1、高血压病合并肾病的降压治疗 1生理和病理 正常成年人的肾内生肌酐清除率为80-120ml/min，40岁以后每年以1ml/min的速度下降。高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病。原发性高血压患者肾小球的数量比正常人下降46.6%，体积增加133%。2 MRFIT(multiple risk factor intervention trial)资料显示，随着血压分级递增，在随访的16年中终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加，血压正常偏高（135/85mmHg）的个体，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(120/80mmHg)的 个体高出两倍；重度高血（180/110mmHg）的病
2、人，发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出12倍。1955年Perera报告在500名随访至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性肾脏衰竭，他还发现肾脏受累发生后的预期寿命不超过57年。3 血清肌酐浓度轻度升高（107133umol/l，1.21.5mg/dl）是靶器官损害的征象，而血清肌酐浓度133umol/l(1.5mg/dl)则属相关临床情况。4 高血压患者中糖尿病患病率约为，中国糖尿病患者中合并高血压比例已高达，远高于美国（）和加拿大（）。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达，当糖尿病合并肾脏损害时几乎患者存在高
3、血压。5 在没有干预的情况下，糖尿病肾病可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终引起终末期肾病（ESRD），并可导致血液透析或肾移植。微量白蛋白尿是肾脏损害的最早临床征象，蛋白尿则提示明显的糖尿病性肾病的存在。6 在没有干预的情况下，微量白蛋白尿患者在5到10年内有20-40发展为蛋白尿。大约40的2型糖尿病患者会发展为肾脏疾病。据估计50的终末期肾病患者有糖尿病。终末期肾病是不可逆的，惟一的治疗是透析或肾移植，但两者并不能改善其生存结果 7慢性肾病指：（1）分泌功能降低，即肾小球虑过率小于60mL/min/1.73m2（在男性大约相当于肌酐1.5mg/dL132.6umol/L或女性肌酐1.3mg
4、/dL114.9umol/L）或（2）有白蛋白尿（300mg/d或200mg/克肌酐）。8治疗目标和措施 9治疗药物 当病人患有慢性肾功能不全时，残存的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑加重这种病症，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应该积极控制高血压，防止肾功能进一步恶化。10JNCVII明确指出，肾实质性高血压的“治疗目的是延缓肾功能减退及预防心血管并发症”。有肾功能减退的高血压患者的治疗在未推行降压治疗之前，原发性高血压患者的肾脏受累很常见糖尿病肾脏保护有两个关键：严格控制血压（1g/日可更低）降低蛋白尿，使其尽可能达到正常为减少蛋白尿需要使用ACE抑制剂或
5、血管紧张素受体拮抗剂为预防或延缓肾脏硬化症，对非糖尿病的高血压患者，阻断肾素血管紧张素系统好像较降低血压更为重要，但目前为止证据仅限于非洲裔美国人中，还需对其他种族做相应的研究。对所有肾功能爱损的患者应避免降压速度过快对所有肾损害的患者通常必须整体干预（抗高血压药物、他汀类药物、抗血小板治疗等）11糖尿病患者的降压治疗 无论血压情况如何，对所有2型糖尿病患者鼓励非药物治疗（特别是减轻体重和减少盐摄入）。这种治疗方法可能足以使血压为正常高限或1级高血压患者的血压正常化，同时对降压药物有协同作用。目标血压是通过行为或药物治疗使其低于130/80mmHg为达到这一目标多数情况下需要联合治疗建议使用所
6、有有效和耐受性好的抗高血压药物，通常为联合用药已有的证据提示1型和2型糖尿病的肾脏保护作用分别与联合治疗中常规包括ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有关对有时经单药治疗可达靶目标，且血压在正常高限的患者，应首选阻断肾素血管紧张素系统的药物无论血压水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血压治疗的指征，特别是应阻断肾素血管紧张素系统 12对于肾脏具有保护作用的靶血压依赖于治疗前蛋白尿的严重程度。MDRD试验结果指出：当尿蛋白g/d时，平均动脉压（MAP）应控制在92mmHg（12575mmHg）以下；尿蛋白g/d时，MAP应控制97mmHg（13080mmHg）以下。13141516
7、1718JNC VII指出肾实质性高血压“常需联合应用种或更多降压药物”才能使血压降至目标值 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病肾病的进展，所以是首选药物。19应用ACEI或ARB时注意三点 肾功能不全严重至什么程度即需慎用这两类药？JNC VI曾指出，病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2mol/L时要慎用ACEI，因为此时开始应用ACEI，有可能导致肾功能恶化，并诱发高钾血症。近年应用ARB治疗型糖尿病肾病的循证医学试验（如RENAAL试验及IDNT试验），所定病人SCr水平也未超过此值。不知JNC VII为何删除了这一限制？何
8、时开始并用利尿剂？由于钠盐入量会明显影响ACEI或ARB降压疗效，而且容积因素对肾实质性高血压影响明显，所以不少学者主张从服ACEI或ARB开始即并用利尿剂（肌酐清除率大于25ml/min时用噻嗪类利尿剂，小于25ml/min，血清肌酐2.53.0mg/dL221-265umol/L）时用袢利尿剂），但是，利尿剂用量不宜过大，若出现血容量不足将导致SCr异常增高。用这两类药时如果出现SCr增高如何判断属正常或异常？JNC VII明确指出，用药后病人SCr较用药前上升35是可以接受的，不应停药。202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152
