1、预防脑水肿及癫痫的治疗1l 脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。l 根据脑水肿发生机制及分布特点，国际上将其分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透压性脑水肿。脑水肿的发生机制2脑水肿的临床表现一颅内压增高症状：持续性颅内压增高典型表现为头痛、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视乳头水肿，早期可出现脉搏及呼吸频率减慢、血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续进展、恶化可诱发脑疝。二脑刺激或损伤症状：局限性脑水肿多发生于
2、局部脑挫裂伤病灶或血肿周围，常表现为癫痫及瘫痪，脑水肿范围扩大并波及语言运动中枢则可引起失语症。三其它：随着脑水肿逐渐扩大并挤压、损伤额叶、颞叶、脑干等，部分患者还可能出现精神症状、中枢性发热、脑神经功能障碍、免疫功能及内分泌系统异常。3添加副标题u密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及提问的变化，以掌握病情发展。u频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。u不能进食的病人应予以补液，补液量应以维持出入液量的平衡为度，补液过多可促使颅内压增高恶化。注意补充电解质并调整酸碱平衡。u用轻泻剂疏通大便，不能让病人用力排便，不可做高位灌肠，以免颅内压骤然增高。u对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，以
3、保持呼吸道通畅，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。u给予氧气吸入有助于降低颅内压。脑水肿的一般处理4病因治疗l 对病人无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑病变切除术。l 位于大脑非功能区的良性病变，应争取作根治性切除；l 不能根治的病变可作大部分切除、部分切除或减压术；l 若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下隙、腹腔或心房。l 颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。5药物治疗-脱水剂1.20%甘露醇是临床治疗脑水肿的首选高渗性组织脱水剂，注射有20min患者颅内压可降低50%，2-3h达到最强脱水效果，作用效果可维持4-6h。研究表明
4、，一次使用20%甘露醇250ml与125ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用5次以上则可导致血-脑渗透压梯度逆转，因此应避免大剂量使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦和或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。6药物治疗-脱水剂二甘油果糖 甘油果糖的渗透压是人血浆的7倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起效缓慢但作用持续时间长达8-12h，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与20%甘露醇等交替使用。三呋塞米 呋塞米可有效抑制肾单位髓袢粗段升支对
5、Na+、Cl-的重吸收，具有强效利尿作用，同时可抑制脉络丛脑脊液生成，常用于脑水肿的辅助脱水，但其脱水作用有限，常需20%甘露醇联用，应用过程中需注意补钾以防止低钾血症。7药物治疗-脱水剂四白蛋白 白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相比，脱水作用缓慢，但其脱水作用可靠而持久，一方面其可通过升高血浆胶体渗透压而清除透过残破血-脑脊液屏障的较大分子物质，进而有效析出脑中水分并降低颅内压；另一方面其还通过与血液中部分金属离子结合而抑制脑内脑内脂质过氧化反应和/或氧化反应，进而减轻氧自由基对神经元和神经胶质细胞的损伤。五七叶皂苷钠 七叶皂苷钠，可有效促进肾上腺皮质醇分泌并影响前列腺素代谢，具有抗炎、减少渗出
6、、促进静脉血及淋巴回流、保护血管内皮细胞等作用，用于治疗脑出血后脑水肿作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损伤。8药物治疗l 20%甘露醇 125-250ml 快速静脉滴注，每日2-4次；l 甘油果糖注射液 250-500ml 静脉滴注 每日1-2次；l 呋塞米 20-40mg 肌肉或静脉注射，每日1-2次；l 20%人血白蛋白 10-20g/d 静脉注射;l 10-20mg溶于5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液100ml静脉滴注，1-2次/d9l 激素可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。l 地塞米松 5-10mg 静脉或肌肉注射，每日2-3次；l 氢化可的松 100mg
7、静脉注射，每日1-2次；l 泼尼松 5-10mg 口服，每日1-3次。药物治疗10l 癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。l 癫痫按发作分类：l 1.部分性发作2.全面性发作3.不能分类的发作癫痫的定义及分类111.部分性发作l 单纯部分性发作 1.运动性发作2.感觉性发作3.自主神经性发作4.精神症状性发作l 复杂部分性发作l 部分性发作继发全身发作122.全面性发作https:/BDF失 张 力 发作ACE肌 阵 挛 发作阵 挛 性 发作失 神 发 作强 直 阵 挛性 发 作强 直 性 发作13一 全身性强直-阵挛
8、发作1.应防止跌伤和碰伤，应立即使患者侧卧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，不致吸入气道。在患者张口时可将毛巾塞入口中，以免舌部咬伤。放松衣领及裤袋。二 癫痫持续状态1.地西泮：10mg，于5-10min内静脉注射，可以每隔15-20min重复应用，总量不超过100-200mg。地西泮注射偶可产生呼吸抑制，呼吸道分泌物大量增加或血压降低。2.苯妥英钠：因地西泮作用时间较短，故在静注地西泮后应给予作用较持久的药物。苯妥英钠 0.5-1.0g静脉注射，目标总量至少13mg/kg，每分钟注射不超过50mg。有心律不齐、低血压和肺功能损害者应谨慎。癫痫发作时的处理14癫痫发作时的处理3.氯硝西泮：1-4m
9、g静脉注射，但此药对心脏、呼吸的抑制作用均较地西泮强。4.丙戊酸钠：静脉注射5-15mg/kg推注，1次注射以3-5分钟推完。每天可以重复2次。15发作间歇期的治疗必须遵循下列原则l有2次非激发性发作以上开始用药。l单药，小剂量开始，逐步达到有效浓度。l服药后不应随意更换或停药，换药应逐步进行；有良好控制并持续3-5年没有发作者方可考虑逐步撤减药物直至停药。l药物选择必须根据发作类型或癫痫综合征而异，药物选择不当不仅不能控制癫痫，有时可能加剧发作。l合并用药应当选择作用机制不同的药物。l不选用有相同副作用的药物。l不选用同一类型的药物。l合并用药以二药联合为宜，不要同时使用三种以上药物。16根
10、据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可考虑的药物可能加重发展的药物强直阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦、托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥-失神发作丙戊酸、拉莫三嗪托吡酯-卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸、托吡酯左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪-卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠强直发作丙戊酸左乙拉西坦、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥卡马西平、奥卡西平失张力发作丙戊酸、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡马西平、奥卡西平部分性发作（伴或不伴全身发作）卡马西平、丙戊酸、奥卡西平、拉莫三嗪左乙拉西坦、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺苯妥英钠、苯巴比妥17国际抗癫痫联盟推荐的用
11、药方案类型一线药物二线药物仅有全身性发作丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪青少年肌阵挛发作丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪失神发作乙琥胺、丙戊酸托吡酯、拉莫三嗪LGS托吡酯、非氨脂、拉莫三嗪苯二氮卓类、丙戊酸West综合征激素、丙戊酸、氨己烯酸托吡酯、拉莫三嗪部分性发作卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平以部分性发作起病继发全面性发作卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平肌阵挛发作丙戊酸、乙琥胺拉莫三嗪、托吡酯18抗癫痫药物的药代动力学和剂量药物生物利用度（%）半衰期（小时）蛋白结合率（%）对肝酶的作用治疗血浓度（mg/l）成人剂量（mg/d）起始维持儿童剂量mg/(kg.d)苯妥英钠85-906-36与浓度有关69-96诱导10-20
12、200300-5004-12卡马西平75-858-1266-75诱导4-12200600-120010-20苯巴比妥80=9037-9940-60诱导15-403060-902-5丙戊酸盐高6-2080-95抑制50-120200600-180010-40乙琥胺良好30-60540-150500750-150010-40拉莫三嗪9814-5055无25100-3005-15托吡酯8020-3010-20抑制2575-2003-6奥卡西平-8-2540弱诱导300600-120020-3019抗癫痫药物的不良反应药物剂量相关的不良反应长期治疗的不良反应特异体质不良反应FDA妊娠安全分级卡马西平头
13、晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、Stevens-Johnson综合征、肝损害D级氯硝西泮镇静（成人多见）易激惹、攻击行为、多动（儿童）少见，偶见白细胞减少D级苯巴比妥疲劳、抑郁、嗜睡、注意力涣散、多动、易激惹（儿童多见）、攻击行为、记忆力下降面部粗糙、骨质疏松、凝冻肩、性欲缺乏皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎D级苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期使用）性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、Stevens-Johnson综合征、肝毒性D级扑痫酮同
14、苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征D级20抗癫痫药物的不良反应丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失调或闭经，多囊卵巢综合征肝毒性（尤其2岁以下儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病D级加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘较少罕见C级拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为，易激惹皮疹、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血C级奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症皮疹C级左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征较少无报告C级托吡酯厌食、注意力、语言、记忆力障碍、感觉异常、无汗肾结石、体重下降急性闭角性青光眼（罕见）C级21谢谢！武汉厚德康医院张萍22
