经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个0.2cm的裂隙的裂隙,与硬膜与硬膜下相通下相通,脑脊液外渗脑脊液外渗,同时发现穿刺所用硅胶管呈同时发现穿刺所用硅胶管呈“S型型”在硬膜外弯曲深达在硬膜外弯曲深达2cm,经过尸体解剖检验、法医检验认定经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破,药物进人药物进人蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。n例例2,女女,35岁岁,孕孕2产产1,双胎,在某县医院进行剖宫双胎,在某县医院进行剖宫产手术产手术,当药物推注当药物推注35min后呼吸、心跳停止。经后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效紧急抢救无效,致产妇死亡。致产妇死亡。椎管内麻醉椎管内麻醉