1、Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡 流动性流动性 出血性疾病出血性疾病 凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病 止血止血 凝固性正常循环正常循环 流动性Blood血管内血管内异常异常正常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性 血管外血管外凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca
2、 2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶外源性凝血系统：外源性凝血系统：主要作用主要作用 组织因子组织因子(tissue factor,TF)p 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子的辅因子因子的辅因子 p 血管外层的平滑肌细胞等恒定表达血管外层的
3、平滑肌细胞等恒定表达,脑、肺、胎脑、肺、胎盘含量丰富盘含量丰富p 单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF,炎炎症介质、感染等可使组织因子合成和释放症介质、感染等可使组织因子合成和释放 凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡抗凝系统抗凝系统 血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFP
4、I/a 与与 a/TF 结合结合抑制抑制a/TF活性活性抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由由肝细胞肝细胞和和血管内皮细胞血管内皮细胞分泌分泌,灭活凝血酶灭活凝血酶与与肝素、肝素、内皮细胞表面内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，的肝素样物质形成复合物，可使灭活速度加大可使灭活速度加大1000倍。倍。TF凝血和抗凝机制Fbg(FI)sFMFbXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHK KCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=high molecular weight kininogen,K=k
5、allikrein,PK=pre-kallikrein,TF=tissue factor,TFPI=TF pathway inhibitor,PC=protein C,APC=activated PC,PS=protein S,ATIII=antithrombin III,TM=thrombomodulin.Fbg=fibrinogen,Fb=fibrin,FM=fibrin monomer,FDP=fibrin degradation production.prothrombinThrombinFbg(FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVII
6、aATIIITFPI纤溶系统 纤溶酶原 纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)内皮细胞内皮细胞tPA(+)uPA前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP(+)激肽释放酶原激肽释放酶Inhibit Xa,VIIa,TFInhibit platelet aggregationFibrinolysisPrevent fibrinclot formationPlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPC
7、APC TMInhibit Xa,IIaAT III+HeparinTFPIAnticoagulant function of endothelial cellsTM=thrombomodulin;PS=protein SNO,PGI2 ADPase Disseminated intravascular coagulation(DIC)在某些病因作用下在某些病因作用下凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量
8、消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。概概 念念 广泛微血栓广泛微血栓 广泛出血广泛出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 贫血贫血正常凝血抗凝平衡正常凝血抗凝平衡低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态凝血抗凝失衡与凝血抗凝失衡与DICDIC凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶 出血出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 贫血贫血常见病因常见病因严重感染严重感染 最常见恶性肿瘤恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）产科疾病产科疾病（胎盘早剥、羊水栓
9、塞，宫内死胎）组织损伤组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）休克休克（各种休克晚期）血液系统疾病血液系统疾病（血管内大量溶血）其他其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）a-Ca 2+-a-Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶组织损伤组织损伤组织因子组织因子 Ca 2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 1.组织因子释放，激活凝血系统。组织因子释放，激活凝血系统。2 2.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调1.组织因子释放，激活凝血系统。组织因子释放，激活凝血系统。Inhibit Xa,VIIa,TFInhib
10、it platelet aggregationFibrinolysisPrevent fibrinclot formationPlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPC APC TMInhibit Xa,IIaAT III+HeparinTFPIAnticoagulant function of endothelial cellsTM=thrombomodulin;PS=protein SNO,PGI2 ADPasePAI-1胶原暴露胶原暴露TFCoagulationPro3.血细胞大量破坏血细胞大量破
11、坏 红细胞破坏红细胞破坏释出膜磷脂、释出膜磷脂、ADP中性粒、单核中性粒、单核细胞激活细胞激活/破坏破坏血小板血小板激活激活血小板粘附、血小板粘附、聚集、释放聚集、释放内毒素、内毒素、白血病等白血病等内毒素、内毒素、Ag-Ab复复合物、血管内皮细合物、血管内皮细胞损伤胞损伤异型输血、异型输血、疟疾疟疾凝血因子凝血因子氧自由基氧自由基2 2.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调1.组织因子释放，激活凝血系统。组织因子释放，激活凝血系统。acute necrotic pancreatitis）malignancy tumours）snake bites）amnio
12、tic embolism3.血细胞大量破坏血细胞大量破坏 2 2.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调凝血、抗凝调控失调1.组织因子释放，激活凝血系统。组织因子释放，激活凝血系统。触发因素：机体纤溶系统功能降低有利于DIC的发生。为什么严重感染患者易发生为什么严重感染患者易发生DIC？原因：原因：内毒素内毒素/细胞因子细胞因子血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤促凝促凝中性粒激活中性粒激活释放蛋白酶和活性氧释放蛋白酶和活性氧损伤内皮细损伤内皮细胞胞诱因：诱因：内毒素内毒素单核单核-吞噬系统功能封闭吞噬系统功能封闭内毒素内毒素微循环障碍微循环障碍DIC的分期和分型的分期和分型 分分
13、期期 (1)高凝期高凝期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活凝血因子广泛激活 微血栓形成微血栓形成凝血因子、血小板凝血因子、血小板因大量消耗而减少因大量消耗而减少纤溶酶和纤溶酶和 FDP 大量生成大量生成 高凝状态高凝状态 出血出血 出血加重出血加重（一）高凝期（一）高凝期 凝血功能被启动凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱纤溶系统活性较弱 广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成 原因原因+诱因诱因 抽血时出现血液凝固抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板粘附性血小板粘附性如何发现如何发现?DIC的分期的分期 表现：广泛出血表现：广泛出血+
14、微循环障碍微循环障碍（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期凝血因子、血小板大量消耗凝血因子、血小板大量消耗 出血倾向出血倾向血小板计数：低血小板计数：低凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延长血浆纤维蛋白原含量：血浆纤维蛋白原含量：出血和凝血时间：延长出血和凝血时间：延长（一）高凝期（一）高凝期DIC的分期的分期（三）继发性纤溶亢进期（三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低血液凝固性降低 纤溶活性加强纤溶活性加强 出血十分明显出血十分明显（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期（一）高凝期（一）高凝期表现：出血倾向更为严重表现：出血倾向更为严重血小板计数：低血小板计数：低凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延
15、长血浆纤维蛋白原含量：血浆纤维蛋白原含量：纤溶指标：血浆鱼精蛋白副凝实验纤溶指标：血浆鱼精蛋白副凝实验 （3P实验）阳性实验）阳性凝血反应纤维蛋白单体（FM）继发性纤溶激活FDP的X片段可溶性复合物硫酸鱼精蛋白加入血浆标本FM自行聚合 X片段+鱼精蛋白血浆中出现沉淀物（3P试验阳性）3P试验的基本原理凝血酶XXa凝血系统激活凝血系统激活交联的纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白单体纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶X,Y,D,E等降解片段D-二聚体等交联的FDP 发生时间发生时间常见原因常见原因 临床特点临床特点 按发生速度按发生速度急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性数小时至12天数天至数周 数月分分 型型
16、发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水栓塞 急性移植排斥，异型输血按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 发生时间发生时间 常见原因常见原因 临床特点临床特点 轻微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，恶化迅速 按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性分分 型型 DIC的主要临床表现的主要临床表现 DIC 可导致四大后果可导致四大后果:1.凝血与抗凝功能紊乱凝血与抗凝功能紊乱 -出出 血血 2.微循环障碍微循环障碍-休休 克克 3.多器官功能障碍多器官功能障碍-MODS 4.
17、微血管病性溶血微血管病性溶血-贫贫 血血(一)出血(bleeding)Typical skin changes in the shoulder(top)and hand(bottom)in purpura fulminansassociated with meningococcal septicaemia and disseminated intravascular coagulation.FDP的作用的作用大部分大部分FDP抑制血小板粘附、聚集、释放抑制血小板粘附、聚集、释放Y,E碎片碎片抑制凝血酶抑制凝血酶A,B,C碎片碎片激活组胺、激肽激活组胺、激肽血管扩张、通透性血管扩张、通透性X,Y
18、,D碎片碎片抑制纤维蛋白多聚体形成抑制纤维蛋白多聚体形成（二）多器官功能障碍(MODS)1 1、微血栓形成、微血栓形成l栓塞来源：局部形成或来自他处栓塞来源：局部形成或来自他处l阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严重阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严重或持续过久或持续过久坏死性病变坏死性病变脏器功能障碍脏器功能障碍2 2、有效循环血量减少、有效循环血量减少发生机制：发生机制：肾上腺皮质出血、坏死肾上腺皮质出血、坏死 华华-佛综合征佛综合征垂体坏死垂体坏死 席汉综合征席汉综合征（三）休克(Shock)（四）微血管病性溶血性贫血机制：机制：n 微血栓沉积微血栓沉积RBC机械性破裂机械性破裂n 微
19、血管通透性增大微血管通透性增大RBC扭曲、变形、碎裂扭曲、变形、碎裂n 红细胞脆性增加红细胞脆性增加微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血DIC的防治原则的防治原则 患者，男，76岁，因反复咳嗽26年，咳黄色浓痰伴持续高热5天入院。体检体检：体温39.9，脉搏123次/分，呼吸33次/分，血压82/40mmHg。神志清楚，口唇中度发绀，少尿，四肢湿冷，双下肢出现散在出血点及瘀斑。双肺呼吸音粗糙，两肺中下叶可闻及细小湿性啰音。心率（HR）123次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查未发现异常。病例讨论：实验室检查实验室检查：WBC 14WBC 1410109 9/L,N 92%,L 8%/L
20、,N 92%,L 8%，Hb115g/L,RBC4.22Hb115g/L,RBC4.2210109 9/L,PLT42/L,PLT4210109 9/L,/L,(10030010030010109 9/L/L),PT 20.2s(),PT 20.2s(12.3s12.3s),APTT 55.8 s),APTT 55.8 s(35.6s35.6s),TT36.61 s(),TT36.61 s(13.5s13.5s),Fbg1.4g/L(),Fbg1.4g/L(1.694.1 1.694.1 g/Lg/L)，DD1.2 mg/L(DD1.2 mg/L(0.5 mg/L0.5 mg/L)，“3P”3P”实验阳性。实验阳性。痰培养及血培养均提示革兰阴性杆菌阳性。痰培养及血培养均提示革兰阴性杆菌阳性。（1 1）该病例有哪些主要病理过程？判断依据是什么？）该病例有哪些主要病理过程？判断依据是什么？（2 2）该病例的发病机制怎样？）该病例的发病机制怎样？（3 3）该病例的防治原则有哪些？）该病例的防治原则有哪些？本章掌握要点本章掌握要点1.掌握掌握DIC的概念、的概念、发病机制、影响发病机制、影响DIC发生发展的因素发生发展的因素2.掌握掌握DIC的分期、临床表现及其机制的分期、临床表现及其机制3.了解分型和防治原则了解分型和防治原则
