1、艾滋病职业暴露后预防（嘉定区医务人员培训）上海市疾病预防控制中心上海市预防医学研究院上海市艾滋病研究中心（2013.3.22）程华 博士，副研究员 暴露后预防（Post-exposure Prophylaxis,PEP）定义：Any prophylactic treatment started immediately after exposure to a pathogen(such as a disease-causing virus),in order to prevent infection by the pathogen and the development of disease 为
2、防止被病原体感染和进展为疾病，暴露于病原体后立刻开始任何预防性治疗的措施进行暴露后预防的常见疾病 狂犬病 流感/禽流感 病毒性肝炎 布鲁氏杆菌 艾滋病 PEP为什么能阻止艾滋病的感染 艾滋病病毒的感染机制 艾滋病病毒的生活史 动物实验 基于灵长类动物（猴子）实验 流行病学证据 母婴阻断 回顾性的病例对照研究2天天3-5天天艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程PEP失败的案例为什么要实施HIV PEP 不可治愈 进展很快 传染性强，而且有多种途径 一旦感染，终身服药 HIV的高危人群 由于职业原因，能够传染其他患者 是一种有效预防HIV感染方法美国
3、医务人员发生HIV职业暴露的人群分布职 业比 例%护士/护工64医 生16其 他20美国医务人员发生HIV职业暴露的地点地 点比 例%口腔/实验室/救护车38医院26门诊/其他医疗场所20手术室/产房10急诊室5美国医务人员发生HIV职业暴露的性质性 质比 例%经皮肤侵入64粘膜20皮肤破损16美国医务人员发生HIV职业暴露的体液种类体液种类比例%血液56唾液16其他28HIV职业暴露的处理程序受伤部位的紧急处置风险评估 暴露源 部位 接触方式 程度决策 是否实施PEP方案选择 基本方案 扩展方案定期随访 副反应 抗体检测全程的咨询服务受伤部位的紧急处置 伤口 在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损
4、伤处的血液 用肥皂水或流水清洗伤口或污染的皮肤 不要不要刷洗，针刺的洞口不能吸允不能吸允 消毒液清洗消毒液清洗的有效性缺乏证据，眼睛粘膜 大量流水和生理盐水冲洗 口腔粘膜 暴露后应立刻吐出，并多次用水漱口HIV职业暴露的评估要素-1途径：经皮肤感染：0.3%(Bell,Am J Med,1997).经粘膜感染：0.09%(Ippolito et al,Arch Intern Med,1993)危险因素 可视带血设备：OR=6.2 用于动静脉的采血设备：OR=4.3 深部损伤：OR=15 病毒载量（1500拷贝）：OR=5.6体液 确定确定有传染性：血液，组织，精液，阴道分泌液，乳汁 可能可能有
5、传染性：脓液，脑脊液，羊水，心包积液，腹腔积液，胸腔积液，关节腔积液 无无传染性：尿液，粪便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼泪，汗液，呕吐物HIV职业暴露的评估要素-2不同暴露途径的艾滋病感染风险途径感染风险（10,000次暴露）输血9,000静脉吸毒共用注射器67被动性肛交50经皮侵入性针刺30被动性阴道性交10主动性肛交6.5主动性阴道性交10被动性口交1主动性口交0.5评估中重要的概念 HIV阳性（类型1）：暴露源没有艾滋病症状，或者病毒载量小于1500拷贝；HIV阳性（类型2）：暴露源有艾滋病症状，或者是艾滋病病人，或者病毒载量超过1500拷贝，或者处于急性血清阳转期评估中重要的概念经皮
6、肤侵入性暴露 轻度：实心针头，受伤较浅 重度：大的空心针头，受伤部位较深，能见到血液，用于动、静脉的设备粘膜（眼结膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮肤暴露 少量：几滴 大量：体液溅出不完整皮肤暴露 皮肤炎症 皮肤擦伤 开放性伤口HIV暴露评估及方案选择暴露源状态暴露类型HIV阳性(类型1)HIV阳性(类型2)HIV状态未知暴露源未知HIV阴性经皮肤侵入性暴露轻度基本方案扩展方案不需要/基本方案*不需要重度扩展方案扩展方案粘膜暴露或非完整皮肤暴露少量基本方案基本方案不需要不需要不需要大量基本方案扩展方案不需要/基本方案*不需要/基本方案*不需要评估中应注意的几个问题 如果暴露源的艾滋病状态未知，必须要
7、考虑危险因素是否存在 即使信息不全面，也要及时作出判断，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速检测除外），以免延误处理的最佳时机 评估者决定是否实施暴露后预防，但是否服药是由被暴露者本人决定 虽然暴露后预防用药在72小时内可以实施，但是并不意味其中的任何时间都是有效的，其原则是越早越好越早越好。当被暴露者由于心理矛盾而犹豫服药时，评估者应该鼓励被暴露者立即服药，以后可以再次评估，决定是否继续服药。因为服药时间是PEP成功的关键药物方案 基本方案 两种抗病毒药物（常使用核苷类逆转录酶抑制剂）扩展方案 三种及以上药物 基本方案+核苷类逆转录酶抑制剂 基本方案+蛋白酶抑制剂 基本方案+非核
8、苷类逆转录酶抑制剂 基本方案+融合酶抑制剂美国CDC 推荐使用药物目录ddC美国CDC 不推荐药物目录DLVNVP欧美国家推荐预防性用药方案（2007年）基本方案扩展方案增加药物1.TDF+FTC2.AZT+3TC +1.Lopinavir/r2.Atazanavir/r3.Darunavir/r艾滋病检测规范（2009）基本方案基本方案扩展方案（基本方案扩展方案（基本方案+下列下列一种药物）一种药物）1.齐多夫定齐多夫定+拉米夫定拉米夫定（AZT+3TC）（双汰芝）（双汰芝）2.拉米夫定拉米夫定+司他夫定司他夫定 （3TC+d4T）3.3.去羟肌苷去羟肌苷+司他夫定司他夫定 （ddIddI+
9、d4T+d4T）1.1.茚地那韦（茚地那韦（IDVIDV；CrixivanCrixivan）2.2.奈非那韦（奈非那韦（NFVNFV；ViraceptViracept）3.3.依非韦伦（依非韦伦（EFVEFV；SustivaSustiva）4.4.阿巴卡韦（阿巴卡韦（ABCABC）药物选择原则 预防效果 副反应（单种药物和药物的联合作用）可及性 费用 被暴露者的特殊性（性别，妊娠，其他疾病）主要药物的优点和副反应药物优点副反应AZT神经毒性低，能穿透血脑屏障贫血，头痛，恶心，虚弱，中性粒细胞减少3TC对HBV有治疗作用有较低的线粒体毒性腹痛，腹泻，恶心，胰腺炎FTC对HBV有治疗作用对服药者有
10、较好耐受性腹泻，头痛，恶心，呕吐，手脚掌色素沉着TDF对服药者有较好耐受性腹泻，头痛，恶心，呕吐，骨密度减少，肾脏毒性，可能对胎儿有毒性EFV相对于NVP，肝脏毒性低眩晕，肢体麻木，多梦，胃肠道症状，注意力集中障碍Lopinavir/r孕产妇可用副反应少胃肠道症状可能引起肝炎不建议使用的药物 D4T:线粒体毒性，TAMs耐药突变 ddI:需要空腹使用，有严重的胃肠道反应 DLV：欧洲注册没有通过由于效果原因，另外皮疹反应严重（30%）NVP：肝脏毒性（20%），严重的皮疹（20%）需考虑特殊个体的药物 EFV：怀孕早期的孕产妇慎用 IDV：孕产妇慎用 D4T+3TC:适用于肾功能不全和贫血的个
11、体孕产妇实施PEP注意事项 怀孕本身不是拒绝PEP的理由 孕妇本人决定是否实施PEP PEP方案必须最大限度防止感染 已接受PEP的孕妇必须严格观察副反应的症状国内推荐药物基本方案 FTC+TDF(Truvada)AZT+3TC(Combivir，双汰芝)（孕妇可用）AZT+FTC(Emtriva)3TC+TDF扩展药物 Lopinavir/r(Kaletra，克力芝)（孕妇可用）暴露后预防药物使用时间 4周（28天）随访和实验室检测 随访时间：1个月，2个月，3个月，6个月 实验室检测内容：5次HIV抗体筛查（暴露后当即，每次随访）生化检测（暴露后当即，被暴露者副反应/阳转体征）病毒载量（被
12、暴露者体征）完成“艾滋病职业暴露个案登记表”不明针头/医疗器具暴露后的处理 不明针头/器具的来源：垃圾箱，医疗废弃物箱，其他 发生职业暴露后感染情况：2例（只是局限在医院内）不明针头/医疗器具的HIV检测：不需要 是否实施PEP，根据本医疗机构历年HIV筛查结果来判断案例-1 已经实施预防性服药，3天后暴露源的HIV检测结果显示，暴露源为HIV阴性，是否持续进行预防性服药？答：不需要继续服药 尽管暴露源可能处在“窗口期”，在美国至今没有发现由于职业暴露而发生HIV感染的是暴露源在窗口期被感染的案例-2 暴露源已知或者后来知道是HIV阳性感染者，是否需要进行耐药性检测来指导或修改用药方案？答：不需要。1.耐药性毒株的传播尽管事实上存在，但在PEP中考虑较少，美国CDC不推荐在职业暴露发生时进行耐药性检测，因为需要较长的时间获得结果，这样会延误PEP启动的时机。另外多个药物的配伍对耐药毒株的抑制仍然有效。2.有数据显示，更改方案不能改变预防性效果 3.如果暴露源以前进行过耐药检测，并可获得耐药谱，则在预防性用药方案中避免选择已产生耐药的药物 4.如果某地区抗病毒治疗已经持续多年，并且已经获得足够的关于耐药传播和发生的流行病学数据，则在用药方案中考虑此因素
