1、食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 1食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状2 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3食管外科的未来食管外科的未来4前言前言全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)手术手术 放疗放疗化疗化疗放疗+化疗+手术手术+放疗手术+化疗放疗+化疗食管癌治疗还处于相对无序，食管癌治疗还处于相对无序，无章可循的阶段无章可循的阶段 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 119131913年年 TorekTorek切除食管肿瘤，切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外置将食管从颈部拉出外置胶管将食管残端胶管将食管残端与胃
2、造瘘联接与胃造瘘联接19381938年年MarshallMarshallAdamtAdamt经左胸切除食管癌经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功胸内吻合术获得成功19401940年年 吴英恺吴英恺 食管癌切除胸内食管胃食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 食管癌治疗还处于相对无序，治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.食管癌切除率和死亡
3、率14个淋巴结转移：5年生存率为35%对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）14个淋巴结转移：5年生存率为35%单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表5cm，放射治疗又略优于手术。肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39肿瘤相关死亡 n=58隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；意向治疗分析n=129 死亡 n=90B组：化放疗（CRT）14个淋巴结转移：5年生存率为35%机接受手术目
4、的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。给予2个周期的5Fu+DDP化疗；14个淋巴结转移：5年生存率为35%B组：化放疗（CRT）我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。意向治疗分析n=129 死亡 n=90对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。肿瘤相关死亡 n=58来自放射治疗方面：孙新东 于金明等对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况或吞咽困难无改善 115例表9结果：中位随访5
5、7个月目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。1992年Peracchia最早用于临床来自法国一组食管鳞癌化放疗表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。近近4 4年年来来，我我国国食管癌的手食管癌的手术术治治疗疗取得了很大的取得了很大的进进展展手术切除率609050年代90年代手术死亡率200.550年代90年代849840.580年代00年代70年代00年代食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近
6、30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by race and cell type.Cancer 1998;83:2049食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状2食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表 河北河北张毓德张毓德河南河南邵令方邵令方表表1.1.全组手术切除率和死亡率全组手术切除率和死亡率张毓德组张毓德组表表2.2.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡
7、率张毓德组张毓德组表表4.4.不同时期食管癌和贲门癌的切除率不同时期食管癌和贲门癌的切除率邵令方组邵令方组表表5.5.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率表表6.56.5年生存率年生存率邵令方组邵令方组从两组中分析显示从两组中分析显示切除率从切除率从70-8070-80年代年代84.44%84.44%和和86.8%86.8%到近到近1010年的年的96.50%96.50%和和98.3%98.3%，手术切，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。纯熟和大宗病例循证经验。近二十余年，胸部近二十余年，胸部CTCT、腔内超声和常规、腔内超声
8、和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。确性。我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。并发症：出血、穿孔和食管狭窄。生存率目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。方向：这一技术尚需要进一步研究机接受手术50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。手术：110例（85.意向治疗分析n=130 死亡 n=91无淋巴结转移：5年生存率45%75%。50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食
9、管旁、胃周围,其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结。意向治疗分析n=129 死亡 n=90近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。CRT：16例（12.B组：化放疗（CRT）符合研究标准n=444登记后3个月内治疗相关为提高生存率，食管外科技术所能及的，提高手术切除率，扩大淋巴结清扫分析：分析：手术方法学进展.为主流吻合方法吻合方法的设计的设计 邵令方的邵令方的腔内吻合腔内吻合 张毓德的张毓德的弹力环扎弹力环扎 刘琨的隧刘琨的隧道式吻合道式吻合 目的目的防止瘘防止瘘 防狭窄防狭窄 防返流防返流 三野或二野清扫三野或二野
10、清扫一野清扫一野清扫手术切除率手术切除率已达已达90%90%以上以上死亡率降至死亡率降至1%1%食管外科医师达成的共识和经验，早期食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要扫对预后至关重要为提高生存率，食管为提高生存率，食管外科技术所能及的，外科技术所能及的，提高手术切除率，扩提高手术切除率，扩大淋巴结清扫大淋巴结清扫影响生存率因影响生存率因素素 生存率分析生存率分析5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后
11、差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。食管癌根治术的争论食管癌根治术的争论早期食管癌內镜镜下切除电视电视胸腔镜镜食管癌切除 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3外科外科放疗化疗放疗化疗 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3来自放射治疗方面：孙新东来自放射治疗方面：孙新东 于金明等于金明等 表表8.8.两组患者的临床资料两组患者的临床资料表表9 9结果：中位随访结果：中位随访5757个月个月总生存率总生存率1年年3年年5年年手术组手术组93.3%61.5%36.9%放疗组放疗组88.6%56.2%34.7%表表10 10 手术组和放疗组初
12、次治疗后复发转移情况手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况2组别组别复发例复发例数数局部复发局部复发区域淋巴区域淋巴结转移结转移远处淋巴结远处淋巴结转移转移血行转移血行转移例例数数%例数例数%例数例数%例数例数%手术组手术组792227.82126.62025.31620.3放疗组放疗组754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值值0.0010.0420.1730.305单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）或吞咽困难无改善 115例死亡 8例并发症：出血、穿孔和食管狭窄。食管外科治疗的
13、总体水平，以国内两大宗报告为代表多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；食管癌切除率和死亡率隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效析）和次要终点（意向
14、治疗分析）结果手术：110例（85.食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。来自放射治疗方面：孙新东 于金明等目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。分层分析：胸上段食管放疗优于手术，胸下段手胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度术优于放射治疗，病变长度3cm3cm，手术优于放射治疗；手术优于放射治疗；5cm5cm，放射治，放射治疗又略优于手术疗又略优于手术。来自法国一组食管鳞癌化放疗来自法国一组食管鳞癌化放疗治疗方法：入组标准为可手术的治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0T3N
15、0-1M0胸段胸段食管癌患者。给予食管癌患者。给予2 2个周期的个周期的5Fu+DDP5Fu+DDP化疗；同化疗；同步常规步常规4 4周半内周半内46Gy46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌放疗。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予给予3 3周期周期5Fu+DDP5Fu+DDP以及常规以及常规20Gy20Gy放疗，若放疗，若2 2年年生存率差异小于生存率差异小于10%10%，即认为化放疗与手术疗效，即认为化放疗与手术疗效相当。相当。随机分组n=259未完成随访n=3未完成随访n=1意向治疗分析n=129 死亡 n=90肿瘤相关死
16、亡 n=58 分析时存活 n=39意向治疗分析n=130 死亡 n=91肿瘤相关死亡 n=72 分析时存活 n=39A组：手术n=129B组：化放疗（CRT）n=130手术：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治疗：3例（2.3%）手术：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治疗：3例（2.3%）符合研究标准n=444登记N=451意向治疗分析n=129死亡 n=90肿瘤相关死亡 n=58分析时死亡 n=39未进入随机分组n=185未达客观缓解或吞咽困难无改善 115例对任何治疗存在禁忌证 42例患者拒绝 14例死亡 8例未治疗 6例手术组（手术组（A组）与单纯化疗组
17、（组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果析）和次要终点（意向治疗分析）结果观察终点手术组（A组）化放疗组（B组）组间差异（A组-B组）P意向治疗分析患者例数1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差异，%0.03+比例-6.295%Cl-18.05.7完成治疗分析患者例数1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差异，%0.06+比例0.695%Cl-11.412.6意向治疗分析意向治疗分析累积住院时间，累积住院时间，天天0.015平均
18、值平均值6852SE54生存时每月住生存时每月住院院5 5天，天，%61750.008登记后登记后3个月内个月内治疗相关治疗相关0.0003患者例数患者例数121%9.30.8对吞咽困难的对吞咽困难的姑息性干预姑息性干预0.0002患者例数患者例数3160%24.046.2扩张术扩张术患者例数患者例数2418%18.613.8放置支架放置支架表续表续患者例数患者例数742%5.432.3死亡前最后死亡前最后一次随访时一次随访时0.04患者例数患者例数/死死亡例数亡例数38/6036/79%63.345.62年复发率，年复发率，%0.23比例比例56.759.6SE5.44.8局部复发率，局部复
19、发率，%0.0014比例比例33.643.0SE5.34.9远处转移，远处转移，%0.24比例比例39.129.0SE5.34.7单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；高水平化、放疗、新手术方法B组：化放疗（CRT）8%到近10年的96.对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清
20、扫对预后至关重要单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。无淋巴结转移：5年生存率45%75%。CRT：126例（96.肿瘤相关死亡 n=58治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。目前还不能用人造或人工材料代替。食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效意向治疗分析n=130 死亡 n=91我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组
21、和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。A A组：诱导化放疗有效组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随的食管癌患者随 机接受手术机接受手术B B组：继续化放疗后的组：继续化放疗后的 总生存率总生存率A A图：意向治疗分析的图：意向治疗分析的 生存率生存率B B图：完成治疗分析的图：完成治疗分析的 生存率生存率表表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）因素因素相对风险相对风险95%ClP性别性别男性男性10.23女性女性0.650.311.37年龄，岁年龄，
22、岁10%1.220.811.82分化程度分化程度良好良好/中等分化中等分化10.99不良不良/未分化未分化0.990.681.46随机分组前对治随机分组前对治疗的反应疗的反应完全缓解完全缓解10.66部分缓解部分缓解0.880.521.51放疗方式放疗方式分程放疗分程放疗10.46常规放疗常规放疗1.150.791.68分组分组A组、手术组、手术10.44B组、化放疗组、化放疗0.880.641.31注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正以及吞咽困难进行了校正表续表续放疗、化疗、手术三者的综合应用目前
23、流行走向1877年 Czerny 人颈段食管切除；目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。对任何治疗存在禁忌证 42例本试验中接近90的患者为鳞癌，
24、虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。食管癌外科面临的挑战14个淋巴结转移：5年生存率为35%优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位：食管旁、胃周围,其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。1965年 邵令方 110例无围术期死亡，无 吻合口漏。本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。B组：化放疗（CRT）高水平化、放疗、新手术方法意向治疗分析n=130 死亡 n=91Cancer 1998;83:2049放疗、化疗、手术三者的综合应用单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复
25、发率更高。事实上，当前遇到挑战不仅仅是食事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，自微创，RFA,RFA,腔镜外科，放射治疗等腔镜外科，放射治疗等的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。多会议提出。我们肿瘤医师的职业道德是必须按我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。去给医疗机构的条件，现有水平。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受每一个肿瘤患者制定出病人最大受益
26、的治疗方案。益的治疗方案。需要明确需要明确指出的是指出的是（二）综综合治疗疗食管外科的未来食管外科的未来4 我们相信随着科技的进我们相信随着科技的进步，外科手术的发展也会步，外科手术的发展也会对食管外科手术进行改进。对食管外科手术进行改进。毕竟现在食管外科手术的毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。仍不满意。高治愈率高治愈率定位技术定位技术的突破的突破 内镜下内镜下早期切除早期切除高水平化、放疗高水平化、放疗 、新手术方法、新手术方法 基因治疗基因治疗高水平高水平早期诊断早期诊断由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造由于食管的独特生理功能。目前还不能用人
27、造或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。人工材料何时代替？克隆组织的路还很遥远食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。并发症：出血、穿孔和食管狭窄。食管癌切除率和死亡率单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。以及吞咽困难进行了校正1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（
28、n=259）析）和次要终点（意向治疗分析）结果早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。或吞咽困难无改善 115例B组：化放疗（CRT）1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；高水平化、放疗、新手术方法淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。意向治疗分析n=130 死亡 n=91高水平化、放疗、新手术方法由于食管的独特生理功能。表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况B组：化放疗（CRT）全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，
29、但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。分析：分析：生存率分析生存率分析5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。肿瘤相关死亡 n=58淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。意向治疗分析n=130 死亡 n=91表9结果：中位随访57个月或吞咽困难无改善 115例表10 手术组和放疗组初次治疗后复
30、发转移情况1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；食管癌切除率和死亡率我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）生存时每月住院5天，%手术：110例（85.CRT：126例（96.死亡 8例1992年Peracchia最早用于临床对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活
31、 n=398%到近10年的96.析）和次要终点（意向治疗分析）结果对于化疗有效的局部晚期食管癌患者，联合或不联合手术的治疗策略所获得的生存率相似。1940年 吴英恺 我国第一例食管癌切除；近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗.14个淋巴结转移：5年生存率为35%近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。意向治疗分析n=130 死亡 n=91析）和次要终点（意向治疗分析）结果治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予3周期5Fu+DDP以及常规20Gy放疗，若2年生存率差异小于10%，即认为化放疗与手术疗效相当。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。目前还不能用人造或人工材料代替。食管癌外科面临的挑战患者拒绝 14例析）和次要终点（意向治疗分析）结果符合研究标准n=444放疗、化疗、手术三者的综合应用近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。
