1、心电图应用技术标准化培训心电图应用技术标准化培训中国医师协会心电学培训专家中国医师协会心电学培训专家中国心电学会委员中国心电学会委员阜外心血管病医院社区医院阜外心血管病医院社区医院北京四季青医院北京四季青医院张兆国张兆国2013-04-192013-04-19中国心律学会推荐中国心律学会推荐常规心电图导联体系标准化 参照国外心电图专著，国内权威学术组织发布心电图导联及定义临床意义 心电图标准化与解析建议（AHA/ACC/HRS2009）北京大学人民医院 作者：王立群 摘要 本声明阐述静息心电图与其技术之间的关系，旨在促进对心电图起源的了解，确立能够在临床实践中提高心电图的准确度及实用性的标准；
2、讨论了心电图的典型波形及其测量方法；特别强调了能够自动测量、自动生成诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术；重申了导联位置、记录的方法及波形表现。整个声明中，在涉及到心电图技术进展的临床意义的上下文中对心电图标准加以讨论。国内权威学术组织建议心电图导联的体系与定义在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(1ead system)，称为常规12导联体系。导联线10芯导联12导联 肢体导联(1
3、imb leads）I、加压单极肢体导联aVR、avL、avF胸导联V1V2V3V4V5V6EINTHOVEN法则及其意义根据Kirchhoff法则，在一个闭合电路中电压升高和电压降低的总代数和是零。在心动周期中的任一时刻，导联=导联+导联，这被称为Einthoven法则。Einthovens定律表明，任何一个标准肢体导联都能通过另外两个标准肢体导联计算得出。因此，3个标准肢体导联包含了两个不确定的因素，肢体导联的位置可以通过等边三角形的勾股定律来解释，即大家所熟知的Einthoven三角。Einthovens定律促进了心电图立体形态图形的形成，例如对电轴和两个电极端的信息，尤其对于心肌梗死时
4、ST段的抬高均有意义。加压单极肢体导联Wilson及其同事设计了中心电端作为一个新的参照电位。Wilson中心电端（WCT）被看作是RA、LA、LL电极电位的平均值，即WCT=(RA+LA+LL)/3。Kirchhoffs定律中不要求WCT电位在心动周期中是0或是一个恒定的值。以WCT作为参照电极推出了新的额面肢体导联VR、VL和VF。Wilson将此命名为单级肢体导联。Wilsons的VR、VL和VF导联振幅相对较低。Goldberger发明了加压单极肢体导联，从中心电端连接的电极中去除欲记录的电极，其50%的波幅是靠中心电端提供的加压单极肢体导联的意义在临床中，心电图的电位测量也是通过两对
5、肢体电极来计算出3个标准肢体导联和3个加压肢体导联。但是6个导联的出现对临床心电图立体层面的认识提供了一定的帮助。不同于额面多个导联的计算关系，心前导联电极提供了唯一的某个测量电极与中心电端的电位差。胸前导联的电极放置部位示意图V1：胸骨右缘第四肋间；V2：胸骨左缘第四肋间；V3：V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第五肋间；V5：左腋前线V4水平；V6：左腋中线V4水平；V7：左腋后线V4水平；V8：左肩胛角线V4水平；V9：脊椎左缘V4水平；V3R：V1与V4R连线的中点；V4R：右锁骨中线第五肋间；V5R：右腋前线V4R水平。MASON-LIKAR 导联体系躯干和肢体导联位置的变化应用
6、做运动心电图和动态心电图时，应用Mason-Likar 导联体系电极位置记录12导联心电图已经应用于临床诊断，该导联体系将上肢电极放在锁骨中部到肩峰的部位，而左下肢电极放在左腋前线肋缘与回盲部之间的中部，除身体位置不同影响心电图以外，监护电极放到躯干不是规定的标准肢体导联，中心端的异常改变会放大肢体导联和胸前导联的信号，与常规心电图相比，Mason-Likar导联体系和其他非传统导联电极位置影响QRS波群形态比复极更大，其差异包括假阴性和假阳性梗死标准。人工合成12导联心电图（DERIVED ECG）FRANK导联系统Frank导联系统和其他心向量图导联系统产生心向量的正交导联轴X、Y和Z的成
7、分，这些成分与展示在二维平面上（额面、横面和矢状面）的三维心电向量环密切联系，与心电图一样用于心脏检查。Frank 导联导联 A：胸骨左缘第四、五肋间水平腋中线：胸骨左缘第四、五肋间水平腋中线 I：胸骨右缘第四、五肋间水平腋中线。：胸骨右缘第四、五肋间水平腋中线。M：为：为A、I法线与后正中线相交处。法线与后正中线相交处。E：为：为A、I连线与前正中线相交处。连线与前正中线相交处。C：为：为A、E中间相当于中间相当于45。处。处。F：左腿：左腿 H：颈部后面。：颈部后面。Frank导联体系中导联体系中，原理，原理为：为：(C十十A)+I-组成组成x轴，轴，(M十十F)+H-组成组成Y轴，轴，(
8、A十十C十十E十十I)+M-组成组成Z轴。轴。人工合成12导联心电图EASI导联从EASI导联人工合成的心电图已经显示出与常规12导联心电图有用的相关价值，然而，这些人工合成心电图的波形间期和振幅不同于相对应的常规心电图。EASI十二导联系统可以通过数学公式：Ld=a（A-I）+b（E-S）+c（A-S）转化后得出十二导联心电信息。其中A-I、E-S、A-S为三路双极导联数据，能分别反映心电向量在冠状面、矢状面和额状面的心电变化，a、b、c为经过大样本研究后得出的精确相关系数。人工合成12导联的意义人工合成12导联心电图（derived ECG）不等同于常规12导联心电图，不能代替常规心电图推
9、荐常规使用，从减少导联数量获得的所有人工合成12导联心电图必需清楚标明，但是不能将它们等同于标准12导联记录或者推荐为当前的心电图常规使用方法之一。人工合成12导联心电图能否反映ST段位移，在急性缺血综合征时能否用来代替常规心电图，是当前重要的学术研究。同步采集标准同步采集标准1212导联心电图导联心电图标准标准导联导联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）。加压单极肢导联加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；aVL导联（左臂）；aVF导联（左足）。单单极胸导联极胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；
10、V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。2023-1-151414同步12导联采集为8导联采集，4导联推算I,II,V1 V6 acquiredIII,aVR,aVL,aVF derived222IIIaVFIIIaVLIIIaVRIIIIII同步采集12导联记录每一个竖列代表10秒记录当中的一个连续的2.5秒。在常规同步导联模式中，第一个竖列是、和导联，第二个竖列是aVR、aVL和aVF导联，第三个竖列是V1、V2和V3导联，第四个竖列是V4、V5和V6导联。其余的横排可记录10秒连续记录中的1个或3个导联的节律分析。同步12导联采集意义同步导联采集的最大优势是可同步对不
11、同导联波形进行比较，形成一个即刻的立体空间图形，有一定的诊断意义。例如，aVR和aVL导联一过性波形的改变有助于对心肌梗死患者分支阻滞的诊断。多个导联P波和QRS波群的同步描记，对心律失常和心肌梗死的诊断有一定的价值。数字化心电图机对心电图的描记能够精确地提供多导联的即刻信息汇总，最大限度地减少误差导联分布特点与心肌血液供应心脏病变发生心电图改变时多数有相应一组导联的分布特征，心电图改变呈导联节段性分布：I,aVL v5，v6前降支II,III,aVF左旋支或右冠脉V1,V2,V3,V4前降支V1,aVR心电图改变呈导联节段性分布，可以快速定位心肌梗死部位MI部位部位相应导联相应导联ST段抬高
12、段抬高对应导联对应导联ST段压低段压低前壁前壁V3、V4V7、V8、V9前间壁前间壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前侧壁前侧壁I、avL、V3、V4、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁下壁II、III、aVFI、avL侧壁侧壁I、avL、V5、V6II、III、aVF间隔间隔V1、V2V7、V8、V9后壁后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室右室V3RV6RI、avL标准导联的交替排列及其意义Cabrera用更先进的方法更科学的技术重新排列了额面的六个导联，就像心前导联有V1V6的顺序一样，同时他提出了用镜像aVR(-aVR或maVR)代表了、导联之间的电信号这个顺
13、序。从右到左是、aVF、-aVR、aVL，从左到右是aVL、-aVR、aVF、。Cabrera排序除了有助于心肌梗死的定位外，也有助于计算额面电轴，这种排列方法全面展示振幅变化。-aVRCABRERA心电图导联排列方式导联位置错误、肢体导联与胸前导联错接左右上肢位置互换将产生反向的I导联，导联II和III互换，aVR 和aVL互换，而aVF保持不变。左右上肢位置互换由于中心电端未受影响，胸前导联没有发生改变。心电图导联位置可变性是胸前导联心电图振幅测量不佳的重要原因，但间期测量的重复性要好于振幅测量。导联错误和位置错误的意义常规记录心电图的医务人员应当接受培训以避免导联切换错误发生。保证胸前导
14、联正确位置应当作为所有记录心电图人员的常规培训。在进行急性或亚急性心电监护时，确保应用体表标志以提高电极位置的重复性，避免不正确的电极安置。导联错接检测算法应该成为数字化心电图机的组成部分，随时报警异常导联的高阻抗和识别可疑的位置错误，以便记录心电图时及时的人工纠正这些问题。心电图电轴的命名与定义精确的方法可采用分别测算I和导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在I导联及导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。通常指由肢体导联测得的额面P波，QRS波和T波的平均电轴，最有临床价值的心电轴为QRS波平均电
15、轴。计算机自动分析仪应采用面积法计算以获得较高的测量精度。目测法判断电轴人工测量仍采用、导联QRS波振幅代数和法。目测法对于对于I I导联导联QRSQRS波主波方向而言波主波方向而言上尖对-左偏下尖对-右偏均向上-正常均向下-相反电轴提示主要指QRS电轴，有正常正常、左偏左偏、右偏右偏和极度右偏极度右偏三种电轴电轴角度角度临床意义临床意义正常正常30+90见于大多数正常心电图左偏左偏3090见于左束支阻滞，左前束支阻滞左前束支阻滞或前壁心肌梗死时病理性Q波出现，右室心尖部起搏等心电图右偏右偏+90+180见于右束支阻滞，左后束支阻滞左后束支阻滞，高侧壁心肌梗死时病理性Q波出现，或者右心室容量负荷过高等心电图极度右偏极度右偏（无人区电轴）（无人区电轴）+18090见于室性心动过速的心电图向右为顺钟向转位，向左为逆钟向转位古古乐队乐队
