血浆渗透压，脑电图，氧运输量，经皮PO2和PCO2，血容量和血浆容量等。一级监测?一般包括：?连续监测 ECG、SpO2、直接动脉压和PAP，每24小时测定一次 CVP和PCWP，每8小时测定一次心排出量。?
17、每小时测呼吸频率一次，每4小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。?记录每小时的尿量及其比重，每24小时总结一次出入量的平衡情况。?每24小时测定并记录一次体温。?每12小时检查一次血浆电解质、血糖和HCT，每24小时检查一次血和尿常规化验、肝、肾功能及胸部X片。二级监测?一般包括：?连续监测ECG、SpO2、直接动脉压，每24小时测定一次CVP。?每小时测呼吸频率一次，每8小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。?记录每2小时的尿量及其比重，每8
18、小时总结一次出入量的平衡情况。?每 68小时测定并记录一次体温。?每24小时检查一次血和尿常规化验、血浆电解质、血糖、HCT、肝、肾功能及胸部X片。三级监测?一般包括：?连续监测ECG、SpO2，每12小时测定一次血压。?每12小时测呼吸频率一次，每24小时检查动脉血气分析一次。?记录每4小时的尿量及其比重，每24小时总结一次出入量的平衡情况。?每 8小时测定并记录一次体温。?每24小时检查一次血和尿常规化验、浆电解质和血糖，必要时检查肝、肾功能及胸部X片。【病情的评估】?根据病人生理功能紊乱的程度将病情分为四级?I级病例为无需经常观察病情，也无需作任何有创性监测者；?II级病例指病人的生理功
19、能尚未稳定，为了防止意外发生需进行有创性要严密监测者；?III级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突发性危险，必须进行有创性监测和加强护理者；?IV级病例为病情严重程度已达到必须进行较为复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者。【病情的评估】?治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）:是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。?病情越重所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高【病情的评估】?急性生理及慢性健康评估系统(acute physiology and chronic
20、 health evaluation,APACHE)：是目前比较广泛采用的对危重病情的评估和预测方法。【病情的评估】?APACHE 由急性生理改变急性生理改变和慢性健康状况慢性健康状况两部分组成。?APACHE 包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况?每项评分是根据入住ICU第一个24小时所测定值进行评定?测定生理指标正常者为零分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。?因此，积分越高病情越重，预后也越差。?APACHE的积分与内科病人或外科病人的预后都有明显的相关性。?APACHE评分大于24时，死亡率在90%以上；而小于10时，死亡率几乎接近 0%。?因此，可以帮助医师了解治疗的效果，预测病人的预后。
