1、改良塞丁格穿刺技术同济医院同济医院PICC科科 冯丽娟冯丽娟内内 容容塞丁格技术简介塞丁格技术简介改良塞丁格技术留置改良塞丁格技术留置PICCPICC导管导管改良塞丁格技术穿刺的临床问题改良塞丁格技术穿刺的临床问题什么是塞丁格技术什么是塞丁格技术塞丁格技术是一种经皮血管穿刺的方法，主塞丁格技术是一种经皮血管穿刺的方法，主要应用于置管术中，其在要应用于置管术中，其在PICCPICC置管中的应用置管中的应用已超过已超过2020余年，该项技术为许多医生所熟悉。余年，该项技术为许多医生所熟悉。塞丁格技术最初由瑞典的塞丁格技术最初由瑞典的Dr SvenDr SvenIvar SeldingerIvar
2、Seldinger发明，并一直沿用至今。发明，并一直沿用至今。塞丁格技术塞丁格技术使用使用21Ga21Ga注射针进行静脉穿刺注射针进行静脉穿刺进入血管后，从针孔置入导丝到上腔静脉及进入血管后，从针孔置入导丝到上腔静脉及右心房的连接处（在荧光镜透视检查下）右心房的连接处（在荧光镜透视检查下）移出针头，使用解剖刀扩大穿刺点移出针头，使用解剖刀扩大穿刺点沿导丝推进血管扩张器，扩皮后撤除沿导丝推进血管扩张器，扩皮后撤除导管沿导丝导管沿导丝送入上腔静脉及右心房的连接处。送入上腔静脉及右心房的连接处。改良塞丁格技术改良塞丁格技术由于不断有新的材料和器材被添加和改良，如：扩由于不断有新的材料和器材被添加和改
3、良，如：扩张器（张器（dilatordilator）、导丝，使用塞丁格技术行血管穿）、导丝，使用塞丁格技术行血管穿刺已经变得越来越安全。刺已经变得越来越安全。但是，我们应该认识到使用塞丁格技术同样也会伴但是，我们应该认识到使用塞丁格技术同样也会伴随着一些问题，因此，可以使用此项技术进行血管随着一些问题，因此，可以使用此项技术进行血管穿刺操作的人员必须经过专业的培训。穿刺操作的人员必须经过专业的培训。改良塞丁格技术改良塞丁格技术用套管针或小号针头进行静脉穿刺用套管针或小号针头进行静脉穿刺通过套管及穿刺针送入导丝通过套管及穿刺针送入导丝拔出穿刺针或套管拔出穿刺针或套管使用解剖刀做皮肤切开，扩大穿刺
4、口部位使用解剖刀做皮肤切开，扩大穿刺口部位插管器（扩张器插管鞘）（可撕裂型）插管器（扩张器插管鞘）（可撕裂型）组件组件沿导丝送入沿导丝送入同时拔出导丝及扩张器，留下插管鞘同时拔出导丝及扩张器，留下插管鞘通过插管鞘置入导管通过插管鞘置入导管到预测量的长度。到预测量的长度。改良塞丁格穿刺技术具有以下特点：改良塞丁格穿刺技术具有以下特点：是通过插管鞘置入导管是通过插管鞘置入导管采用无芯穿刺针采用无芯穿刺针改良塞丁格技术仅穿通血管前壁，进一步减少了对血改良塞丁格技术仅穿通血管前壁，进一步减少了对血管壁的损伤，降低了血肿的发生率管壁的损伤，降低了血肿的发生率减轻疼痛减轻疼痛特别适用于肥胖患者、外周血管条
5、件差的患者特别适用于肥胖患者、外周血管条件差的患者改良塞丁格技术改良塞丁格技术改良塞丁格穿刺套件改良塞丁格穿刺套件可撕裂型插管鞘和扩张器于一体可撕裂型插管鞘和扩张器于一体改良塞丁格穿刺法操作要点改良塞丁格穿刺法操作要点静脉穿刺静脉穿刺 （穿刺点处行局部麻醉）（穿刺点处行局部麻醉）从注射器中观察回血从注射器中观察回血 分离注射器分离注射器 固定穿刺针固定穿刺针 导丝通过穿刺针缓慢送入血管导丝通过穿刺针缓慢送入血管 撤出穿刺针撤出穿刺针 使用手术刀在皮肤上做一个小切口使用手术刀在皮肤上做一个小切口 将扩张器将扩张器/插管鞘组件套于导丝上并推进至血管内插管鞘组件套于导丝上并推进至血管内 同时撤出扩张
6、器及导丝同时撤出扩张器及导丝 通过可撕裂型插管鞘将导管缓慢送入血管通过可撕裂型插管鞘将导管缓慢送入血管 导管送至预定长度，撤出插管鞘导管送至预定长度，撤出插管鞘 ，远离穿刺点，撕裂，远离穿刺点，撕裂 套管针穿刺法套管针穿刺法 钢针穿刺法钢针穿刺法改良塞丁格技术留置改良塞丁格技术留置PICCPICC导管导管操作程序操作程序向病人解释操作程序，取得同意向病人解释操作程序，取得同意洗手洗手对病人进行评估对病人进行评估评估两侧手臂，了解病史评估两侧手臂，了解病史优选右侧置管：右侧置管较短，弯曲度少优选右侧置管：右侧置管较短，弯曲度少置病人胳膊与身体呈置病人胳膊与身体呈9090角角从穿刺点测量预置管的长
7、度从穿刺点测量预置管的长度打开无菌包，建立无菌区，消毒皮肤打开无菌包，建立无菌区，消毒皮肤操作程序操作程序皮肤消毒后待干，准备注射器，导管，塞丁格皮肤消毒后待干，准备注射器，导管，塞丁格套件等套件等扎止血带，更换无菌手套扎止血带，更换无菌手套在预穿刺部位做局麻，见皮丘即可在预穿刺部位做局麻，见皮丘即可 在靠近预穿刺点侧皮肤以在靠近预穿刺点侧皮肤以15152525角进针，角进针，注射注射2%2%利多卡因利多卡因0.1-0.2ml0.1-0.2ml，注意不要，注意不要 刺伤血管刺伤血管 撤回注射针，撤回注射针，5 51010秒后待药物生效秒后待药物生效穿刺针连接注射器穿刺针连接注射器静脉穿刺静脉穿
8、刺见回血后，单独向前推进外套管见回血后，单独向前推进外套管套管针穿刺法套管针穿刺法套管针穿刺法套管针穿刺法套管针穿刺法沿外套管送入导丝沿外套管送入导丝套管针穿刺法套管针穿刺法沿外套管送入导丝沿外套管送入导丝套管针穿刺法套管针穿刺法撤外套管撤外套管钢针穿刺法钢针穿刺法钢针穿刺法钢针穿刺法撤出钢针体外导丝至少保留10-15cm，一定要始终在体外看见导丝的末端，防止导丝全部滑入血管内穿刺点周围可进一步给予麻醉穿刺点周围可进一步给予麻醉扩皮扩皮沿导丝上方，与导丝成平行的角度做皮肤切开沿导丝上方，与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，以扩大穿刺部位，注意不能切割到导丝注意不能切割到导丝扩张器扩张器
9、/插管鞘组件沿导丝推入静脉内插管鞘组件沿导丝推入静脉内扩张器扩张器/插管鞘组件沿导丝推入静脉内插管鞘组件沿导丝推入静脉内边旋转插管器边用力持续向前推进，使插管器完全进入血管注意：推进插管器时与血管走向保持一致打开锁扣，分离扩张器打开锁扣，分离扩张器/插管鞘插管鞘按压插管鞘，将导丝与扩张器同时撤出按压插管鞘，将导丝与扩张器同时撤出手法：小拇指与无名指夹住导丝，大拇法：小拇指与无名指夹住导丝，大拇指与食指捏住扩张器，一起拔出指与食指捏住扩张器，一起拔出从插管鞘内置入PICC导管导管插至预插管长度时，撤出插管鞘，导管插至预插管长度时，撤出插管鞘，使其远离穿刺点，撕裂插管鞘使其远离穿刺点，撕裂插管鞘操
10、作程序操作程序校对置管长度，撤出导管内导丝体外导管保留5cm，修剪导管，安装连接器延长管抽回血脉冲冲管，正压封管，安装接头固定导管拍胸片确定导管置入的位置在上腔静脉 成功置管要点成功置管要点 操作者及患者需舒适体位，床头抬高15-30度角遇到阻力不能强行推进导丝，如需拔出，导丝必须与针同时退出导丝一定要固定好，防止导丝全部滑入血管内皮肤切口要足够大,注意不要切断导丝推进插管器时与血管走向保持一致使用适合的PICC导管型号改良塞丁格技术穿刺的临床问题送导丝困难送导丝困难原因原因穿刺针不在血管内穿刺针不在血管内静脉瓣静脉瓣血管疤痕、管腔狭窄血管疤痕、管腔狭窄针尖斜面向下针尖斜面向下解决办法解决办法
11、确认穿刺针是否进入血管确认穿刺针是否进入血管针尖斜面向上针尖斜面向上调整导丝方向调整导丝方向预防措施预防措施选择理想的穿刺位置选择理想的穿刺位置固定好穿刺针及套管固定好穿刺针及套管扩张器推送困难扩张器推送困难解决方法：解决方法：推送扩张器的角度要与血管走行方向一致推送扩张器的角度要与血管走行方向一致固定皮肤，稍用力旋转向前推送扩张器固定皮肤，稍用力旋转向前推送扩张器皮肤切口要够大皮肤切口要够大如果需要，扩大皮肤切口如果需要，扩大皮肤切口扩张器已插入血管时，不可退出再扩皮扩张器已插入血管时，不可退出再扩皮导丝栓塞导丝栓塞原因原因穿刺针误将导丝割断穿刺针误将导丝割断导丝滑入血管内导丝滑入血管内导丝
12、打折，未能和穿刺针同时从血管内推出导丝打折，未能和穿刺针同时从血管内推出症状症状气短气短心律过快心律过快神志不清神志不清眩晕眩晕昏迷昏迷血压下降血压下降皮肤苍白皮肤苍白躁动不安躁动不安可能的并发症可能的并发症 心包穿孔心包穿孔 心律不齐心律不齐 肺栓塞肺栓塞 心包炎心包炎导丝栓塞导丝栓塞解决方法：解决方法：一旦发生，立即扎止血带（只有医生才能松止血带）一旦发生，立即扎止血带（只有医生才能松止血带）给氧给氧立即通知医生和立即通知医生和/或放射科医生或放射科医生观察生命体征观察生命体征立即建立新的周边静脉通道立即建立新的周边静脉通道拍拍X X线寻找导丝的位置线寻找导丝的位置导丝栓塞导丝栓塞预防措施
13、预防措施穿刺前知道导丝的长度穿刺前知道导丝的长度限制进入体内的导丝长度限制进入体内的导丝长度导丝必须与针同时退出，不能只退导丝不退针导丝必须与针同时退出，不能只退导丝不退针如遇到阻力，不能硬退导丝如遇到阻力，不能硬退导丝送导丝时不能用力过度送导丝时不能用力过度退针时，避免将导丝带出血管，或割断导丝退针时，避免将导丝带出血管，或割断导丝推送皮肤扩张器时始终要在体外看见导丝的末端推送皮肤扩张器时始终要在体外看见导丝的末端导丝退出后检查导丝的完整性导丝退出后检查导丝的完整性导丝栓塞导丝栓塞改良塞丁格穿刺技术可由接受过良好培训的护士操作可由接受过良好培训的护士操作穿刺成功率高，可达穿刺成功率高，可达85%85%提高病人满意度提高病人满意度降低并发症降低并发症
