1、鼻窦炎抗菌治疗新鼻窦炎抗菌治疗新进展进展目目 录录 鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌鼻窦炎的抗菌治疗原则治疗原则 抗菌药物的选抗菌药物的选择择鼻窦炎的发病率鼻窦炎的发病率 美国2006年有3千多万18岁以上成年人患鼻窦炎1 占美国人口14%因空气质量下降，发病率逐年升高 我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在5-15%22.中华耳鼻喉-头颈外科网 鼻窦炎给社会带来的负担鼻窦炎给社会带来的负担 AHRQ的报告的报告:估计美国每年花费估计美国每年花费5.8亿美元用于治疗鼻窦炎用于治疗鼻窦炎1鼻窦炎在需处方抗生素疾病中排鼻窦炎在需处方抗生素疾病中排第五第五212%的抗生素处方用于治疗鼻窦炎的抗生素处方用于治疗鼻
2、窦炎3 MEDSTAT调研：调研：19901992年间，鼻窦炎患者活动受限达年间，鼻窦炎患者活动受限达7千3百万天4因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相比更为因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相比更为巨大巨大1.Lau J,Zucker D,Engels EA,et al.Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis.In Evidence Report/Technology Assessment,Vol.9.Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Res
3、earch,118,1999.2.McCaig LF,and Hughes JM.Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States.JAMA 273):214219,1995.3.Gonzales R,Steiner JF,Sande MA.Antibiotic prescribing for adults with colds,upper respiratory tract infections,and bronchitis by ambulatory car
4、e physicians.JAMA.1997;278:901-4.4.Kaliner MA,Osguthorpe JD,Fireman P,et al.Sinusitis:Bench to bedside:Current findings,future directions.Otolaryngol Head Neck Surg(suppl)116:120,1997.鼻窦炎给患者带来的痛苦鼻窦炎给患者带来的痛苦症症状状 鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大 急性鼻窦炎急性鼻窦炎1：鼻塞鼻塞流涕流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)面部疼痛和满胀感面部疼痛和满胀感嗅觉减退或消失嗅觉减退
5、或消失 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎1：鼻堵塞鼻堵塞面部疼痛或满胀感面部疼痛或满胀感变色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏变色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏嗅觉减退或丧失嗅觉减退或丧失1.Kim W Ah-See.英国医学杂志中文版.2007;10(3):161-164.2.Reprinted from Australian Family Physician.2008;37(4):306-310.鼻窦炎给患者带来的痛苦鼻窦炎给患者带来的痛苦并发并发症症 框内并发症框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿，框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿，眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、球后视神经眶内壁与眶骨膜下积脓、框内
6、脓肿、球后视神经炎炎 颅内并发症硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦炎脑脓肿、海绵窦炎 其他疾病咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠功能紊乱功能紊乱鼻咽癌鼻咽癌鼻窦炎对生活质量的影响鼻窦炎对生活质量的影响 鼻窦炎的症状导致了患者鼻窦炎的症状导致了患者生存质量生存质量(QOL)明显降低明显降低1,2 国际上开发了很多评价鼻窦炎患者国际上开发了很多评价鼻窦炎患者QOL的量表的量表3SF-36、RSOM-31
7、、SNOT-20、RSDI、RhinoQol Gliklich等等4使用使用SF-36调查显示慢性鼻窦炎患者调查显示慢性鼻窦炎患者QOL计分：计分：1.Metson RB.Laryngoscope 2000;3:2428.2.Alobid I.Allergy 2005;60:452458.3.C.M.van Oene.Allergy.2007,62:1359-1371.4.Gliklich RE.Otolaryngol Head Neck Surg.1995,113:104-109.躯体疼痛躯体疼痛社会功能社会功能活力活力总体健康总体健康充血性心力衰竭心绞痛慢性阻塞性肺病背脊疼痛等慢性病患者普
8、通人群显著低于显著低于显著低于显著低于大剂量阿莫西林或克林霉素+利福平。2007,137:S1-S31.避免不必要的经济消耗1(过度治疗引起浪费或治疗保守延误时机引起浪费)急性细菌性鼻窦炎易导致患者生活质量下降；2004;24(8):431-439.使用时间：术后2周停药凝血酶原时间稍延长（3s）2004 Jan;130(1 Suppl):1-45.流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)Metson RB.MIC90(mg/L)阿莫西林/克拉维酸4g/250mg2004;130:1*C44.急性鼻窦炎迁延为慢性鼻窦炎症状较轻、过去4 6周未曾使用抗菌药物的成人患者Current issues in t
9、he management of acute bacterial sinusitis in children.Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-und Hals-Chirurgie.Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States.2007,137:S1-S31.咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠功能紊乱鼻窦炎对生活质量的影响鼻窦炎对
10、生活质量的影响 国内研究：使用使用SNOT-20量表的研究量表的研究1显示，影响显示，影响QOL的主要的主要问题是：问题是：必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流注意力不集中、缺乏高质量睡眠注意力不集中、缺乏高质量睡眠 使用使用SF-36量表的研究量表的研究2发现病史对患者发现病史对患者QOL影响最影响最大，病史越长，其大，病史越长，其QOL越低：越低：患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不良患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不良引起睡眠障碍、注意力不集中等生理影响引起睡眠障碍、注意力不集中等生理影响并且并且妨碍社交功能妨碍社交功能，也在
11、，也在心理健康心理健康方面造成很大影响方面造成很大影响1.左可军,许庚,史剑波,等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2OO6,41(10):748-752.2.张永波,王启荣,古林涛,等.慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析.山东大学学报(医学版).2007,45(11):1178-81.目目 录录 鼻窦炎的危害鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌治疗原则 抗菌药物的选择抗菌药物的选择是否需要抗菌治疗？是否需要抗菌治疗？2007年OtolaryngologyHead and Neck Surgery一篇系统综述一篇系统综述1，2008年年Lancet Infect
12、 Dis2和和Lancet3各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎治疗是各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎治疗是否需要抗生素否需要抗生素1.Richard M.Rosenfeld,et al.OtolaryngologyHead and Neck Surgery.2007,137:S32-S45.2.Matthew E Falagas,et al.Lancet Infect Dis.2008,8:54352.3.Jim Young,et al.Lancet.2008,371:90814.治愈治愈荟萃分析结论：应用抗菌药物效果优于安慰剂组鼻窦炎患者病原体变迁情况鼻窦炎患者病原体变迁情况患者比例患者比例%
13、时 间病毒病毒需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌Itzhak Brook.Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.2007,71:1653-1661.使用抗生素治疗更早缓解症状使用抗生素治疗更早缓解症状Dan Merenstein.Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints?A randomized d
14、ouble-blind clinical trial.The Journal of Family Practice.2005,54(2):144-151.抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性l美国每年有2千万急性细菌性鼻窦炎病例l容易导致严重的后遗症：l包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿11.Richard M.Rosenfeld,et al.Clinical practice guideline:Adult sinusitis.OtolaryngologyHead and Neck Surgery.2007,137:S1-S31.抗菌药物应用遵循抗菌药物应用遵循3R原则原则Right P
15、atient合适的患者合适的患者正确的正确的抗菌药物抗菌药物Right Antibiotic恰当的时机恰当的时机Right Time 由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时，由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起。因此，目前推荐使用的也常因鼻炎引起。因此，目前推荐使用的名词是鼻名词是鼻-鼻窦炎鼻窦炎(rhinosinusitis)，以替代，以替代鼻窦炎一词鼻窦炎一词鼻窦炎的分类鼻窦炎的分类2007年美国SAHP临床指南1将鼻窦炎分为3类：急性鼻-鼻窦炎 病毒性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 亚急性鼻窦炎 慢性鼻-鼻窦
16、炎和复发性急性鼻-鼻窦炎1.Richard M.Rosenfeld,et al.Clinical practice guideline:Adult sinusitis.OtolaryngologyHead and Neck Surgery.2007,137:S1-S31.急性鼻窦炎主要致病菌组成急性鼻窦炎主要致病菌组成Huang WH.Am J Rhinol.2004 Nov-Dec;18(6):387-91.（包括厌氧菌）包括厌氧菌）随着肺炎链球菌等菌株耐药率的增加 混合感染多见，合并厌氧菌比例较高 经验性选择抗菌药物治疗呼吸道感染包括急性细菌性鼻窦炎面临重大挑战Jack B.Anon Cl
17、in Infect Dis.2005;41:S16776.来自全球来自全球8项随机对照临床试验项随机对照临床试验Meta分析分析 比较比较呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮和和-内酰胺类内酰胺类对对急性鼻窦炎急性鼻窦炎的的疗效疗效 结论：结论：在临床可评价的患者中在临床可评价的患者中应用呼吸喹诺酮更易获得临应用呼吸喹诺酮更易获得临床成功床成功(OR 1.29,95%CI 1.031.63)Karageorgopoulos DE,et al.Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bac
18、terial sinusitis:a meta-analysis of randomized controlled trials.CMAJ.2008,178(7):845-54.莫西沙星 VS 阿莫西林经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归急性细菌性鼻窦炎危急性细菌性鼻窦炎危害：害：急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎若未治疗或治疗不若未治疗或治疗不当可造成当可造成不可逆转不可逆转的改变的改变及及转变为慢转变为慢性鼻窦炎性鼻窦炎1急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎易导致患者易导致患者生活质生活质量下降量下降；同时增加；同时增加患者患者经济负担经济负担
19、21、SIEGERT R.et al.RESPIRATORY MEDICINE.2000;94:337-344.2、J.M.KLOSSEK et al.Int J Clin Pract.2005;59:230-238.3、Majima Y et al.Am J Med.2004;117(9A)20s-25s.慢性鼻窦炎的危慢性鼻窦炎的危害：害：慢性鼻窦炎严重影慢性鼻窦炎严重影响患者生活质量响患者生活质量慢性鼻窦炎常合并慢性鼻窦炎常合并有获得性免疫缺陷有获得性免疫缺陷症、囊性纤维化和症、囊性纤维化和哮喘，对于临床治哮喘，对于临床治疗是严峻的挑战疗是严峻的挑战3急性鼻窦炎迁延为慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎
20、需规范化综合治疗慢性鼻窦炎需规范化综合治疗2007,71:1653-1661.在真正需要抗菌药物治疗的患者中，我们应当考虑给予某一类药物中活性最强的药物，作为最有效的方式，这不仅可以达到最佳的治疗效果，而且可以预防耐药的出现咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠功能紊乱混合感染多见，合并厌氧菌比例较高Desrosiers M et al.RESPIRATORY MEDICINE.Borges Dinis et al.2000;94:337-344.鼻窦炎对生活质量的影响大剂量阿莫西林或克林霉素+利福平。2007,137:S1-S31.Diagnos
21、is and treatment of acute bacterial rhinosinusitis.英国医学杂志中文版.Elieset W al.能够全面覆盖相应常见致病菌，耐药率低或不易发生耐药2004;130:1*C44.全身糖皮质激素：一般情况下出院停药鼻窦炎给患者带来的痛苦症状Right Patient抗菌药物(莫西沙星、阿莫西林+克拉维酸、二代头孢)Allergy 2005;60:452458.慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念慢性慢性鼻窦炎规范治疗鼻窦炎规范治疗由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连由手术前、后系统的全身和局部药物治
22、疗、正确手术方式的选择、连续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程手术目标和基本原则手术目标和基本原则为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建、为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则特殊注意特殊注意不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎症症 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 药物治疗后药物治疗后 慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念慢性鼻窦炎规范
23、化综合治疗的概念时间概念时间概念手术前期手术前期(术前准备期术前准备期)：7-14 天天手术中期手术中期(住院治疗期住院治疗期)：8-10 天天手术后期手术后期(术后随访期术后随访期)：3-6 月月药物种类药物种类抗菌药物抗菌药物(莫西沙星莫西沙星、阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸、二代头孢克拉维酸、二代头孢)不提倡多种抗菌药物联合使用不提倡多种抗菌药物联合使用使用时间：术后使用时间：术后2周停药周停药全身糖皮质激素：一般情况下出院停药全身糖皮质激素：一般情况下出院停药局部糖皮质激素：局部糖皮质激素：(3-6个月个月)内舒拿、雷诺考特、辅舒良内舒拿、雷诺考特、辅舒良全身全身局部抗组胺药物：开思亭、
24、恩理司、爱赛平等局部抗组胺药物：开思亭、恩理司、爱赛平等黏液促排剂黏液促排剂(3个月个月)：吉诺通等：吉诺通等中药类：鼻渊舒等中药类：鼻渊舒等(3个月个月)局部处理局部处理鼻内镜随访、局部清理的时机和技术鼻内镜随访、局部清理的时机和技术 经验性选择抗菌药物的原因经验性选择抗菌药物的原因 由于缺乏充分的目标治疗的依据，其中最重要的是临床微生物学检查结果滞后 合理经验性选择抗菌药物的意义合理经验性选择抗菌药物的意义 及时、快速控制病情 减轻病情对患者QOL的影响 避免不必要的经济消耗1(过度治疗引起浪费或治疗保守延误时机引起浪费)1.Yoshimi Anzai,et al.The cost-eff
25、ectiveness of the management of acute sinusitis.Am J Rhinol.2007,21:444-451.选择正确的抗菌药物选择正确的抗菌药物目目 录录 鼻窦炎的危害鼻窦炎的危害 鼻窦炎的抗菌治疗原则鼻窦炎的抗菌治疗原则 抗菌药物的选择合理选择抗菌药物原则合理选择抗菌药物原则 能够全面覆盖相应常见致病菌，耐药率低或不易发生耐药 感染部位药物组织浓度高 临床有效率高 给药途径简易、安全、药物相互作用少常用抗菌药物MIC90(mg/L)肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌厌氧消化链球菌脆弱拟杆菌PSSPPISPPRSP莫西沙星0.250.50.
26、250.1250.12510.258左氧氟沙星2240.25140.516头孢克洛-16-头孢曲松0.51482128-头孢吡肟0.250.5111-1、王睿.等，Chin J Lab Med.2004，27(11):739-746。2、Ellie JC,et al.Antimicrob.Agents Chemother.2006;50:148-155.PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌；：青霉素敏感肺炎链球菌；PISP：青霉素中介肺炎链球菌；：青霉素中介肺炎链球菌；PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌；：研究中未测定或无活性。：青霉素耐药肺炎链球菌；：研究中未测定或无活性。莫西沙星广谱覆盖常见致病菌莫
27、西沙星广谱覆盖常见致病菌加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星Rosenfeld,David Andes,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2005;41:S16776.比较呼吸喹诺酮和-内酰胺类对急性鼻窦炎的疗效目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间8亿美元用于治疗鼻窦炎12天，症状消除平均需要是3.咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠功能紊乱2008;37(4):306-310.大剂量阿莫西林或克林霉素+利福平。Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Allergy
28、2005;60:452458.72小时无效后的调整治疗方案Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research,118,1999.眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、球后视神经炎中华耳鼻喉-头颈外科网莫西沙星用于急性鼻窦炎治疗急性鼻窦炎迁延为慢性鼻窦炎莫西沙星 肝肾双通道代谢安全性更好莫西沙星在鼻窦组织中浓度较高莫西沙星在鼻窦组织中浓度较高浓度浓度(g/ml)一项研究显示：给药一项研究显示：给药3小时及小时及4小时后，莫西沙星在鼻窦中具有很高的药物浓度小时后，莫西沙星在鼻窦中具有很高的药物浓度11.Borges Dinis et al.An
29、n Otol Rhinol Laryngol.2004;113:142-146.一项对一项对20例需进行外科手术治疗的慢性鼻窦炎患者进行的随机、开放、单中心研究，分别于术前例需进行外科手术治疗的慢性鼻窦炎患者进行的随机、开放、单中心研究，分别于术前3小时及小时及4小时给予小时给予莫西沙星莫西沙星400mg，随后评价药物在血浆及鼻窦中的浓度。，随后评价药物在血浆及鼻窦中的浓度。莫西沙星快速、有效清除致病菌莫西沙星快速、有效清除致病菌SPEEDSPEED研究研究细菌清除率细菌清除率(%)使用莫西沙星治疗使用莫西沙星治疗2、3、4天时，基线各种急性鼻窦炎致病菌的清除率天时，基线各种急性鼻窦炎致病菌的
30、清除率Horacio Ariza et al.BMC Ear,Nose and Throat Disorders.2006,6:8一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎疗效莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎疗效卓越卓越 SPEEDSPEED研究研究治疗成功率治疗成功率()莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎的莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎的成功率可达成功率可达94.7%Hora
31、cio Ariza et al.BMC Ear,Nose and Throat Disorders.2006,6:8一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星400mg，1次次/日，口服；于治疗前和治疗后日，口服；于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间莫西沙星治疗莫西沙星治疗
32、AS的最新临床研究的最新临床研究TOPAS研究研究症状缓解平均需要症状缓解平均需要3.01.2天，症状消除平均需要是天，症状消除平均需要是3.61.7天 莫西沙星可快速(3天)、彻底清除致病菌，减少复发和转为慢性 莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎临床疗效高达94.9TOPAS研究结论研究结论莫西沙星不良反应发生率低莫西沙星不良反应发生率低不良反应发生率不良反应发生率()一项自一项自2001年年10月到月到2002年年6月对月对2405例鼻窦炎患者应用莫西沙星治疗的研究，例鼻窦炎患者应用莫西沙星治疗的研究，结果显示仅结果显示仅9例患者例患者(0.4%)发生发生12次与药物相关不良反应，且多为胃肠道反
33、应次与药物相关不良反应，且多为胃肠道反应Elieset W al.Clin Drug Invest.2004;24(8):431-439.一项自一项自2001年年10月月2002年年6月进行的开放性、非对照研究，对月进行的开放性、非对照研究，对2405例鼻窦炎患者给予莫西沙星治疗，目的在于例鼻窦炎患者给予莫西沙星治疗，目的在于评价药物的疗效及安全性。评价药物的疗效及安全性。The cost-effectiveness of the management of acute sinusitis.不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎症鼻窦炎给患者带来的痛苦并发症2008;37
34、(4):306-310.鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大Clinical practice guideline:Adults sinusitis.鼻内镜随访、局部清理的时机和技术2007,71:1653-1661.避免不必要的经济消耗1(过度治疗引起浪费或治疗保守延误时机引起浪费)International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.KLOSSEK et al.Lau J,Zucker D,Engels EA,et al.莫西沙星广谱覆盖常见致病菌因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相比更为巨大手术中期(住院治疗期)：8-10 天
35、慢性鼻窦炎 药物治疗后混合感染多见，合并厌氧菌比例较高鼻窦炎对生活质量的影响全身糖皮质激素：一般情况下出院停药如果阿莫西林治疗7296 h症状无改善，或阿莫西林治疗失败，推荐选用莫西沙星莫西沙星莫西沙星 肝肾双通道代谢安全性肝肾双通道代谢安全性更好更好 肾功能障碍：肾功能障碍：包括肌酐清除率包括肌酐清除率30ml/min的重度患者的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1 3.5克克/分升；血清胆红质分升；血清胆红质1.5 5毫克分升；无毫克分升；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长（腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长（3s）中度肝功能损害中度肝功能损害:血浆白蛋白血浆
36、白蛋白2.5 3.0克分升；血清胆红质克分升；血清胆红质5.1 10毫克分升；毫克分升；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长（无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长（6s）美国鼻窦变态反应健康协会美国鼻窦变态反应健康协会(2004年年)推荐急性鼻窦炎抗菌药物治疗建推荐急性鼻窦炎抗菌药物治疗建议议Sinus and Allergy Health Partnership.Otolaryngol Head Neck Surg.2004;130:1*C44.*禁用于儿童。禁用于儿童。症状较轻、过去4 6周未曾使用抗菌药物的成人患者初始治疗方案72小时无效后的调整治疗方案阿
37、莫西林/克拉维酸(1.75-4 g/250 mg/d)、阿莫西林(1.5-4 g/d)头孢泊肟、头孢呋新酯或头孢地尼加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉维酸4g/250mg头孢三嗪症状较轻、过去4 6周曾使用抗菌药物或者症状较重的成人患者初始治疗方案72小时无效后的调整治疗方案喹诺酮(如加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)大剂量阿莫西林/克拉维酸(4 g/250 mg/d)头孢三嗪：1 g/d IM或IV(连用5天)可以覆盖革兰氏阳性和阴性菌的联合用药大剂量阿莫西林或克林霉素+头孢克肟大剂量阿莫西林或克林霉素+利福平。利福平不应单独使用，也不宜连续使用超过10 14天需对患者进行再评估指南
38、年份推荐内容美国耳鼻喉学和头颈外科学学会抗生素治疗指南1 12008莫西沙星治疗成人中重度或之前治疗过的或可能细菌治疗成人中重度或之前治疗过的或可能细菌耐药的急性细菌性鼻窦炎的替代药物耐药的急性细菌性鼻窦炎的替代药物美国鼻窦炎和变态反应疾病健康组织成人鼻窦炎临床实践指南2 220072007莫西沙星用于初始治疗失败时和多药耐药致病菌感染的急性鼻窦炎美国耳鼻喉学和头颈外科学学会急性鼻窦炎治疗指南32004莫西沙星治疗成人中重度、或近期有抗生素应用史、治疗成人中重度、或近期有抗生素应用史、或或7272小时内其他抗生素治疗无效的急性鼻窦炎小时内其他抗生素治疗无效的急性鼻窦炎德国42003阿莫西林经验
39、性治疗鼻窦炎，有阿莫西林经验性治疗鼻窦炎，有5%-10%5%-10%的患者出现非的患者出现非过敏性皮炎；对于病情更严重过敏性皮炎；对于病情更严重 的的 患者，或有危险因患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者选用素者，或一线治疗失败者选用莫西沙星莫西沙星作为替代药作为替代药口服抗生素对西班牙呼吸道病原菌的活性52003中毒性上颌窦炎、额窦炎或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者选用莫西沙星治疗成人急性细菌性鼻窦炎在初级保健中的诊治（加拿大）62002如果阿莫西林治疗如果阿莫西林治疗727296 96 h h症状无改善，或阿莫西林症状无改善，或阿莫西林治疗失败，推荐选用治疗失败，推荐选用莫西沙星莫西沙星
40、2.Richard M.Rosenfeld,David Andes,et al.Clinical practice guideline:Adults sinusitis.Otolaryngology-Head and Neck Surgery.2007,137:S1-S31.3.Otolaryngol Head Neck Surg.2004 Jan;130(1 Suppl):1-45.4.Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-und Hals-Chirurgie.Leitlinie Antibiotiktherapie
41、 bei Infektionen an Kopf und Hals(January 2003).5.Sociedad Espaola de Quimioterapia y Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial.Rev Esp Quimioterap.2003;16:239-25(1).6.Desrosiers M et al.J Otolaryngol.2002;32:1-12.多国权威指南推荐多国权威指南推荐莫西沙星用于急性鼻窦炎治疗莫西沙星用于急性鼻窦炎治疗在真正需要抗菌药物治疗的患者中，我们应当考
42、虑给予某一类药物中活性最强的药物，作为最有效的方式，这不仅可以达到最佳的治疗效果，而且可以预防耐药的出现 Doern GV.Clin Infect Dis.2001;33(Suppl 3):S187-92.手术中期(住院治疗期)：8-10 天流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)慢性鼻窦炎 药物治疗后2005;41:S16776.2007,137:S1-S31.Otolaryngol Head Neck Surg.：研究中未测定或无活性。Borges Dinis et al.Clin Drug Invest.同时增加患者经济负担2慢性鼻窦炎常合并有获得性免疫缺陷症、囊性纤维化和哮喘，对于临床治疗是严峻
43、的挑战3左可军,许庚,史剑波,等.12%的抗生素处方用于治疗鼻窦炎3目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间Desrosiers M et al.Richard M.目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念使用时间：术后2周停药The Journal of Family Practice.Yoshimi Anzai,et al.手术前期(术前准备期)：7-14 天2007,137:S1-S31.给药途径简易、安全、药物相互作用少19901992年间，鼻窦炎患者活动受限达7千
44、3百万天4Richard M.Antimicrob.Kim W Ah-See.鼻窦炎对生活质量的影响避免不必要的经济消耗1(过度治疗引起浪费或治疗保守延误时机引起浪费)4%)发生12次与药物相关不良反应，且多为胃肠道反应2007,137:S1-S31.于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；同时增加患者经济负担22000;94:337-344.OtolaryngologyHead and Neck Surgery.Clinical practice guideline:Adult sinusitis.莫西沙星治疗AS的最新临床研究TOPAS研究莫西沙星用于初始治疗失败时和多药耐药致病菌感染的急性鼻窦炎慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析.谢谢！谢谢！
