1、 第十九章 急救与重症监护 第一节 概述 急救与重症监护是指对各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及垂危患者的抢救与护理。现代急救医疗体系是由院外急救、急诊急救、重症监护3部分组成。一、院外(前)急救 院外急救是指发生了各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者的医院前期急救。指患者自发病开始到医院就医这一阶段的救护，它包括现场及途中急救，不是处理疾病的全过程，而是把工作重点放在救治伤病的急性阶段。二、急诊抢救 急诊抢救是患者在医院内接受的首次医疗护理急救。急诊室是接触并处理垂危患者的机构，其主要职责是对来院的急诊患者进行迅速的诊断和处理，使患者尽快转危为安或接受专科医护人员的住院治疗。三
2、、重症监护 重症监护是重症患者经过院前急救和或急诊抢救后，仍病情危重，可转入重症监护病房，利用各种监测手段(心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等)进行连续监测，能及时发现病情变化，调整处理方案，从而尽可能地在现有医疗条件下挽救患者生命。第二节 急救的组织、设备及管理 一、急救人员组织与管理 有抢救小组，抢救计划，抢救行动。抢救室应设在医护办公室附近的房间，以利于医护人员能迅速地集中到抢救现场。二、急救设备与管理 （一）急救设备和用物 1吸氧设备 2电吸引器 3电除颤器和心脏起搏器 4呼吸机和简易呼吸器 5心电图机和心脏监护仪 6多头插销盘（接电源用）7心肺脑复苏用板 8洗胃机 9人工气胸器和闭
3、式引流 装置 10.急救车上放以下物品：(1)各种急救用药包括中枢兴奋药、升压药、强心药、抗心律失常药、纠正酸碱和电解质失衡药、止血药、镇静镇痛药、解毒药、激素类药、脱水剂等。(2)无菌物品包括各种无菌急救包。(3)其他用物。（二）急救设备的管理 1各种物品有专人负责保管。2各种物品须定点存放，不可擅自移换位置，以免紧急时不能迅速取用。3急救药品按其作用分类定位放置，标签和安瓿上的药品含量必须醒目，每日补足规定的备用量。4定期检查设备的性能、定期维修、保洁和消毒，保证应急使用性能完好、实用。5重要物品和麻醉药品应清点交班。6抢救室护士应能熟练掌握各种设备、机器的使用，操作方法及排除简单故障。总
4、之，严格执行物品“四定制度”，即定数量、定放置地点、定人管理、定期检查和消毒及维修。第三节 心肺脑复苏术 心搏骤停是指各种原因引起的心跳突然停止，同时伴随呼吸停止。一、心搏骤停的原因 1心脏疾患，如冠心病、急性心肌梗死。2手术麻醉意外。3电解质紊乱或药物过敏、中毒。4创伤、电击、溺水及窒息等。二、心搏骤停的临床表现 1突然意识丧失。2颈动脉搏动不能触及。3呼吸停止，瞳孔散大。4皮肤黏膜呈灰色或发绀。临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。三、心搏骤停缺氧对脑的损害 人体重要脏器对缺氧敏感的顺序为脑、心、肾、肝。复苏的成败，在很大程度上与中枢神经系统功能能否恢复有密切关系。
5、脑组织的代谢特点是：耗氧量高。脑的重量占体重的2%，血液供给占静止心排出量的15%，而耗氧量占全身的20%25%，在幼儿约占50%。无氧代谢能力有限，其放出的能量只占有氧代谢的120。脑组织对缺氧很敏感，在正常体温下，心脏停搏34分钟，即可造成“不可逆转”的脑损伤。缺氧对脑组织造成的损害是：脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减少。微血管管腔狭窄，微循环再灌注受限。脑细胞代谢紊乱，脑水肿。二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。四、心肺脑复苏的步骤 （一）基础生命支持(Basic Life Support)阶段 基础生命救护是对发生心跳呼吸骤停患者实施心肺复苏急救中的初始技术。必须争分夺秒，当患者突
6、然发生心跳、呼吸停止，在没有或能够实施任何医疗支持与辅助治疗前，必须在4分钟内建立BLS。心肺复苏（CPR）程序（新版）1)判断环境是否危险(Danger)（触电、溺水等）2)判断患者反应(Response)（意识状况）3)呼救/报警(EMS系统)4)人工循环（Circulation）5)开放气道（Airway）6)人工呼吸（Breath）要点：胸外按压至少100次/分；按压深度至少5厘米；胸外按压与人工呼吸的比例均为30：2。实施BLS的主要并发症及预防：颈或脊柱损伤。胃膨胀。骨折及脏器破裂。（二）高级生命支持阶段 高级生命支持阶段的目的是稳定心肺功能，将自主循环转为有效循环。保证不间断心脏
7、按压及肺通气，必要时，则进行气管内插管。1建立输液管道，给予药物及液体治疗 (1)肾上腺素0.51.Omg静脉注入，每分钟1次，直至自然脉搏出现。(2)若停搏达5分钟以上，可给碳酸氢钠1mmolkg静脉注入。(3)监测并使动脉血pH及血气恢复。2持续心电图监测复苏后由于心电生理不稳定，易再次出现严重心律失常、心跳骤停、心源性休克。心电监测可以识别心室纤颤、心搏停止等。3心室纤颤的治疗 (1)立即用200300 WS直流电除颤，如需要时重复进行。(2)利多卡因12 mg/kg，静脉注入，需要时可持续点滴。(3)如无心脏搏动，应每5分钟重复注射肾上腺素1次，如需要可给予血管加压剂。(4)持续抢救直
8、至脉搏良好。(5)立即恢复正常血压。（三）持续生命支持阶段 主要的目的是监测患者的心、肺、肝、肾、凝血及消化器官功能。包括：1病情估计。2恢复神志即脑复苏。3加强治疗护理和基础护理。第四节 创伤急救技术 创伤急救包括止血、包扎、固定、搬运等四大技术，是创伤患者急救中的基本技术。一、止血法 所有的创伤都会伴有不同程度的出血，及时有效地止血，对减少出血致死率和致残率具有积极的意义。（一）出血的临床表现 1局部表现有可见的外在出血，可根据衣服、鞋袜的浸湿程度，血在地面集结的情况来判断出血量。2全身表现根据出血量、出血速度的不同而有不同程度的临床表现，如面色苍白，四肢厥冷、口渴、脉细速、休克甚至死亡。
9、出血速度因为动脉、静脉或毛细血管破裂而不同。（二）急救措施 1应立即给予复苏和抗休克治疗。建立静脉通路，予以扩容，同时适当应用血管活性药及止血药物；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。2迅速止血，防止失血过多而危及生命常用止血方法：(1)加压包扎法 (2)指压法 头颈部出血：肩部出血：上臂出血：下肢出血：(3)止血带止血法 上止血带的部位应以靠近伤口最近端为宜，压力应有所控制。使用止血带后，应作标记并记录使用时间。每隔半小时至1小时应放松1次。如果受累肢体呈毁损状态，确定后期无修复的可能时，使用止血带时间则不受限制，直至将患者送入医院。但一定要慎重决定。(4)结扎止血法 对较大的血管出血，可将血管残
10、端予以钳夹，然后结扎，但切忌伤及神经。二、包扎法 包扎的目的是保护伤口，减少出血和污染。固定后可减轻疼痛和休克的发生，也可避免骨折断端再移动所造成的神经、血管损伤，且便于转运及护理。（一）用物 绷带卷或三角巾、无菌纱布等。（二）分类 l.绷带 2三角巾 (1)臂悬带 (2)头部三角巾 三、固定法应用夹板固定支持受伤的肢体或骨折，达到保护受伤肢体，利于后期康复的目的。（一）用物 （二）常见骨折固定法 （三）骨折固定法注意事项 四、搬运法 （一）基本原则 及时、迅速、安全地将患者转移至安全地带，防止再次受伤。（二）转运技术 (1)搬动患者脱离危险区在抢救现场停留的救护车上，都配有功能良好的12具担
11、架。主要方法有：拖运法：挽扶法：手座法：(2)常用担架使用法 移患者上担架法：担架运送法：移患者上救护车法 移患者下救护车法第五节 给氧与吸痰 一、氧气吸人法 氧气吸入法是通过给患者吸人高于空气中氧浓度的氧气，来提高患者肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。（一）缺氧的临床表现 1轻度缺氧 无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚。血气为动脉血氧分压(PaO2)6.69.3kPa，二氧化碳分压(PaCO2)大于6.6kPa。2中度缺氧发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。PaO24.66.6kPa，PaCO2大于9.3kPa。（1kpa=7.5mmHg）（1毫米汞柱=0.13
12、3千帕）3重度缺氧显著发绀，三凹征明显（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷），患者失去正常活动能力呈昏迷或半昏迷状态。PaO2在4.6kPa以下。PaCO2大于11.9kPa。（二）氧气吸入的适用范围 血气分析检查是用氧的指标，当患者PaO2低于6.6kPa时（正常值10.613.3kPa，6.6kPa为最低限值），则应给予吸氧。1呼吸系统疾患 2心功能不全 3各种中毒 4昏迷患者 5某些外科手术后患者，大出血休克患者，分娩产程过长胎心音异常等。（三）氧气筒和氧气压力表的装置 1氧气筒（现在医院大多数使用中心供氧）2氧气压力表 (1)压力表 (2)减压器 (3)流量表 (4)湿化瓶 (5)安全阀 3.
13、装表法 （四）供氧方法 1.鼻塞法 氧浓度和氧流量的换算法，可用以下公式计算：吸氧浓度%=2l+4氧流量（升分）2面罩法 氧流量需68升分，给氧浓度可达50%60%。3氧气枕法 4氧气帐法 （五）氧疗的副作用 1氧中毒由于长期吸入高浓度或高气压氧而出现的临床综合征，称为氧中毒。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。2二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。3吸收性肺不张。（六）注意事项 严格遵守操作规程，安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。二、吸痰 吸痰法适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，而不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的患者，吸痰法是一项重要的急救护理技
14、术。(一）吸引器 1电动吸引器 2中心吸引装置 （二）用物 （三）操作方法 （四）注意事项 1吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。2严格掌握吸痰时间，以免加重患者缺氧。3插吸痰管过程中，不可吸痰，以免损伤气管黏膜。4发现有血性分泌物，患者呼吸异常或呛咳等现象，应及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当等情况。5无菌盘或护理盒每24小时更换1次。6如果痰液黏稠不易吸出，可先向气道注入35ml气道冲洗液，一般用生理盐水加5%碳酸氢钠，比例为1：1配制而成。7储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的2/3。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液黏附于瓶底，妨碍清洗。第六节 重症监护
15、 重症监护是以危重症患者的发病机制、病理生理、临床征象为基础，对危重患者予以医疗诊断和运用现代监护治疗方法对其实施全面的生命支持，以挽救危重患者生命的临床实践科学。危重病医学的临床实践基地是重症监护室，也称加强治疗病房(Intensive Care Unit，ICU)。一、ICU的基本概念 ICU(Intensive Care Unit)中文译为重症监护病房、加强医疗病房、重点加强护理单元或集中治疗病房等。它是随着医疗与护理专业的发展、新型医疗设备的诞生以及医院管理体制的改进而出现的一种现代化医疗护理技术集中的组织管理形式。ICU因收治对象不同、脏器监护特点不同，而被分为综合ICU和专科ICU
16、。前者以监测和支持所有的人体脏器为己任，包括外科患者监护、儿科患者监护、急诊患者监护等；后者以支持治疗单一人体脏器功能为主，包括心脏病监护、呼吸监护等。即使是外科ICU的建立，相对来说也可有综合与专业之分.二、ICU收治原则、对象 （一）收治原则 1需进行全身管理，以治疗为主的患者，而不是行局部治疗者。2急性可逆性疾病或同时合并多系统功能衰竭，经积极抢救、病情有可能好转或治愈者，而不是慢性疾病或终末期患者。（二）收治对象 1严重创伤、出血性或创伤性休克的患者；2重大手术后的患者；3手术中发生过生命危险的常规手术患者；4外科疾病伴有内科疾病或任何一个脏器功能不全的患者；5严重感染或并发感染中毒性
17、休克患者。三、ICU建筑设施与器材装备 （一）建筑设施 ICU护士站应设在能环顾所有患者的地方。ICU内男女患者可同住一室，但以活动幔帘相隔。室内应设有空调及用于输氧、吸引、压缩空气的中心管道，有传呼、通讯系统、电源照明及电器安全装置等。（二）器材装备 ICU除有一般病房所装备的诊疗器械外，还应设下列器材：1监护系统 (1)床旁监护仪 (2)中心监护站 (3)血液动力学监测仪器 2急救仪器 3急救药品 4治疗仪器 四、重症监护 除普通病室日常所需要的医疗设备外，ICU应有自己特色的设置，其设备的选择与数量要考虑经济状况、病种和床位数。（一）监护设备 1血流动力学监护设备 2呼吸功能监护设备 3
18、肾功能监护设备 4中枢神经系统监护设备 5诊断仪器 6.特殊护理设备 （二）主要系统功能监护 ICU中的脏器功能监护一般按系统进行，心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠系统、血液、免疫和中枢神经系统等。其中，以心、肺、肾三脏器的监护为重点。1.循环系统功能监护 (1)基础监护 意识表情：皮温及颜色：尿量：(2)基本监测 心电图：心率：血压：中心静脉压(CVP)：(3)心功能监测 监测仪器物品准备：适应证：急性心肌梗塞合并心泵衰竭；心源性休克、感染性休克、创伤休克等或低血压疑有血容量不足者；心脏外科术后监护；观察药物对急慢性心功能不全的治疗的血液动力学效应。心功能监测意义及方法：置管方法：常选择
19、的血管：肘部贵要静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。各监测指标及计算参数的临床意义：通过心导管可以测定的压力主要包括：右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌入压(PCWP)、心输出量(CO)及心排血指数(CI)等。右房压(RAP)：表示右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力，它反映右心室充盈压的变化。肺毛细血管嵌入压(PCWP)与肺动脉舒张压(PADP)：PCWP可较好地反映左房平均压及左室舒张末压(LVEDP)，两者相差0.3kPa(2mmHg)，这是因为PCWP水平与左心室容量负荷有关。在急性心肌梗死时，监测LVEDP非常重要，它能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左室壁心
20、肌的顺应性。监测PCWP的目的在于给左心室选择最适宜的前负荷，使之维持既不会导致肺淤血又可达到为最大限度利用所需的足够的前负荷，从而使心肌纤维适当地伸长以维持足够的心输出量，这个充盈量的最佳量是把LVEDP维持在2.02.7kPa (1520mmHg)。PCWP4.OkPa(30mmHg)，发生急性肺水肿 PCWP升高：左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全（V波大）、左室顺应性下降及血容量过多。PCWP降低：血容量不足。平均肺动脉压升高见于肺血流量增加（左向右分流型先天性心脏病等）、肺血管阻力增加（各种继发或原发性肺动脉高压）、二尖瓣狭窄、左心功能不全。平均肺动脉压降低则见于肺
21、动脉瓣狭窄。心输出量(CO)：心输出量是左心功能的最重要指标。心输出量降低见于心源性休克等心功能受损的情况；升高见于某些高动力性心衰，如甲状腺机能亢进、贫血等。周围血管阻力(SVR)与阻力指数(SVRI)：SVR表明心室射血期作用于心室肌的负荷。当血管收缩剂使小动脉收缩或因左室衰竭、心源性休克、低血容量休克等使心搏血量减低时，SVR均增加。相反，血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可致周围血管阻力降低。SVR增高可加重心脏负荷及其氧耗量，并使CO下降，进一步减低组织内脏的血流灌注及供氧。周围血管阻力增高在临床上表现四肢及末梢苍白、发绀、湿冷、尿少、动脉压降低、脉压小。2呼吸系统监护 (1)监护项目
22、一般内容：包括呼吸次数、节律、类型、呼吸肌动作状况、有无辅助呼吸肌参加，以及患者是否苍白、发绀、潮红、湿冷等；使用呼吸机的患者，根据病情调节有关参数，并详细记录。呼吸道：是否通畅，有无舌后坠、有无分泌物或异物阻塞、呼吸道刺激症状是否强烈，是否需要湿化等。通气力学：气体交换功能：(2)血气分析测定。血液气体分析与酸碱测定指标：动脉血氧含量：动脉血氧饱和度：动脉血氧分压：正常氧分压值为80llOmmHg。动脉血二氧化碳分压：正常二氧化碳分压为3545mmHg。3肾功能监护 监护指标尿量：正常人每日平均尿量为1500ml。如超过2500ml为多尿；如少于400ml，为少尿；少于lOOml，为无尿。肾
23、前性：肾性：肾后性：多尿主要发生于肾小管浓缩功能受损时，应注意与糖尿病及尿崩症的多尿相鉴别。4中枢神经系统功能监护 (1)意识障碍不同的意识状态往往指示着实际的伤情范围与严重程度。意识模糊：嗜睡：朦胧：浅昏迷：中度昏迷：深度昏迷：过度昏迷：(2)瞳孔瞳孔的生理反射：(3)生命体征一般每小时测1次血压、脉搏、呼吸、体温，并详细记录，以便动态观察。(4)头痛、呕吐 (5)肢体活动及反射五、ICU内感染 通常ICU内感染率高于一般科室。其感染原因、感染途径、感染部位分别叙述如下：（一）ICU内感染原因1机体衰弱，抵抗力下降。2患者体内潜在的感染源。3不合理的抗菌素应用。4使用各种侵入性监测及治疗器械
24、。5无菌操作不严格。6医护人员本身携菌。（二）ICU内感染途径1空气传播。2接触传播。(1)由污染的敷料、器械、食品及药剂等直接传播。(2)由医护人员手、鼻等处的细菌间接传播。3自家感染。（三）ICU内感染部位 1呼吸道。2泌尿道。3血管内、血液内。4创口及创内引流。5腹腔内、胸腔内。6其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部等）。六、ICU患者的预后评价 （一）ICU患者综合评价指标 1年龄 2既往病史 3现病史 4评价患者对治疗措施的反应 5对患者治疗后生命状态分析（二）重症监护患者出室标准 重症监护室不对一个危重患者提供从病危到完全康复的全程服务，而是在患者一般情况稳定后即转出ICU。1患者意识清楚，或虽然处于意识不清状态，但一般情况较好，需要较长时间的恢复期患者。2生命体征基本平稳，无循环、呼吸或任一脏器功能不全的情况存在。3无严重感染或需要继续进行脏器功能监护的患者。七、ICU护士的能力 ICU护士应具备以下能力：（一）有效地获取知识的能力 （二）敏锐精细的观察力 （三）突出应变能力 （四）非语言交流能力 （五）情绪的调节与自控能力
