1、 护理会诊：护理会诊：护理人员在护理工作中遇到护理人员在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请科内专家或相关术推广等问题时，邀请科内专家或相关科室专家进行会诊；科室专家进行会诊；在座的科有邀请过会诊吗？你参加过你们科内的会诊吗？你认为开展护理会诊有必要吗？目标一、熟悉护理会诊程序 远期目标：在临床工作中积极开展护理会诊，提高病人护理质量。一、开展护理会诊的背景 二、开展护理会诊的目的三、开展护理会诊的临床意义 四、护理会诊的实施1、应用范围2、会诊人员资质要求 五、疑难病例护理会诊程序 （1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，
2、由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题。（2）、根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（3）、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。六、会诊实施应注意的问题六、会诊实施应注意的问题 1.提出申请的方式 2.对受邀请科室的要求 3.特殊情况的应对 4.责任制护士的准备工作 5.会诊场地 6.效果确认及随访科科 内内 会会 诊诊科科 间间 会会 诊诊远程远程 会会 诊诊护 理 会 诊院院 内内 会会 诊诊 科内会诊模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊1、责任制护士在护理工作中遇到疑、责
3、任制护士在护理工作中遇到疑难、危重病例，首先进行护理评估难、危重病例，首先进行护理评估 （12分）；分）；模 拟 科 内 会 诊模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊2、责任制护士通知科护士长会诊请求；3、由护士长安排护理会诊，常诊两日内，危急 会诊立即组织会诊；4、会诊模拟；模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 护士长主持，带领科室高年资护士床旁会诊患者。责任制介绍患者病情：患者,男，52岁，因身目黄染进行性加重3月余收入院。入院时病人神志清，精神可，身目黄染，乏力，偶有咳嗽。乏力懒言，贫血貌，纳差，胃部嘈杂不适，咳嗽，咳白色黏痰，时感胸闷不适，无头晕头痛，无发热，睡眠差，小便量可，持续黑便6天。
4、T 37.4，P 86次/分，R 21次/分，BP 128/72mmHg。既往有输血史、青霉素过敏史，一级护理，持续吸氧2L/min，完善相关各项辅助检查，予还原型谷胱甘肽保肝，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生，B型Rh阳性新鲜血浆纠正凝血障碍，人血白蛋白纠正低蛋白血症，瑞甘预防肝性脑病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺内酯片利尿。3月26日14时20分患者突然心脏骤停，经积极抢救，复苏成功，患者神志转清。查：凝血酶原时间活动度18.8%，血常规：WBC3.84109/L，RBC1.151012/L，Hb42g/L，血小板计数18109/L，血生化：ALT10.5u/L，AST3
5、8.2u/L，白蛋白28g/L，总胆红素162.5umol/L，直接胆红素65.2umol/L，间接胆红素97.3umol/L，尿素氮14.9mmol/L，肌酐161.7umol/L，总胆固醇1.7mmol/L。给予B型Rh阳性洗涤红细胞纠正贫血，血浆纠正凝血障碍，白蛋白纠正低蛋白血症，奥美拉唑保护胃黏膜，前列地尔改善肝肾微循环，促肝细胞生长素促进肝细胞再生等治疗。模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 XXX护士：注意观察患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主，可给予流质，待病情好转后再逐渐增加。模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 X
6、XX护士：患者可能存在气体交换受损：有窒息的危险。由于患者心脏骤停，肌张力下降，有可能舌后坠阻塞气道，口咽部分泌物无法自主排出；患者凝血功能差，有再次出血的危险，为防误吸呕吐物，应予患者去枕仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。准备好气管切开包，随时抢救。模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 XXX护士：本例患者，因突发心脏骤停，经复苏抢救，可能存在焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。在护理上应注意：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。（3）适时安抚患者，模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 XXX护士：本例患者，因疾病引起的不适（头痛、胸
7、闷、长时间输液），会出现睡眠型态紊乱（睡眠紊乱），在护理上应注意:（1）.安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗；在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯、保持病室内温度舒适，盖被适宜、尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表、有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。（2）.提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量、睡前避免喝咖啡或浓茶水、睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩、给以止痛措施和舒适的体位、指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 XXX护士
8、长：今天大家就该患者进行会诊，分别从护理问题、护理措施几个方面进行讨论，希望在临床工作中认真落实各项护理措施，从生活方面、饮食方面、用药方面、安全方面以及各种治疗为患者提供全程、全人关怀，以利于病人早日康复。模模 拟拟 科科 内内 会会 诊诊 模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊1、责任制护士在护理工作中遇到疑难、危重、责任制护士在护理工作中遇到疑难、危重病例，首先进行护理评估病例，首先进行护理评估 （12分）；分）；模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊2、经科内会诊、科间会诊后若仍有疑难问题，可申报护理部，由护理部组织全院相关护理专家行院内会诊。安排护理会诊，常诊两日内，危急会诊立即组织会诊；模
9、模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊3、护理部组织相关护理专家，床旁护理查房，、护理部组织相关护理专家，床旁护理查房，而后携病历至办公室进行讨论，就疑难危重患者而后携病历至办公室进行讨论，就疑难危重患者从护理问题，护理措施等几方面进行讨论并记录。从护理问题，护理措施等几方面进行讨论并记录。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊4、护理部主任主持；、护理部主任主持；5、邀请会诊科室护士长介绍责任护士汇报病、邀请会诊科室护士长介绍责任护士汇报病 情；情；6、责任制护士汇报病情：、责任制护士汇报病情：患者王某，37床，男，52岁，因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2
10、013-04-27因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2013-05-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀
11、明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：56cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：12 cm2。于2013-05-24经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效
12、型呼吸型态 3、营养失调 低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 5、有造瘘口感染的危险 6、有下肢静脉血栓形成的危险 模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊护士2：针对压疮问题我们应做好以下几点：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，饮食调理。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 护士3：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况：1、床头抬高3050，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，
13、鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理 嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 护士4：在深静脉置管方面，我们应注意：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导
14、管性感染。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊泌尿外科护士长：1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 胸心血管外科护士长：我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(
15、由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 ICU护士长：1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用 0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气 管插管被过度插入或被拔出。3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊骨科护士长：高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静
16、脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 胸心血管外科护士长：假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血
17、栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 肿瘤科护士长：1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC 2、置管处要定时换药，避免感染。3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒 4、正确的冲封管，避免导管堵塞。5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导 管拽出。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 护理部主任：本次疑难病例讨论内容很丰富，责任护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。模模 拟拟 院院 内内 会会 诊诊 一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。三、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。四、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员参加。五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。谢谢大家！
