1、消化系统疾病消化系统疾病 徐璐徐璐胃的结构胃的结构胃壁胃壁胃粘膜胃粘膜肠肠小肠粘膜小肠粘膜大肠粘膜大肠粘膜胃炎胃炎n急性胃炎急性胃炎n慢性胃炎慢性胃炎 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 疣状胃炎疣状胃炎 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎急性胃炎急性胃炎n胃粘膜的急性炎症胃粘膜的急性炎症n病因明确病因明确q暴饮暴食、酗酒、抽烟暴饮暴食、酗酒、抽烟q化学药品化学药品(水杨酸、溴、皮质激素水杨酸、溴、皮质激素)q腐蚀性化学剂（强酸、强碱）腐蚀性化学剂（强酸、强碱）q系统性感染（弥漫性化脓性炎）系统性感染（弥漫性化脓性炎）q缺血、休克等缺血、休克等病理变化病理变化胃粘膜局部出血胃
2、粘膜局部出血 正常胃粘膜正常胃粘膜 病理变化病理变化胃粘膜广泛出血胃粘膜广泛出血 病理变化病理变化胃粘膜红肿糜烂胃粘膜红肿糜烂 局部出血坏死局部出血坏死病理变化（急性出血性胃炎）病理变化（急性出血性胃炎）慢性胃炎慢性胃炎n病因：病因：qHPq自身免疫损伤自身免疫损伤q慢性刺激慢性刺激q十二指肠液返流十二指肠液返流幽门螺杆菌幽门螺杆菌n1979年，澳大利亚年，澳大利亚n病理医生沃伦病理医生沃伦n消化医生马歇尔消化医生马歇尔n螺杆菌属螺杆菌属n粘液层下粘液层下/粘膜层上粘膜层上n2005年诺贝尔奖年诺贝尔奖慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎n多位于胃窦部多位于胃窦部n多灶多灶/弥漫性弥漫性胃镜见胃粘膜充
3、血水肿胃镜见胃粘膜充血水肿 病理变化病理变化大量炎细胞浸润大量炎细胞浸润 病理变化病理变化腺体破坏不明显腺体破坏不明显 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎n胃窦部多见胃窦部多见胃粘膜发白，皱襞变平胃粘膜发白，皱襞变平，呈细颗粒状呈细颗粒状 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎胃粘膜变薄，粘膜下血管清晰可见胃粘膜变薄，粘膜下血管清晰可见 病理变化病理变化n粘膜及腺体萎缩粘膜及腺体萎缩病理变化病理变化粘膜萎缩，全层浆粘膜萎缩，全层浆C浸润浸润 腺体减小，囊状扩张腺体减小，囊状扩张病理变化病理变化n肠上皮化生肠上皮化生n假幽门腺化生假幽门腺化生杯状细胞及潘氏细胞清晰可见杯状细胞及潘氏细胞清晰可见 病理变化病理变化
4、病理变化病理变化n肠上皮化生肠上皮化生q完全（完全（I I）型和不完全）型和不完全(II)(II)型型q胃肠粘膜上皮分泌的粘液类型胃肠粘膜上皮分泌的粘液类型n小肠上皮小肠上皮(I)唾液酸粘蛋白唾液酸粘蛋白n胃上皮胃上皮(IIa)中性粘蛋白中性粘蛋白n大肠上皮大肠上皮(IIb)硫酸粘蛋白硫酸粘蛋白 病理变化病理变化肠上皮化生（蓝色）肠上皮化生（蓝色）胃腺（紫红色）胃腺（紫红色）慢性慢性萎缩性萎缩性胃炎胃炎胃腺上皮萎缩胃腺上皮萎缩食欲下降食欲下降上腹不适上腹不适消化不良消化不良壁、主细胞壁、主细胞减少或消失减少或消失胃酸及胃蛋胃酸及胃蛋白酶分泌较少白酶分泌较少n临床病理联系临床病理联系慢性萎缩性胃
5、炎慢性萎缩性胃炎nA A型型q胃体、底胃体、底q粘膜损害严重粘膜损害严重q胃酸分泌减少胃酸分泌减少qVBVB1212吸收障碍吸收障碍q伴恶性贫血；伴恶性贫血；q抗壁细胞、内因子抗体抗壁细胞、内因子抗体阳性阳性q与自身免疫有关与自身免疫有关nB B型型q胃窦胃窦q粘膜中度损害粘膜中度损害q胃酸正常或稍低胃酸正常或稍低q单纯性萎缩性胃炎单纯性萎缩性胃炎q与胃癌有关与胃癌有关肥厚性胃炎肥厚性胃炎粘膜层增厚，皱襞粘膜层增厚，皱襞肥大似脑回肥大似脑回 病理变化病理变化粘液分泌细胞增多粘液分泌细胞增多 大量粘液分泌（粘液染色）大量粘液分泌（粘液染色）消化性溃疡消化性溃疡n发生于胃和十二指肠的溃疡发生于胃和
6、十二指肠的溃疡n好发于：好发于：q胃（胃（窦部小弯窦部小弯侧）侧）q十二指肠十二指肠(球部球部)q胃十二指肠胃十二指肠复合复合溃疡溃疡 胃粘膜防御屏障胃粘膜防御屏障发病机制发病机制n胃粘膜防御屏障破坏胃粘膜防御屏障破坏-粘膜被自我消化粘膜被自我消化qHP感染感染q胃液消化胃液消化q神经内分泌失调神经内分泌失调q非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药q吸烟吸烟q胃酸异常分泌胃酸异常分泌胃粘膜防御动态平衡的破坏胃粘膜防御动态平衡的破坏HP破坏机制破坏机制氨云保护氨云保护HP在胃粘膜上的生存在胃粘膜上的生存 病理变化病理变化n肉眼肉眼q胃溃疡多位于胃小弯近幽门胃溃疡多位于胃小弯近幽门q外形外形圆形圆形/椭圆形
7、椭圆形,切面斜漏斗形切面斜漏斗形q直径直径多多2.5cm,2.5cm,q深度深度早期仅达粘膜下层，后深达肌层或浆膜层早期仅达粘膜下层，后深达肌层或浆膜层q边缘边缘整齐，状如刀切，整齐，状如刀切，q底部底部平坦干净，平坦干净，q周围粘膜皱襞周围粘膜皱襞放射状排列放射状排列q十二指肠溃疡多位于球部，直径十二指肠溃疡多位于球部，直径1cm 下段下段 上段上段q胃胃 癌：胃窦部，尤其是小弯侧癌：胃窦部，尤其是小弯侧(75%)(75%)q大肠癌：直肠大肠癌：直肠 乙状结肠乙状结肠 盲肠、升结肠盲肠、升结肠消化道肿瘤消化道肿瘤n组织发生：组织发生：消化道粘膜上皮或腺体消化道粘膜上皮或腺体q食管癌食管癌 食
8、管粘膜上皮或腺体食管粘膜上皮或腺体q胃胃 癌癌 胃腺颈部的干细胞胃腺颈部的干细胞q大肠癌大肠癌 大肠粘膜上皮或腺体大肠粘膜上皮或腺体消化道肿瘤消化道肿瘤n病因病因q食管癌：食管癌：饮食因素（过热饮食、亚硝胺、饮食因素（过热饮食、亚硝胺、微量元素缺乏）微量元素缺乏）q胃胃 癌癌：环境因素（熏制、腌制食品、亚：环境因素（熏制、腌制食品、亚 硝胺、硝胺、滑石粉幽门螺杆菌感染）滑石粉幽门螺杆菌感染）q大肠癌大肠癌：高脂低纤维饮食、遗传因素：高脂低纤维饮食、遗传因素癌前病变癌前病变n食管癌食管癌：BarrettBarrett食管（腺上皮化生）食管（腺上皮化生）癌前病变癌前病变q胃胃 癌癌：上皮不典型增生
9、、肠化：上皮不典型增生、肠化 胃粘膜息肉胃粘膜息肉q大肠癌大肠癌：绒毛状腺瘤、溃疡性结肠炎：绒毛状腺瘤、溃疡性结肠炎早期癌早期癌n深度：深度：q粘膜层（原位癌或粘膜内癌）粘膜层（原位癌或粘膜内癌）/粘膜下层粘膜下层n转移：无淋巴结转移转移：无淋巴结转移(胃癌例外胃癌例外)早期癌早期癌早期胃癌早期胃癌 早期癌早期癌凹陷型凹陷型 隆起型隆起型 早期癌早期癌早期胃癌隆起型早期胃癌隆起型 早期癌早期癌表浅隆起型表浅隆起型 早期癌早期癌早期胃癌表浅隆起型早期胃癌表浅隆起型 早期癌早期癌表浅平坦型表浅平坦型 表浅凹陷型表浅凹陷型 进展期癌进展期癌n取决于浸润的深度取决于浸润的深度n肉眼类型肉眼类型浸浸 润
10、润 型型隆隆 起起 型型溃溃 疡疡 型型食管癌食管癌胃癌胃癌胃癌胃癌良恶性胃溃疡的肉眼鉴别良恶性胃溃疡的肉眼鉴别 良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡 1.外形外形 圆或椭圆圆或椭圆 不整形皿状、不整形皿状、切面斜漏斗状切面斜漏斗状 火山口状火山口状 2.直径直径 2.5cm 2.5cm 3.深度深度 较深较深 较浅较浅 4.底部底部 平坦平坦,较干净较干净 凹凸不平凹凸不平,纤维疤痕纤维疤痕 有坏死出血有坏死出血 5.边缘边缘 整齐整齐,不整齐不整齐,隆起隆起 6.粘膜粘膜 放射状放射状 较乱较乱/中断中断 结节性肥厚结节性肥厚肠癌肠癌组织学类型组织学类型n食道：多为鳞癌食道：多为鳞癌组织学类
11、型组织学类型n胃肠道：多为腺癌胃肠道：多为腺癌组织学类型组织学类型n胃肠道：多为腺癌胃肠道：多为腺癌胃癌的扩散胃癌的扩散n直接扩散直接扩散n淋巴道转移淋巴道转移q早而常见早而常见q左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结（virchow淋巴结）淋巴结）n血道转移：肝肺等血道转移：肝肺等n种植性转移（种植性转移（krukenberg瘤）瘤）krukenberg大肠息肉大肠息肉大肠息肉大肠息肉大肠息肉大肠息肉大肠息肉大肠息肉肝脏疾病肝脏疾病 徐璐徐璐肝脏肝脏正常肝脏重正常肝脏重1200-1600g 肝小叶解剖肝小叶解剖病毒性肝炎病毒性肝炎n概念：一组由肝炎病毒引起的以肝实质细概念：一组由肝炎病毒引起的以肝实质
12、细胞变性坏死为主要特征的传染病胞变性坏死为主要特征的传染病n病因病因qHAV、HBV、HCVqHDV、HEV、HGVHBVHBVHBVHBVnT T细胞介导的细胞免疫细胞介导的细胞免疫q靶抗原是靶抗原是HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和肝细胞膜脂蛋白和肝细胞膜脂蛋白n免疫反应免疫反应q免疫反应过强重型肝炎免疫反应过强重型肝炎q免疫反应正常普通型肝炎免疫反应正常普通型肝炎q免疫反应低下长期感染，转为慢性免疫反应低下长期感染，转为慢性q免疫缺陷免疫缺陷/耐受耐受-病毒携带者病毒携带者肝细胞变性死亡肝细胞变性死亡n肝细胞水肿肝细胞水肿n气球样变气球样变肝细胞变圆肝细胞变圆胞浆变浅，透明胞浆
13、变浅，透明肝细胞凋亡肝细胞凋亡肝细胞体积缩小肝细胞体积缩小胞浆浓缩红染胞浆浓缩红染肝细胞坏死肝细胞坏死n点状或灶性坏死点状或灶性坏死坏死灶仅累数个肝细胞坏死灶仅累数个肝细胞引起的炎细胞浸润引起的炎细胞浸润肝细胞坏死肝细胞坏死n碎屑状坏死碎屑状坏死发生于肝小叶界板处发生于肝小叶界板处肝细胞坏死肝细胞坏死n桥接坏死桥接坏死坏死灶呈条索状向小叶坏死灶呈条索状向小叶内伸展构成中央静脉间、内伸展构成中央静脉间、汇管区间或中央静脉及汇管区间或中央静脉及汇管区之间的桥状连接。汇管区之间的桥状连接。肝细胞坏死肝细胞坏死n亚大块坏死亚大块坏死q大片坏死大片坏死q残留岛状残留岛状 肝细胞肝细胞肝细胞坏死肝细胞坏死
14、n大块坏死大块坏死q大片坏死大片坏死q极少数极少数 肝细胞存活肝细胞存活炎细胞浸润炎细胞浸润n部位：汇管区及肝小叶内部位：汇管区及肝小叶内n细胞：淋巴细胞细胞：淋巴细胞 单核细胞单核细胞 浆细胞浆细胞 中性粒细胞中性粒细胞再生与增生再生与增生再生肝细胞体积大再生肝细胞体积大 核大深染，可双核核大深染，可双核 小胆管再生小胆管再生 Kupffer细胞、间叶及成纤维细胞再生细胞、间叶及成纤维细胞再生 肝炎基本病变肝炎基本病变n急性肝炎急性肝炎:变性坏死变性坏死q气球样变气球样变q点状点状/大块坏死大块坏死/凋亡凋亡n慢性肝炎慢性肝炎:再生与增生再生与增生q桥接桥接/碎屑碎屑/亚大块坏死亚大块坏死q
15、纤维化纤维化临床病理类型临床病理类型n携带者：肝损不明显携带者：肝损不明显毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞免疫组化免疫组化HBsAgHBsAg阳性阳性临床病理类型临床病理类型n无症状感染：无症状感染：n急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 ：肝大，黄疸：肝大，黄疸n暴发型肝炎暴发型肝炎：肝功能衰竭：肝功能衰竭 n慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎：肝硬化：肝硬化急性肝炎急性肝炎n病理：病理：q肝细胞广泛变性肝细胞广泛变性q点状坏死点状坏死q肝细胞凋亡肝细胞凋亡q慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润急性肝炎急性肝炎n临床：临床：n急性炎症变化：发热、消化不良等急性炎症变化：发热、消化不良等n肝大、压痛、肝大、压痛、SGP
16、T增高增高n黄疸型和无黄疸型黄疸型和无黄疸型n预后：预后：n6月内恢复月内恢复n乙型约乙型约10%转为慢性，丙型转为慢性，丙型50%转为慢性转为慢性0.1%1%转为重型转为重型暴发性肝炎（急性肝坏死）暴发性肝炎（急性肝坏死）n起病急，发展迅猛、病死率高起病急，发展迅猛、病死率高急性急性黄黄/红色肝萎缩红色肝萎缩体积显著体积显著缩小缩小重量减轻重量减轻 质地质地软软，表面皱缩表面皱缩切面呈黄褐色切面呈黄褐色暴发性肝炎（急性肝坏死）暴发性肝炎（急性肝坏死）肝细胞肝细胞大片坏死大片坏死残存少量变性肝细胞残存少量变性肝细胞KupfferKupffer细胞增生活跃细胞增生活跃淋巴巨噬细胞浸润淋巴巨噬细胞
17、浸润小叶网状小叶网状支架塌陷支架塌陷增生及再生均不明显增生及再生均不明显暴发性肝炎（急性肝坏死）暴发性肝炎（急性肝坏死）n严重严重肝功能障碍肝功能障碍：qGPT800GPT8001100,1100,黄疸，出血倾向黄疸，出血倾向q肝性肾病，肝性脑病，肝性肾病，肝性脑病，DICDICn预后：预后：q多在二周内死亡多在二周内死亡q肝昏迷、肾功能衰竭、消化道出血肝昏迷、肾功能衰竭、消化道出血q转变成转变成亚急性肝坏死亚急性肝坏死或或慢性肝炎慢性肝炎暴发性肝炎（亚急性肝坏死）暴发性肝炎（亚急性肝坏死）n病程病程 1数月数月n由由急性重型急性重型迁延而来迁延而来n或从开始即为亚急性过程或从开始即为亚急性过
18、程n也可由也可由急性普通型急性普通型、慢性慢性恶化而来。恶化而来。暴发性肝炎（亚急性肝坏死）暴发性肝炎（亚急性肝坏死）亚大片坏死亚大片坏死网状支架塌陷网状支架塌陷病变新旧不等病变新旧不等细胞结节状再生细胞结节状再生纤维组织的增生纤维组织的增生小胆管增生小胆管增生炎细胞浸润炎细胞浸润暴发性肝炎（亚急性肝坏死）暴发性肝炎（亚急性肝坏死）肝脏体积缩小肝脏体积缩小表面不平表面不平结节状结节状切面呈黄绿色切面呈黄绿色质地略硬质地略硬暴发性肝炎（亚急性肝坏死）暴发性肝炎（亚急性肝坏死）n持续不退的持续不退的GPTGPT增高、黄疸增高、黄疸n及时治疗可停止进展及时治疗可停止进展肝纤维化肝纤维化n肝功衰竭、肾
19、衰死亡肝功衰竭、肾衰死亡n转变成转变成坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变慢性肝炎慢性肝炎n病程病程6个月以上个月以上q轻度慢性肝炎（轻度碎屑）轻度慢性肝炎（轻度碎屑）q中度慢性肝炎（中度碎屑和桥接坏死）中度慢性肝炎（中度碎屑和桥接坏死）q重度慢性肝炎重度慢性肝炎n重度碎屑重度碎屑n大范围桥接坏死大范围桥接坏死n纤维组织增生纤维组织增生肝硬化肝硬化各各种种原原因因肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 纤维结缔组织再生纤维结缔组织再生 三种病变交错进行三种病变交错进行 血液循环途径改建血液循环途径改建 肝小叶结构改建肝小叶结构改建 肝脏变形变硬肝脏变形变硬 肝硬变肝
20、硬变 病因病因n病毒性肝炎：病毒性肝炎：70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCVn慢性酒精中毒慢性酒精中毒发病机制发病机制n假小叶形成假小叶形成q肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死q残存肝细胞不规则残存肝细胞不规则q肝细胞再生肝细胞再生q网状支架塌陷网状支架塌陷q胶原纤维胶原纤维n肝纤维化肝纤维化 肝硬化肝硬化n血管网减少，异常吻合支开放血管网减少，异常吻合支开放肝炎肝炎纤维化纤维化纤维化纤维化假小叶假小叶假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔 类型类型n病因分类病因分类：q病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性n形态分类
21、：形态分类：q大结节型大结节型 、小结节型、大小结节混合型、小结节型、大小结节混合型n综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）：q门脉性肝硬变门脉性肝硬变(小结节小结节)q坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合）大结节、大小结节混合）q胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变q淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变门脉性肝硬化门脉性肝硬化n病因：病因：q病毒性肝炎病毒性肝炎q酒精中毒酒精中毒q营养缺乏营养缺乏体积缩小，重量减轻至体积缩小，重量减轻至1000g,1000g,硬度增加硬度增加表面小结节状表面小结节状(1cm),(1cm),切面呈结
22、节状，大小一致切面呈结节状，大小一致其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累门脉性肝硬化门脉性肝硬化镜下表现镜下表现假小叶形成假小叶形成 临床病理联系临床病理联系n门脉高压门脉高压q窦性阻塞窦性阻塞q窦前性阻塞窦前性阻塞q窦后性阻塞窦后性阻塞脾大脾亢脾大脾亢胃肠淤血水肿胃肠淤血水肿腹水形成腹水形成侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环食管下段食管下段 静脉丛静脉丛脐静脉丛脐静脉丛 海蛇头海蛇头痔静脉丛痔静脉丛 肝功能不全肝功能不全n激素灭活减弱激素灭活减弱n出血倾向出血倾向n胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍n蛋白合成障碍蛋白合成障碍n肝性脑病肝性脑
23、病Case坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化n大结节及混合型肝硬化大结节及混合型肝硬化n病因病因q病毒性肝炎病毒性肝炎q药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化体积小，重量轻体积小，重量轻,硬度增加硬度增加表面有大小不等的结节状表面有大小不等的结节状切面呈结节状切面呈结节状纤维间隔较厚而厚薄不均纤维间隔较厚而厚薄不均坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化假小叶大小、形态不等假小叶大小、形态不等纤维间隔宽而宽窄不一纤维间隔宽而宽窄不一炎细胞、纤维结缔组织炎细胞、纤维结缔组织小胆管增生更显著小胆管增生更显著肝细胞变性坏死，增生肝细胞变性坏死，增生 原发性肝癌原发性肝癌 徐璐徐璐概述概述n来
24、源：肝细胞来源：肝细胞/胆管上皮细胞胆管上皮细胞n多见于亚洲多见于亚洲n中年以上中年以上n男多于女男多于女病因病因nHBV，HCVn肝硬变肝硬变n真菌及毒素真菌及毒素n亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物早期肝癌早期肝癌/小肝癌小肝癌n肉眼表现肉眼表现q单个癌结节单个癌结节q直径在直径在3cm以下以下q结节数目小于结节数目小于2个个q直径总合小于直径总合小于3cmq灰白柔软灰白柔软q切面无出血坏死切面无出血坏死q境界清楚境界清楚早期肝癌早期肝癌n临床表现临床表现q无临床症状无临床症状q血清血清AFP可呈阳性（可呈阳性（50%以上）以上）q手术切除率手术切除率96%以上以上中晚期肝癌中晚期肝癌n巨块型巨
25、块型实体巨块实体巨块D 15cmD 15cm中心出血坏死中心出血坏死 中晚期肝癌中晚期肝癌n巨块型巨块型可见散在卫星灶可见散在卫星灶 中晚期肝癌中晚期肝癌n多结节型多结节型q最多见最多见q合并肝硬化合并肝硬化瘤结节多个，大小不等瘤结节多个，大小不等 可融合成较大结节可融合成较大结节中晚期肝癌中晚期肝癌n弥漫型弥漫型 q无明显结节形成无明显结节形成q弥漫分布弥漫分布组织学类型组织学类型n肝细胞癌肝细胞癌组织学类型组织学类型n胆管癌胆管癌组织学类型组织学类型n混合型混合型蔓延和转移蔓延和转移n肝内播散肝内播散q门脉播散门脉播散q逆行，形成癌栓及门脉高压逆行，形成癌栓及门脉高压n肝外转移肝外转移q淋巴道转移淋巴道转移q多见于胆管上皮癌多见于胆管上皮癌q种植性转移种植性转移临床表现临床表现n肝硬化病史肝硬化病史n肝体积迅速肝体积迅速、肝区疼痛加剧、肝区疼痛加剧n腹水、黄疸腹水、黄疸n死亡死亡q食管胃底食管胃底V曲张破裂曲张破裂q肝功能衰竭肝功能衰竭q肿瘤破裂引起大出血肿瘤破裂引起大出血q恶液质恶液质
