1、第三军医大学第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所附属大坪医院、野战外科研究所 ICUICU蒋东坡大坪医院大坪医院技术培训系列讲座1、pH7.376,PaCO229.2mmHg,HCO3-17.3 mmol/L,BE-8mmol/L,PaO259mmHg;2、pH7.30,PaCO259.2mmHg,HCO3-26.7 mmol/L,BE-3mmol/L,PaO277mmHg;3、pH7.55,PaCO249.2mmHg,HCO3-36.7 mmol/L,BE+8mmol/L,PaO285mmHg;4、pH7.25,PaCO225.2mmHg,HCO3-16.7 mmol/L,BE-11mm
2、ol/L,PaO247mmHg;动脉血液气体分析动脉血液气体分析 PH值；值；是指血液中氢离子浓度是指血液中氢离子浓度HH+的负对数。的负对数。正常值：正常值：对应对应 HH+为为353545mmol/L，均值，均值40mmol/L 临床意义：临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。判断酸碱平衡失调的重要指标。PH=PK+log HCO3-/H2CO3 =6.1+log HCO3-/(PCO2)或或 HH+=24=24PCO2/HCO3-常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义 由公式可见，由公式可见，正常时正常时H
3、CO3-与与H2CO3的比例维持在的比例维持在20:1，人，人体血液酸碱度就维持稳定，约体血液酸碱度就维持稳定，约7.4左右。一旦一左右。一旦一方含量改变，另一方也会随之发生相应改变。方含量改变，另一方也会随之发生相应改变。pH低达低达6.80或高达或高达7.80可引起死亡。可引起死亡。1动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。生的压力。正正 常常 值：值：12.613.3KPa（8095100mmHg）影响因素：影响因素：年龄年龄 PaO2=13.3KPa-年龄年龄0.04,(100mmHg-年龄年龄 0.33）吸入气氧分压（吸
4、入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（肺泡通气量（VA）机体耗氧量（机体耗氧量（VO2）通气通气/血流比值（血流比值（V/Q）膜弥散障碍膜弥散障碍 右向左的分流右向左的分流 心输出量降低心输出量降低 临床意义：临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义1动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)：主要反映肺泡换气功能及机主要反映肺泡换气功能及机体内氧代谢的情况。体内氧代谢的情况。2 评价评价PaO2时必须参考吸入氧浓度（时必须参考吸入氧浓度（FiO2）即）即氧合氧合指数（指数（PaO2/FiO2），3 血血PaO2与组织获氧
5、有直接关系，当与组织获氧有直接关系，当PaO2SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。提示代酸。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义 碱剩余碱剩余(BE)临床意义：临床意义：由于在标准条件下测量，由于在标准条件下测量，这样排除了呼吸因素的影响，所以这样排除了呼吸因素的影响，所以BE为反映为反映代谢性酸碱平衡的指标。代谢性酸碱平衡的指标。BE正值超过正常，正值超过正常，说明代谢性碱中毒；说明代谢性碱中毒；BE负值超过正常，表明负值超过正常，表明代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。BE可作为补碱公式应用：可作
6、为补碱公式应用：常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义血浆二氧化碳含量（血浆二氧化碳含量（T-CO2）指血浆中各指血浆中各种形式存在的种形式存在的CO2总量，主要包括结合总量，主要包括结合形式的形式的HCO3-和物理溶解的和物理溶解的CO2。正常值正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。）。临床意义：临床意义：增高，代碱或增高，代碱或/和呼酸。和呼酸。降低，代酸或降低，代酸或/和呼碱。和呼碱。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2-CP）：）：是静脉血标本在是静脉血标本在分离血浆后与分离血浆后与CO2
7、分压分压5.33Kpa（40 mmHg），），氧分压氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中平衡后，测得的血浆中HCO3-所含所含CO2和溶解和溶解的的CO2的总量。的总量。正常值：正常值：5070vol%（2231mmol/L），平均），平均60 vol%（27mmol/L）。）。临床意义：临床意义：增高，代碱或增高，代碱或/和呼酸。和呼酸。降低，代酸或降低，代酸或/和呼碱。和呼碱。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义其它血气监测方法其它血气监测方法 1.经皮氧分压检测，经皮氧分压检测，PtcO2 较较PaO2低低2 K
8、pa（15mmHg）左右。）左右。2.经皮二氧化碳分压检测，经皮二氧化碳分压检测，PtcCO2较较PaCO2高高0.672.66 Kpa（520mmHg）左右。）左右。适应条件适应条件：外周循环好：外周循环好 PaO2在在6.514.1Kpa范围，范围，（PtcO2 与与PaO2呈线型相关）。呈线型相关）。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义其它血气监测方法其它血气监测方法3.连续动脉血气监测法。连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中将监测电极插入动脉中进行连续监测。进行连续监测。4.呼气末二氧化碳监测。呼气末二氧化碳监测。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气
9、体分析指标及意义5.中心静脉血气分析。中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静正常情况下动脉和中心静脉之间的脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。当循环功能不好时，当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减差值会减小。小。常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义 乳酸PH
10、O2 供O2 耗CO2 生成PvCO2 CO 肺循环血流V/Q 失调PaO2 输送到肺的 CO2PaCO2常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义循环功能不好时，循环功能不好时，PH、PCO2、HCO3-增增大的机制：大的机制：血气分析的临床应用血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：低氧血症的程度分级：轻度轻度 10.510.58.0Kpa（8060mmHg）中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg）重度重度 5.3Kpa （40mmHg 40mmHg）2.判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：型呼衰：仅
11、仅PaO2 8.0Kpa II 型呼衰：型呼衰：PaO2 8.0Kpa 同时伴有同时伴有PaCO26.66 Kpa3.指导临床治疗。指导临床治疗。4.判断酸碱失衡。判断酸碱失衡。血气分析的临床应用血气分析的临床应用混合性酸碱失调混合性酸碱失调1.呼吸呼吸代谢紊乱代谢紊乱 呼酸呼酸+代酸代酸 呼酸呼酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸代酸 呼碱呼碱+代碱代碱酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型混合性酸碱失调混合性酸碱失调 2.混合性代谢紊乱混合性代谢紊乱 代酸代酸+代碱代碱 AG代酸代酸+高高Cl代酸代酸 混合性混合性AG代酸代酸 混合性高混合性高Cl代酸代酸酸碱平衡失调酸碱平衡
12、失调酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱 代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸 代酸代酸+代碱代碱+呼碱呼碱酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因常见原因 AG酸中毒：酸中毒：1.酮酸、乳酸、酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代代 （AG）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。缺氧等。酸酸 2.药物性：如水杨酸过量、甲醇药物性：如水杨酸过量、甲醇 乙醇等。乙醇等。高高CL性酸中毒：性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒腹泻、肠瘘、肾小
13、管酸中毒 （AG正常）正常）2.药物性：如药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理碳酸酐酶抑制剂、输生理 盐水等盐水等酸碱平衡失调酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因常见原因 1.氯敏感代碱（尿氯敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：）：呕呕代代 吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱碱 2.氯不敏感代碱（尿氯不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。碱
14、剂、甲状旁腺功能降低。酸碱平衡失调酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因常见原因 通气不足：通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼呼 眠药、胸廓畸形、过度肥胖、眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸酸 呼吸机使用不当等。呼吸机使用不当等。过度通气：过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼呼 左心衰早期、精神紧张、肝左心衰早期、精神紧张、肝碱碱 硬化、妊娠、呼吸机使用不硬化、妊娠、呼吸机使用不 当等。当等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据酸碱
15、平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三三个参数。个参数。诊断步骤如下：诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史根据病史、临床以及临床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失调酸碱平衡失调单单纯纯性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时代代偿偿预预计计值值原原发发紊紊乱乱 原原发发变变化化 代代偿偿反反应应 预预 计计 代代 偿偿 公公 式式 代代偿偿时
16、时间间 代代 酸酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.150.02）1224 h 代代 碱碱 HCO3-PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.070.02）2436 h 急急呼呼酸酸 PaCO2 HCO3-HCO3-=PaCO2（1.100.40）510 min 慢慢呼呼酸酸 PaCO2 HCO3-HCO3-=PaCO2（2.600.20）7296 h 急急呼呼碱碱 PaCO2 HCO3-HCO3-=PaCO21.5 510 min 慢慢呼呼碱碱 PaCO2 HCO3-HCO3-=PaCO23.75 7296 h酸碱平衡失调酸碱平衡失调5.计算计算AG值值 AG是血中未测定阴
17、离子（是血中未测定阴离子（UA）与未测）与未测定阳离子（定阳离子（UC）浓度之差。）浓度之差。即即 AG=Na-（Cl+HCO3-）。）。正常值：正常值：122 mmol/L酸碱平衡失调酸碱平衡失调所有指标均正常：判断为正常；所有指标均正常：判断为正常；pH正常，其它指标异常：判断为代偿性；正常，其它指标异常：判断为代偿性；pH异常，其它指标也异常：判断为失代偿性；异常，其它指标也异常：判断为失代偿性；pH为碱中毒，为碱中毒，pH为酸中毒；为酸中毒；判断是呼吸性还是代谢性：判断是呼吸性还是代谢性：PaCO2正常，除外呼吸正常，除外呼吸性；性；BE和和HCO3-正常，除外代谢性；正常，除外代谢性
18、；判断是单纯性或混合性：所谓单纯性系指仅呼吸性判断是单纯性或混合性：所谓单纯性系指仅呼吸性或代谢性因素之一参与。或代谢性因素之一参与。血气分析判断步骤血气分析判断步骤PaCO2正常、正常、HCO3-、BE、pH 原发性代酸原发性代酸 PaCO2正常、正常、HCO3-、BE、pH 原发性代碱原发性代碱 HCO3-正常、正常、PaCO2、pH 呼碱呼碱 HCO3-正常、正常、PaCO2、pH 呼酸呼酸6、混合性：、混合性：双重酸碱一致型双重酸碱一致型(pH均均 向同一方向向同一方向)：PaCO2、HCO3-、BE、pH 呼酸代酸呼酸代酸PaCO2、HCO3-、BE、pH 呼碱代碱呼碱代碱血气分析判
19、断步骤血气分析判断步骤呼吸因素未参与！代谢因素未参与！双重酸碱代偿型双重酸碱代偿型(双重酸碱不一致型双重酸碱不一致型)：即呼吸与代谢因素使：即呼吸与代谢因素使pH朝相朝相反方向变化。反方向变化。例例A，BE、HCO3-、PaCO2 代酸呼碱？如此情况代酸呼碱？如此情况pH可能有三可能有三种变化，如下：种变化，如下：如如pH 为原发性代酸合并呼碱失代偿为原发性代酸合并呼碱失代偿 如如pH 为原发性呼碱合并代酸失代偿为原发性呼碱合并代酸失代偿 如如pH正常，为代酸合并呼碱代偿正常，为代酸合并呼碱代偿所以，判断谁是原发，主要看：所以，判断谁是原发，主要看：A、pH偏向那边，偏向那边，B、根据原发病。
20、、根据原发病。例例B，BE、HCO3-、PaCO2 代碱呼酸？代碱呼酸？如如pH 为原发性呼酸合并代碱失代偿为原发性呼酸合并代碱失代偿 如如pH 为原发性代碱合并呼酸失代偿为原发性代碱合并呼酸失代偿 如如pH正常，为代碱合并呼酸代偿正常，为代碱合并呼酸代偿血气分析判断步骤血气分析判断步骤酸碱平衡失调的治疗酸碱平衡失调的治疗 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。酸碱平衡失调酸碱平衡失调应首先判断应首先判断AG值，值，AGNa+-Cl-+HCO3-，正常值，正常值1418mmol/L。治疗原则：治疗原则：AG正常代酸用碱性
21、药物治疗，高正常代酸用碱性药物治疗，高AG代酸以改善通代酸以改善通气、微循环为主，碱性药物不作首选。气、微循环为主，碱性药物不作首选。AG正常代酸：正常代酸：A、无血气分析：、无血气分析：5%HCO3-，35ml/kg/次，稀释为次，稀释为1.4%，ivB、酸碱平衡失调的治疗酸碱平衡失调的治疗C、保持呼吸道通畅：以免、保持呼吸道通畅：以免CO2潴留致代酸呼酸，加重病情潴留致代酸呼酸，加重病情(HCO3-+H+H2CO3CO2H2O)高高AG代酸：代酸：A、改善通气、改善通气B、改善微循环改善微循环C、pH 14，有，有AG性代酸，又因性代酸，又因AGHCO3-加之血加之血ClCl增高，所以患者
22、增高，所以患者同时存在高同时存在高AGAG性代酸和高性代酸和高ClCl性代酸。性代酸。根据代酸根据代酸代偿公式：代偿公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），），PaCO2应为应为3.263.74Kpa4.4 Kpa，存在呼碱。，存在呼碱。酸碱紊乱诊断举例酸碱紊乱诊断举例高高AGAG性代酸性代酸 +高高ClCl性代酸性代酸 +呼酸呼酸例六女性，六女性，60岁，岁，COPD并肺心病，咳喘加重并肺心病，咳喘加重1个月个月 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.38 9.4（71）42 5.1 134 72 20 8.3（62）0.29 分析：患者分析：患
23、者PH、PaCO2结合病史，可诊断结合病史，可诊断为慢性呼酸，为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20），），HCO3-应为应为33.833.835.535.542+842+8，故存在代碱，又因为患者，故存在代碱，又因为患者AG AG 1616，还存在高，还存在高AGAG性代酸。性代酸。酸碱紊乱诊断举例酸碱紊乱诊断举例呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱例七男性，七男性，63岁，岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿下肢肿1周周 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70）36 3
24、.6 140 80 24 8.3（62）0.29 分析：患者分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊结合病史，可诊断为慢性呼酸，断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20），），HCO3-应为应为33.633.635.2 3635.2 36，表面上看此病人为高，表面上看此病人为高AGAG性性代酸代酸+慢性呼酸。慢性呼酸。酸碱紊乱诊断举例酸碱紊乱诊断举例酸碱紊乱诊断举例酸碱紊乱诊断举例PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO27.33 9.3（70）36 3.6 140 80 24 8.3（62）0.29 但仔细分析就会发
25、现，由于但仔细分析就会发现，由于AG增加了增加了12，理，理论上论上HCO3-应降低应降低12，即，即AG=HCO3-，若将此数值考虑进去，若将此数值考虑进去，则潜在的则潜在的HCO3-浓度浓度为为36+12=48 35.236+12=48 35.2，故还有代碱存在。，故还有代碱存在。呼酸呼酸+高高AGAG性代酸性代酸+代碱代碱分流（分流（Shunt）:计算方法：计算方法：Vo2=Q（Cao2-Cvo2）（Fick氏原理）氏原理）Vo2=（Q-Qs）（）（Cco2-Cvo2）Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cvo2）计算分流率的简便方法：计算分流率的简便方法：Qs/Qt=（Cc
26、o2-Cao2）/（Cco2-Cao2）+（Cao2-Cvo2）Qs/Qt=0.0031（PAo2-Pao2）/0.0031（PAo2-Pao2）+5常用动脉血液气体分析指标及意义常用动脉血液气体分析指标及意义酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节 体内主要缓冲系统体内主要缓冲系统 血浆及细胞外液：血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。和血红蛋白。细胞内液：细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。组织：组织：组织蛋白。组织蛋白。骨骼：骨骼：碳酸盐，磷酸盐。碳酸盐，磷酸盐。细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：H+
27、K+，H+Na+，HCO3-Cl-肾脏的调节作用肾脏的调节作用 排氢排氢 泌铵泌铵 回吸收回吸收HCO3-离子交换：离子交换：H+K+，H+Na+。酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节 肺脏的调节作用肺脏的调节作用 周围化学感受器周围化学感受器 中枢化学感受器中枢化学感受器 肝脏的的调节作用肝脏的的调节作用 氨基酸在脱睃时可产生大量的氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型6.比较血浆比较血浆Na与与Cl浓度浓度、AGAG与与HCO3-浓度和浓度和Cl与与HCO3-浓度浓度酸碱平衡失调酸碱平衡失调AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常正常高氯代酸高氯代酸高高AG代酸代酸
