1、 护理不良事件原因分析与对策 护理病历缺陷分析与对策 主讲人 刘春华 患者安全：是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理中不安全的设计、操作及其行为。护理不良事件：是指在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件。1、给药错误22例，占28.57%：其中口服药错误11例，静脉给药错误10例，肛塞药口服1例。2、医嘱执行错误15例，占19.48%：其中医嘱停药而未及时执行6例，药物剂量未及时更改4例，医嘱加药而未及时加药3例，错误执行口头医嘱2例。3、操作错误14例，占18.18%：其中提前拔针4例，更换管道错误2例，皮试错误2例，违反冷热疗
2、法操作规程2例，注射泵运用错误2例，心电监护仪操作错误1例，止血带未及时取下1例。4、配药错误12例。占15.58%：其中多加剂量4例，少加4例，加错4例。5、采集标本错误9例，占11.69%，其中试管备错5例，采错4例。6、沟通不良3例，占3.9%。7、跌倒2例，1例为翻栏杆，1例为夜间起床上卫生间跌倒。1、未严格执行查对制度 2、未认真落实医嘱执行制度 3、违反护理操作规程 4、未认真执行交接班制度 5、工作责任心不强 6、患者安全管理不到位 具体表现在发药、输液或采集标本前未实施三查七对，只喊床号，不喊姓名，老年患者未对床头卡，危重患者未核对腕带，凭主观印象。加药时只看药品包装，不看药名
3、，或看字头不看字尾，药品剂量、用法、浓度查对不严。执行医嘱不专心，边聊天边写医嘱，错抄、漏抄医嘱，执行医嘱后未做到双人核对，违反口头医嘱的执行规定，在非抢救的情况下执行口头医嘱。未及时巡视和查对导致提前拔针，漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，更换管道时未仔细看图标，给术后患者应用热水袋保暖未做好烫伤防护，应用注射泵及心电监护仪等医疗设备时观察不仔细，未及时发现故障。4、未认真执行交接班制度：输液卡抄错2天后才发现。5、工作责任心不强：对患者服务不热情，沟通不到位。6、患者安全管理不到位：对患者跌倒风险评估不足，护士巡视、看护不到位。内科发生率最高占48.05%，药物治疗是内科护士工
4、作的主体，内科的给药工作与其他科室相比更加繁琐，且内科患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，自护能力下降，患者依从性差，家庭支持不到位。儿科占9.09%，这与患儿多为独生子女，家长过分紧张有关，儿科护士面对的不只是患儿，还有多个家属，独生子女的特殊要求，患儿家属的法律意识和自我保护意识增强等导致护士心理压力大产，部分护士不能正确评估患儿病情，工作缺乏预见性，处理突发事件能力差，技术操作水平欠佳，对家属提出的质疑不能合理解释及前后矛盾等。37例发生在工作年限低于5年者 20例发生在工作年限高于20年者 1、低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，因其缺乏工作经验，工作责任心不强，对护理工作核心制
5、度掌握不牢，制度执行力差，安全意识不够，心理素质不稳定，应急能力差，还没形成定势职业思维。2、高年资护士随着工作年限的增长，自我职业感好，安全防范意识逐渐降低，习惯性思维及经验主义作怪。1、严格执行护理工作核心制度 2、严格执行各项护理操作规程 3、加强与患者有效沟通 4、加强患者的安全管理 5、减轻护士工作负荷和心理压力 规章制度的建立是在无数次不良事件的基础上甚至是用血的教训换来的。因此，严格执行查对制度、医嘱制度、分级护理制度、交接班制度等护理工作核心制度，落实两人查对，双向核对制度，是确保护理工作准确无误，保证患者安全的重要保证，在进行各项护理操作过程中，提高护士对患者识别的准确性，至
6、少同时使用2种识别方法。正确使用各种管道标识，以便于护士在操作过程中明确核对，发挥二级质控作用，加强制度执行力的检查和督察，培养护士严谨的工作作风，修正不规范的行为，改变想当然的主观臆断，避免惯性思维，杜绝经验主义错误，从而减少或杜绝因制度执行不严南昌引起的护理 不良事件。临床各项护理操作都有相流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，就会发生不良事件。因此要加强护理操作规程学习和培训，人人掌握并应用于临床工作中，加强对护士的监督和检查，及时纠正不规范的护理行为，工作中做到“三接”“三清”：书面、口头、床旁交接；病情、治疗、护理交接；抢救器械使用交接；以及口头讲清、书面讲清、床旁看清，
7、保证护理安全。护士要与患者建立良好的护患关系，对患者服务主动、热情、周到，取得患者的信任，让患者产生信赖感、安全感、亲切感，能以最佳的身心状态接受治疗和护理，在与患者交流沟通时，必须尊重患者，以诚相待，通过温和的语言沟通技巧，亲切的态度，取得患者及家属的理解与支持，沟通在有针对性，对不同类型的患者运用不同的沟通技巧，耐心，态度温和，有礼貌，吐词清晰，言词便于记忆。交流时对性格固执不能接受者不宜勉强，要循序渐进，多作说明和解释工作。要认真倾听患者的主诉，及时发现问题、解决问题，对患者提出的合理要求尽量予以满足，对患者要有高度的责任心，爱心和同情心，乐于奉献，注重沟通效果，让患者真正明白你的意图，
8、减少沟通不良造成的不良事件。安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，加强各级各类护士的护理安全教育，做好新护士的岗前安全教育，定期进行护理不良事件讲评，强化责任意识，法律意识，质量意识，风险意识，在患者入院时进行全面评估，包括患者依从性，对患者做好安全教育如预防跌倒知识宣教等，经济巡视病房，密切观念患者动态，及时发现危险及时预警。根据工作量采取弹性排班，增加繁忙时段护士人力，注重新老搭配，优化组合，互相弥补心理弱势，既有利于低年资护士成长，提高工作效率，规避风险，同时也可发挥高年资护士的传、帮、带作用。护理管理者要关心、支持护士，及时解决护士工作，生活中的困难，解除后顾之忧，减轻护士工作时
9、的心理压力，提高护士适应能力，加强与护士的沟通，让护士宣泄压力，减少此类原因引起的护理不良事件。在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守护理工作核心制度，严格执行操作规程，加强与患者之间的有效沟通，加强患者安全管理，落实安全防范措施，减少不良事件的发生，护理管理者要关心护理人员，合理调配护理人员，减轻工作压力，提高护理服务质量。护理病历缺陷分析与对策 护理病历是护士对病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是重要的法律文书。它不仅体现了护士的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。因此，临床护士按规范书写护理病历，既准确记录了病人的病情和治疗，又有效保护了护士
10、的合法权益，显得尤为重要。为了规范护理病历书写，提高病历书写内涵，减少医疗护理纠纷的发生，现对书写中的缺陷原因进行分析并探讨对策，以进一步提高本院护理质量。1、护理人员业务素质较低，缺乏疾病专科护理知识及准确的文字表达能力。2、责任心不强，质量意识欠缺。3、法制观念淡薄，自我保护意识差。4、责任护士与主管医生及病人家属沟通欠缺。5、护理人力资源相对缺乏。6、管理缺乏力度，对书写质量控制不够。个别低年资金护士遇到问题心中无数，不知道该观察什么内容，采取什么措施，如何描述，以致护理记录没有专科特色，护理措施缺乏针对性。如：脑出血病人记录中无神志、瞳孔、肌力等观察内容，护理措施缺乏体位，保持病室安静
11、，呼吸道通畅，瘫痪肢体功能位置及早期肢体被动活动等。护士工作多以完成工作程序为主，忽略了每项护理工作以质量为主的原则，在繁忙的护理操作中重视“做”而忽略了“做好”，对自己的工作缺乏整理，造成漏记、错记等。如体温单上点不圆线不直或不按要求记录，楣栏、底栏填写不完整，出入量总结错误，页码写错或漏写，医嘱未及时签名等。个别护士忽视了护理记录与法律的关系，导致做了不记、多做少记、医护记录不符、前后不一致等矛盾现象、签名不规范、给他人代签名、涂改等。护理病历书写不规范、遇到病人投诉或需要复制病历，必将引起不必要的争议或难以举证。如开医嘱时间与执行时间不一致、入院时间、主诉、既往史时间、病情变化时间医护记
12、录不一致、抢救记录不一致，在抢救时往往只顾执行医嘱而忽视了及时记录用药及病情变化，结束后完成靠回忆性记录所致。基层医院护士与床位比例相对不足，病人出入院多、治疗多、护理工作繁琐、忙碌、没有足够的时间用于书写，致使病情记录不及时，缺乏连贯性、完整性，特殊治疗无记录、护理措施实施后或用药后无效果评价，如按医嘱灌肠后或服用泻药后无记录，也无排便情况记录，发热病人降温后30分钟无体温及病情变化记录。上级护士、护士长审阅不及时，对查出的问题未引起足够的重视。护理病历质量评比未落实到人，未与奖惩制度挂钩，不同程度地影响了护理病历的质量。1、加强业务学习和培训，提高护士的职业素质 2、加强责任心教育，培养敬
13、业精神。3、增强护理人员的法制观念，提高自我保护意识。4、加强医护沟通，达到医护记录的一致性 解决护理质量问题的关键是提高护士的整体职业素质，书写一份高质量的护理病历，要求护士具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关的学科知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护士业务素质培养，鼓励护士参加护理学历教育，强调持之以恒的自学，重视在职护士的继续医学教育，轮流安排外出参加各种护理培训，院内相关知识及技能培训，组织全院护士学习护理病历书写规范，掌握其中对护理文书书写的基本要求及各种记录单的具体要求，加大理论基础知识的学习和培训力度，通过护理查房、业务学习、科内病历讨论、晨会提问等形式培
14、养主动思考的习惯，提高护士观察、分析问题的能力、思维和判断能力以及语言表达和文字归纳组织能力，全面提高护士的职业综合素质。教育护士加强书写责任心，按规范要求认真完成书写，在出现错字、漏字时按规范修改，注意保持护理记录的原始性和完整性。多与病人交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人对护士信赖，配合治疗和护理，顺利完成护理病历的记录。为了预防医疗事故的发生，护士必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行，组织全体医护人员认真学习病历书写规范、医疗事故处理条例、医疗事故管理条例等法规，明确病历书写质量不仅仅是对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工
15、作中能够处处以病有为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理质量。良好的沟通是医护患和谐的基础，也是写好病历的前提，尤其是医护记录不符时，病情变化时，均要与医生的记录相一致，不仅内容要相符，而且时间也要相同。对已取得专业技术资格证书的护士按计划实行轮科上班，这种可根据科室工作量，随时调配增加护士，解决了因此没有足够时间观察病情、书写护理病历的问题。各班还要注意人员搭配上做到新老配合，充分利用高年资护士对低年资护士在护理病历书写方面进行指导、修改、审签，护理书写质量也随之提高。健全质控组织，不定期抽查，各班护士要严把病历书写质量关，下班前相互检查核对，有问题及时解决，护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程，每日对新入院、级护理、病情变化、特殊治疗等病人的护理记录重点检查，对记录不完善的、漏记、不记或记录不当易引起医疗纠纷的病历，及时补记整改。每周对出院病历进行终末质控并分析汇总，提出整改意见，在晨会上反馈，将不安全隐患消除在萌芽中，并将缺陷率与科室奖金挂钩，责任到人、奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量，护理病历质控小组不定期抽项检查，每月全面检查并记录评价和反馈措施。通过层层把关，严格控制运行病历环节质量及归档病历终末质量，保证不合格病历不出科室，不归档。
