1、骨科常见疾病概述关节外科常见疾病概述关节外科常见疾病概述关节外科常见疾病膝关节骨性关节炎股骨头坏死冻结肩（肩周炎）肱骨外上髁炎（网球肘）类风湿性关节炎发生是否一、膝关节骨性关节炎（OA）定义定义各种机械性及生物性因素作各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿囊肿流行病学药物治疗对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎
2、膝关节骨端肥大伴有骨质增生股骨头钻孔及植骨术在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复药物治疗对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗期：外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带臂丛神经阻滞麻醉：基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率动活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能皮肤的深层与其下的腱膜组织连成一片，边界不清楚的硬团块拆线术后1214天拆线，对糖尿病患者，拆线可延迟根据骨折稳定程度：稳定性骨折、不稳定性骨折免疫反应当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎
3、，这个理论有待进一步研究4、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。根据皮肤黏膜完整性：闭合性骨折、开放性骨折使用止痛药、止痛泵等充分镇痛延迟闭合：对于软组织损伤严重，无法判断坏死情况，感染机会大的伤口，敞开观察35天各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿缺血性骨坏死：骨折导致血液供应破坏骨、关节损伤的判断：X线检查以及肉眼的反常活动可判断动肩关节活动受限，以外展，外旋及后伸受限最明显病因与发病机制n 老龄化年龄增大增加了老龄化年龄增大增加了OA的危险性，但的危险性，但OA并非衰老的必然并
4、非衰老的必然结果结果n 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏软骨组织包围在蛋白多软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的改变均可引起改变均可引起OAn 免疫反应当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为免疫反应当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究n 关节力学的改变软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化关节力学的改变软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关
5、节周围韧带松弛，均是造成及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重及加重OA的因素的因素OA的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性OA临床表现疼痛间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时疼痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时可累及全膝可累及全膝肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液畸形膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大畸形膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大功能障碍上下楼梯，坐位站起等
6、动作受明显影响功能障碍上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响OA病史缓慢、持续、逐渐加重病史缓慢、持续、逐渐加重检查 视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形变形 触浮髌试验阳性，膝关节周围压痛触浮髌试验阳性，膝关节周围压痛 动活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能动活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能 量膝关节内翻角增大量膝关节内翻角增大 X线检查线检查:骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可见囊性改变见囊性改变确定肢体血液循环及运动感觉情况膨出型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压
7、力向椎管局限性膨起，但表面光滑。延迟闭合：对于软组织损伤严重，无法判断坏死情况，感染机会大的伤口，敞开观察35天特点发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑脊髓反射发生一系列的交感神经症状。根据皮肤黏膜完整性：闭合性骨折、开放性骨折损伤：积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是诱因，尤其反复的弯腰，扭转动作。新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了24mm宽的新月形透明带3、马尾神经受压，向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。3、马尾神经受压，向正后方突出的髓核或脱垂
8、、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。半数以上患者为双侧同时发病臂丛神经阻滞麻醉：基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率病因颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应特点病程长，无明确外伤史，长期从事或弯腰，或坐位及其他不良姿势下工作，劳动后逐渐发病病史。创口引流：用硅胶管在创口最深处，外接负压引流瓶，12天拔除。诊断 在临床上符合在临床上符合1、2、3、4或者或者1、2、3、5者，临床表者，临床表现可诊
9、断为膝关节骨关节炎现可诊断为膝关节骨关节炎近一个月内经常反复膝关节疼痛活动时有摩擦音膝关节晨僵30min中老年患者（40岁）1.膝关节骨端肥大伴有骨质增生治疗n康复理疗康复理疗n减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼n药物治疗药物治疗n镇痛药物对乙酰氨基酚、选择及非选择性镇痛药物对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、类药物、曲马多等曲马多等n辅助药物透明质酸钠辅助药物透明质酸钠治疗n手术治疗手术治疗n关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）换）二、股骨头缺血性坏死定义：定义：
10、各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍病因股骨颈骨折胰腺炎创伤性髋关节脱位高脂血症髋关节创伤烧伤过度饮酒痛风慢性肝病动脉硬化长期服用激素特发性缺血性坏死肾移植各类血红蛋白病潜水病红斑狼疮临床表现疼痛针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股疼痛针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛活动受限跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不活动受限跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动
11、受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走早期多无表现，在检查早期多无表现，在检查X线片时发线片时发现现手法治疗推拿、肩关节手法松解等近一个月内经常反复膝关节疼痛5、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液功能锻炼:主被动屈伸锻炼，利于手的功能恢复临床表现开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。4、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。感染：尤其是开放性骨折清创处理不彻底，严重者可导致骨髓炎臂丛神经阻
12、滞麻醉：基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等。由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于拍摄X线片：了解骨折类型，确定手术方案触浮髌试验阳性，膝关节周围压痛期：股骨头外形完整，多在负重期出现新月征大多数为慢性起病，常同时有风湿或类风湿性关节炎，骨性关节炎等疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区镇痛药物对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等X线检查新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软
13、骨下断裂，股骨头软骨下骨新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了线表现在骨性关节面的下方出现了24mm宽宽的新月形透明带的新月形透明带普通普通X线片是诊断股骨头线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段缺血性坏死的最主要手段分期期：期：股骨头外形完整，多在负重期出现新月征期：期：外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带期：期：股骨头出现阶梯状塌陷，负重区变扁，可见细微的骨折线期：期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生；可出现髋关节脱位治疗非手术治疗非手术治疗 适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，
14、借助适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛用镇痛药物以控制疼痛手术治疗手术治疗股骨头钻孔及植骨术在早期，还没出现新月征时，行钻孔，股骨头钻孔及植骨术在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复带血管蒂游离腓骨移植针对年轻的患者，防止股骨头的进带血管蒂游离腓骨移植针对年轻的患者，防止股骨头的进一步破坏，尽量保留股骨头一步破坏，尽量保留股骨头治疗髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全
15、髋关节置换）已髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）已成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段654三、冻结肩（肩周炎）定义：定义：由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍特征：特征：好发于40岁以上、女多于男，左多于右，肩部疼痛与肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能恢复，最后自愈病因n病因至今不是很明确，认为与病因至今不是很明确，认为与下列因素有关下列因素有关n肩关节意外的疾病反射性的引肩关节意外的疾病反射性的引起肩部疼痛，如冠心病、肺炎起肩部疼痛，如冠心病、肺炎等等n因上肢骨折、颈椎病等使上肢因上肢
16、骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久固定于身旁过久n肩关节周围软组织病变，如肩肩关节周围软组织病变，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等鞘炎等病理分期凝结期主要病变位于肩关节囊，凝结期主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连冻结期关节囊严重挛缩，关节周冻结期关节囊严重挛缩，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响睡眠限，疼痛严重，影响睡眠解冻期上述病理过程持续解冻期上述病理过程持续712
17、个个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复肩关节活动逐渐恢复临床表现n 疼痛最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡疼痛最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区n 肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩缩n 活动障碍主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外活动障碍主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外展时出现典型
18、的展时出现典型的“扛肩扛肩”现象，特别是梳头、洗脸、叉腰现象，特别是梳头、洗脸、叉腰动作难以完成动作难以完成颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。大多数为慢性起病，常同时有风湿或类风湿性关节炎，骨性关节炎等关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）半数以上患者为双侧同时发病NSAIDs类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏腰椎X线正侧位腰椎生理前凸消失，但无骨质破坏等表现。根据骨折稳定程度：稳定性骨折、不稳定性骨折4、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。脊髓型型颈椎病疼痛针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼
19、痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等新月征股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了24mm宽的新月形透明带使用止痛药、止痛泵等充分镇痛前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺
20、损就非常棘手了。踇囊炎一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史检查n 视三角肌轻度萎缩，斜方肌视三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛痉挛n 触冈上肌腱、肱二头肌腱长、触冈上肌腱、肱二头肌腱长、短头及三角肌前后缘有明显短头及三角肌前后缘有明显压痛压痛n 动肩关节活动受限，动肩关节活动受限，以外展，以外展，外旋及后伸受限最明显外旋及后伸受限
21、最明显n 辅助检查辅助检查X线无明显异常，线无明显异常，肩关节造影显示关节囊收缩，肩关节造影显示关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等关节囊下部皱褶消失等治疗n 药物治疗口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物治疗口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁药物奇曼丁n 手法治疗推拿、肩关节手法松解等手法治疗推拿、肩关节手法松解等n 物理治疗中频透热治疗仪、烤电治疗物理治疗中频透热治疗仪、烤电治疗n 封闭治疗常用可的松痛点封闭，长期效果不理想封闭治疗常用可的松痛点封闭，长期效果不理想n 针灸及针
22、刀治疗针灸及针刀治疗n 手术治疗肱二头肌长腱固定或移位术手术治疗肱二头肌长腱固定或移位术治疗功能锻炼功能锻炼循序渐进持之以恒四、肱骨外上髁炎（网球肘）定义：定义：由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛特点：特点：与职业密切相关，也是一种自限性疾病 病因n 前臂过度旋前，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕），主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复的这种动作可引起该处的慢性损伤，凡需反复用力活动腕部的职业或生活动作均可导致这种损伤n 上肢肌力不足n 不正确的技术及器材临床表现疼痛疼痛逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动逐渐出现的肘关节外
23、侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都会受影响，休息后缓解会受影响，休息后缓解在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛无力无力:前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落专科查体伸肌牵拉试验（伸肌牵拉试验（Mills征）征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性治疗n限制活动限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作限制活动限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作n药物治疗对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗药物治疗对于疼痛严重者选
24、择镇痛药物治疗n封闭压痛点得宝松封闭压痛点得宝松+利多卡因混合液注射，有时需要利多卡因混合液注射，有时需要2到到3次次治疗手法治疗：手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声五、类风湿性关节炎（RA）定义：定义：一种慢性、全身性、自身免疫性综合征特征：特征：外周非特异性炎症，关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直及畸形，是全身结缔组织病变的局部表现，多见于中年女性病因病因不明，可能与下列因素有关病因不明，可能与下列因素有关:自身免疫反应单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨退变自身免疫反应单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨
25、退变感染依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认感染依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认为甲型链球菌感染与本病有关为甲型链球菌感染与本病有关遗传倾向遗传倾向基本病理改变正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生关节软骨破坏关节软骨破坏n 滑膜炎滑膜炎通常侵犯的关节临床表现n 僵僵95%的发生率，晨起明的发生率，晨起明显，持续显，持续30分钟以上，分钟以上，RA活动性指标之一活动性指标之一n 痛多发性、对称性、周围痛多发性、对称性、周围性，关节压痛程度常与病性，关节压痛程度常与病变严重后果程度有关变严重后果程度有关n 肿关节腔积液，软组织炎肿关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀症，滑膜
26、肥厚造成肿胀n 畸病变持续发展的结果，畸病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维带损伤，纤维/骨性强直，骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能等，严重影响功能X线表现关节间隙完全消失，骨性强直关节间隙完全消失，骨性强直诊断具备具备4条或以上标准可确认本病条或以上标准可确认本病晨起关节僵硬至少1小时（6周）3个或3个以上关节肿（6周）腕、掌指关节或近侧指间关节肿（6周）对称性关节肿（6周）皮下结节手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松类风湿因子阳性 美国风湿病协会美国风湿病协会治疗原则n 控制炎症n 消除水肿n 减轻疼痛n 延缓
27、病情n 保持功能n 防止畸形治疗药物治疗药物治疗n NSAIDs类药物：类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏n 缓解病情的抗风湿药：缓解病情的抗风湿药：环磷酰胺、环孢素An 抗生素：抗生素：青霉素等，应用于急性期n 糖皮质激素：糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应手术治疗：手术治疗：早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形骨、关节损伤的判断：X线检查以及肉眼的反常活动可判断有时有其他畸形平底足等由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛动活动时摩擦音，过伸过屈
28、痛或不能检查（区别腰椎间盘凸出等疾病）凝结期主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连缺血性骨坏死：骨折导致血液供应破坏功能锻炼:主被动屈伸锻炼，利于手的功能恢复视三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛1、穿高跟鞋紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素覆盖的区域。工作中尽量保持正确的操作与体位，避免固定体位下长时间工作。各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。踇囊炎一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液延迟闭合：对于软组织损伤严重，无法判断坏死情况，感染机会大的
29、伤口，敞开观察35天继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。关节间隙完全消失，骨性强直适当的解痉、扩血管药物脊柱外科常见疾病概述脊柱外科常见疾病概述脊柱外科常见疾病颈椎病腰椎间盘突出症劳损性腰痛肿胀合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液化脓性腱鞘炎：腱鞘或滑囊刺伤，打封闭感染等，常见致病菌同上减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼活动受限跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走肿关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀皮瓣移植：骨折外露，缺乏软组织腰椎X线正侧位腰椎生理前凸消失，但无骨质破坏等表现。影像学检查与神经根型类似。血管损伤的判断：出现伤
30、口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全椎动脉型颈椎病定义：将污染的伤口，经过清洗、消毒，切除创缘，切除失去活力的组织，使之变为清洁伤口。臂丛神经阻滞麻醉：基本覆盖整个上肢，便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，提高手术效率定义由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉等软组织病变时，可发生疼痛，也称为软组织性腰痛。褥疮：长期卧床，血液循环障碍髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）已成为临床治疗的标准手术之一，晚期治疗的手段引流
31、条2天拔除引流条，23天进行一次伤口换药伤口污染不重：主张进行一期的组织修复与重建，无论是皮肤、肌腱，还是骨骼、神经，如果存在缺损，除了一些特殊情况，都应进行组织移植药物治疗对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗认真宣传腰痛基本知识。NSAIDs类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏一、颈椎病定义颈椎间盘退行性变，导定义颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘致椎体间松动，椎体缘骨赘生成，甚至椎间盘脱出压迫生成，甚至椎间盘脱出压迫神经根、脊髓或椎动脉而引神经根、脊髓或椎动脉而引起各种症状。起各种症状。病因与发病机制n颈椎间盘退行性变颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、
32、颈椎间盘退行性变颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。n外伤及运动损伤急性损伤可以使已退外伤及运动损伤急性损伤可以使已退n变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对n已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现n症状。症状。n颈椎先天性椎管狭窄指在胚胎或发育颈椎先天性椎管狭窄指在胚胎或发育n过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于n正常，出线压迫症状。正常，出线压迫症状。类型及临床表现神经根型颈椎病神经根型颈椎病特点发生率最高（特
33、点发生率最高（50%60%50%60%），椎间），椎间盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所致。致。临床表现开始为颈肩痛，短期内加重，临床表现开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。剧烈的闪电样锐痛。专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头展及后伸受限，上肢
34、牵拉试验及压头试验（试验（+）影像学检查影像学检查X X线显示生理前凸消失，椎线显示生理前凸消失，椎间隙变窄，间隙变窄，CTCT及及MRIMRI可见椎间盘突出，可见椎间盘突出，椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。检查类型及临床表现 脊髓型型颈椎病脊髓型型颈椎病特点约占发生率的特点约占发生率的10%15%10%15%），椎间盘髓），椎间盘髓核、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。核、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。临床表现受压早期，颈痛不明显，以四肢乏临床表现受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的
35、运动神经原性瘫痪。现自下而上的运动神经原性瘫痪。影像学检查与神经根型相似，造影、影像学检查与神经根型相似，造影、CTCT、MRIMRI可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。程度。类型及临床表现 交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病特点发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结特点发病机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑脊髓反构病变的刺激，通过脊髓反射或脑脊髓反射发生一系列的交感神经症状。射发生一系列的交感神经症状。临床表现临床表现 交感神经兴奋症状，头痛或交感神经兴奋症状，头
36、痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。交感神经抑制症状，鸣，听力下降等。交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等压下降等 。影像学检查与神经根型类似。影像学检查与神经根型类似。类型及临床表现 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病病因颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直病因颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；颈椎间盘不稳，颈部活动接压迫椎动脉；颈
37、椎间盘不稳，颈部活动时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。起椎动脉痉挛等。临床表现眩晕，本型的主要症状。头临床表现眩晕，本型的主要症状。头痛，多发性胀痛。痛，多发性胀痛。视觉障碍，突发性弱视觉障碍，突发性弱视或失明，短期内自动恢复。猝倒，多视或失明，短期内自动恢复。猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。在头部突然旋转或屈伸时发生。影像学检查与神经根型类似。影像学检查与神经根型类似。诊断及鉴别诊断u中老年患者u病史、体检及临床表现u影像学检查u神经系统检查u 颈神经根肿瘤u 颈椎脱位，肿瘤u 引起眩晕的其他疾病u 冠状动脉供血不足治疗非手术治疗1、
38、牵引、牵引2、颈托、颈托治疗非手术治疗3、推拿按摩：、推拿按摩：排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，改善局部血液循环，应注意手法轻柔，专业人士操作。4、理疗：、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。5、自我保健疗法：、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；睡眠时，用平板床，枕头高度适中。6、药物治疗：、药物治疗：l 非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用l 局部封闭：类固醇制剂，7-10天/次，34次一疗程，应由麻醉科医生执行。治疗手术治疗解除压迫二、腰椎间盘突出定义：定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，其中以腰
39、45、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%以上。病因n 椎间盘退行性变：椎间盘退行性变：基本因素，纤维环与髓核含水量降低，椎间盘变薄，髓核失去弹性，纤维环后外侧出现向心性小裂隙。n 损伤：损伤：积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是诱因，尤其反复的弯腰，扭转动作。n 遗传因素：遗传因素：有色人种的本病发生率低。n 妊娠：妊娠：妊娠期盆腔，下腰部组织充血明显，各种结构松弛，而且承受的重力也高，增加了损伤机会。睡眠时，用平板床，枕头高度适中。动活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能5、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；确定肢体血液循环及运动感觉情况解冻期上述病理过程持续712个月后炎症
40、逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复遗传因素：有色人种的本病发生率低。影像学检查与神经根型类似。检查全身状况:非常重要原因:直接暴力、间接暴力、积累性劳损畸病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能半数以上患者为双侧同时发病定义由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉等软组织病变时，可发生疼痛，也称为软组织性腰痛。由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍半数以上患者为双侧同时发病石膏石膏一般固定34周专科检查患侧颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+）交感神经
41、型颈椎病影像学检查与神经根型类似。局部麻醉：镇痛效果不佳，麻醉范围较小，不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊视跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形关节间隙完全消失，骨性强直分型及病理n 膨出型纤维环有部分破裂，膨出型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核因压力向而表层完整，髓核因压力向椎管局限性膨起，但表面光椎管局限性膨起，但表面光滑。滑。n 突出型纤维环完全破裂，髓突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带核突向椎管，仅有后纵韧带覆盖，表面高低不平。覆盖，表面高低不平。n 脱垂游离型破裂突出的椎间脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内
42、或盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离，不但引起神经根完全游离，不但引起神经根症状，还容易压迫马尾神经。症状，还容易压迫马尾神经。临床表现（一）症状（一）症状1、腰痛，、腰痛，大多数患者最先出现的症状，突出髓核的刺激造成，有时可影响到臀部。2、坐骨神经痛，、坐骨神经痛，典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压，、马尾神经受压，向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。临床表现（二）体征（二）体征1、腰椎侧突出、腰椎侧突出2、腰部活动受限、腰部活动受限3、压痛及局部痉挛、压痛及局部痉挛4、直腿抬高试验阳性、直腿抬高试验
43、阳性5、神经系统的表现、神经系统的表现感觉异常感觉异常肌力下降肌力下降反射异常反射异常正常人可抬高到60以上才会感到腘窝不适，患者在60以内即可出现坐骨神经痛。特殊检查l X线平片，单纯的平片并不能直接反映是否存在突出，可线平片，单纯的平片并不能直接反映是否存在突出，可以见到腰椎的退行性变化。以见到腰椎的退行性变化。l CTCT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚以及椎间盘可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚以及椎间盘突出的大小，对本病有较大诊断价值。突出的大小，对本病有较大诊断价值。l MRI全面观察各腰椎是否存在病变，比较常用。全面观察各腰椎是否存在病变，比较常用。治疗非手术治疗约非手术治疗约
44、80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈，适用的患者可经非手术疗法缓解或治愈，适用于年轻、初次发作、病程较短者，且于年轻、初次发作、病程较短者，且X线检查无椎管狭窄。线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息，大小便均不应下床及坐起，绝对卧床休息，大小便均不应下床及坐起，3周后带腰围起床周后带腰围起床活动，活动，3个月内不做弯腰持物动作，简单有效，但难以坚持。个月内不做弯腰持物动作，简单有效，但难以坚持。持续牵引，可减少椎间盘内压，扩大椎管容量，减轻对神经持续牵引，可减少椎间盘内压，扩大椎管容量，减轻对神经根的刺激和压迫。根的刺激和压迫。理疗及推拿按摩，松弛痉挛的肌肉，减轻椎间盘压力。理疗及推拿按摩，松弛痉挛
45、的肌肉，减轻椎间盘压力。皮质醇硬膜外注射皮质醇硬膜外注射髓核化学溶解法，利用酶选择性溶解髓核及纤维环，有可能髓核化学溶解法，利用酶选择性溶解髓核及纤维环，有可能产生过敏，局部刺激出血，粘连等产生过敏，局部刺激出血，粘连等手术治疗严格非手术治疗无效，马尾神经受压，考虑髓核摘手术治疗严格非手术治疗无效，马尾神经受压，考虑髓核摘除术，近年来微创手术取得良好效果。除术，近年来微创手术取得良好效果。三、劳损性腰痛定义由于各种原因造成腰脊定义由于各种原因造成腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉柱周围的韧带、筋膜、肌肉等软组织病变时，可发生疼等软组织病变时，可发生疼痛，也称为软组织性腰痛。痛，也称为软组织性腰痛。病
46、因n损伤腰部扭伤、劳损及炎症等。损伤腰部扭伤、劳损及炎症等。n内在因素机体解剖学缺陷、心理创伤、个体特异性和耐受性等。内在因素机体解剖学缺陷、心理创伤、个体特异性和耐受性等。n诱发因素气候及地理条件的变化，潮湿、寒冷、体位不良、肥诱发因素气候及地理条件的变化，潮湿、寒冷、体位不良、肥胖等胖等。n继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。继发因素组织退行性变化、伤后组织瘢痕粘连等。影响因素n年龄年龄4060岁发病率高。岁发病率高。n性别男性女性。性别男性女性。n负重及外伤工作中失去平衡或暴力外伤所致负重及外伤工作中失去平衡或暴力外伤所致。n体位、姿势如坐姿、乘车、洗衣等体位不当，长久造成的姿势
47、体位、姿势如坐姿、乘车、洗衣等体位不当，长久造成的姿势性腰痛。性腰痛。n退行性改变退行性改变30岁以后，腰椎间盘周围的韧带等软组织退变。岁以后，腰椎间盘周围的韧带等软组织退变。临床表现与诊断急性腰扭伤急性腰扭伤临床表现临床表现腰痛伤后立即感觉疼痛，翻身活动加腰痛伤后立即感觉疼痛，翻身活动加剧，重者不能坐起、站立及行走。剧，重者不能坐起、站立及行走。腰部畸形腰部僵硬，生理前凸消失，腰部畸形腰部僵硬，生理前凸消失，有时甚至侧弯。有时甚至侧弯。局部压痛棘突、横突局部固定性压痛。局部压痛棘突、横突局部固定性压痛。检查（区别腰椎间盘凸出等疾病）检查（区别腰椎间盘凸出等疾病）下肢运动、感觉反射检查示神经功
48、能下肢运动、感觉反射检查示神经功能无异常。无异常。腰椎腰椎X X线正侧位腰椎生理前凸消失，线正侧位腰椎生理前凸消失，但无骨质破坏等表现。但无骨质破坏等表现。封闭试验用局麻药在疼痛及压痛点注封闭试验用局麻药在疼痛及压痛点注射局麻药，疼痛迅速消失。射局麻药，疼痛迅速消失。临床表现与诊断慢性腰部劳损慢性腰部劳损特点病程长，无明确外伤史，长期从特点病程长，无明确外伤史，长期从事或弯腰，或坐位及其他不良姿势事或弯腰，或坐位及其他不良姿势下工作，劳动后逐渐发病病史。下工作，劳动后逐渐发病病史。临床表现临床表现腰痛症状轻，酸、涨、沉重感，休息腰痛症状轻，酸、涨、沉重感，休息后减轻。后减轻。体位不能久坐或久站
49、。体位不能久坐或久站。局部压痛部分患者压痛范围广泛。局部压痛部分患者压痛范围广泛。X X线检查一般无异常发现，需依靠病线检查一般无异常发现，需依靠病史及临床查体。史及临床查体。预防认真宣传腰痛基本知识。工作中尽量保持正确的操作与体位，避免固定体位下长时间工作。增强腰部肌肉力量。对初发性及急性腰痛，及时治疗，防止转变为慢性腰痛。年龄4060岁发病率高。创伤性关节炎：骨折愈合后关节面不平整，长期磨损肌肉痉挛及萎缩持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩解冻期上述病理过程持续712个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复封闭治疗常用可的松痛点封闭，长期效果不理想局部压痛部分患者压痛范围广泛。甲沟
50、炎：甲沟及附近组织刺伤、擦伤、拔“倒皮刺”等畸病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。与职业密切相关，也是一种自限性疾病限制活动限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作半数以上患者为双侧同时发病适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛疼痛间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛，疼痛位
