1、2011 急救 继教 培训概 述 霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,甲类传染病甲类传染病,代号代号02 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型病例临床表现：起病急骤典型病例临床表现：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐、脱水、，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭至急性肾功能衰竭 轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。死率极高。2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训
2、2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训毒 素 型毒素型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分分 型毒素型毒素-外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体抗原性，可产生中和抗体 型毒素：致病作用不大型毒素：致病作用不大2011 急救 继教 培训 分 类 在弧菌属中将与在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为
3、不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。霍乱弧菌。2011 急救 继教 培训WHO分类 O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌 两个生物型：两个生物型：古典生物型（古典生物型（classical biotype）埃尔托生物型埃尔托生物型(ELTor biotype)三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型 不典型不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性群霍乱弧菌：无致病性 非非 O1群霍乱弧菌：群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌血清型霍乱弧菌2011 急救 继教 培训抵抗力 对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；在自然环境中存活时间较
4、长埃尔托在自然环境中存活时间较长埃尔托1-3W 在鱼虾或贝壳生物中存活期长在鱼虾或贝壳生物中存活期长1年以上年以上 O139型霍乱弧菌在水中存活时间较型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。霍乱弧菌更长。2011 急救 继教 培训变变 异异 自发突变是霍乱弧菌的特性自发突变是霍乱弧菌的特性 埃尔托型和埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。血清型霍乱弧菌均有基因型变异。2011 急救 继教 培训流行病学 霍乱的发源地：霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲古典生物型：印度恒河三角洲 埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛2011 急救 继教 培训 霍
5、乱自霍乱自1817年迄今曾有过年迄今曾有过7次大流行；次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；前六次大流行与古典生物型有关；始于始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主霍乱弧菌为主 1992年在印度、孟加拉等地由年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。2011 急救 继教 培训0 0100000100000200000200000300000300000400000400000500000500000600000600000700000700000606
6、065657070757580808585909095950000病例数病例数1961196120002000年全球报告霍乱病例数年全球报告霍乱病例数2011 急救 继教 培训中国流行情况 1820年霍乱传入我国年霍乱传入我国 我国自我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达余万，病死率也常达30以上。以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。我国采取积极防治措施，使霍乱疫情
7、逐年明显下降并我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病持续开展大力防治，有力地控制了本病。2011 急救 继教 培训传染源 病人和带菌者为主要传染源病人和带菌者为主要传染源 轻型及带菌者为更重要的传染源。轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源人排菌量大，是重要的传染源 带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。菌者。2011 急救 继教 培训20042004年年1 1月月2727日一名霍乱患者被送到赞比亚日一名霍乱
8、患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗2011 急救 继教 培训传播途径 胃肠道传染病胃肠道传染病 粪粪-口途径传播口途径传播 经水传播是最主要途径，常引起爆发流行经水传播是最主要途径，常引起爆发流行 日常生活接触和苍蝇传播日常生活接触和苍蝇传播2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训易感人群 人群普遍易感。人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体体,维持时间短，可再次感染维持时间短，
9、可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。2011 急救 继教 培训流行特征 季节性：夏秋季为流行季节，高峰期季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月月 地区性：沿江沿海地区发病较多地区性：沿江沿海地区发病较多 流行形式：流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存 扩散：扩散：近程传播与远程传播近程传播与远程传播2011 急救 继教 培训O139霍乱流行特征 来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象 经水与食物传播，人群普遍易感经水与食物传播，人群普遍易感 与与Ol群及非群及非O
10、l群其他弧菌感染无交叉免疫力群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 病人与带菌者为传染源病人与带菌者为传染源2011 急救 继教 培训发病机制发病与否取决于：发病与否取决于：机体胃酸分泌程度机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的数量和致病力霍乱弧菌的数量和致病力2011 急救 继教 培训发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素殖，并产生霍乱肠毒素2011 急救 继教 培训 发病机制 霍乱弧菌霍乱弧
11、菌 小肠小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内细胞内cAMP浓度持续升高浓度持续升高 杯状细胞杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒粘液微粒 引起严重水样腹泻引起严重水样腹泻 米泔状大便米泔状大便2011 急救 继教 培训霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制）在发病机制中起关键作用。中起关键作用。Figure The bacterium p
12、roduces a toxin that is the cause of the cholera.The toxin molecule is composed of several parts,one of which(coloured blue)penetrates the cell membrane(yellow)2011 急救 继教 培训霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由霍乱肠毒素由1 1个个A A亚单位和亚单位和5 5个个B B亚单位组成亚单位组成B B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GMGM1 1结合结合(B)Binding of B subunit
13、s to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(A)Cholera toxin approaching target cell surface.(C)Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit(black)to cell surface.2011 急救 继教 培训霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段片段A1片段催化从片段催化从NAD转移出转移出ADPribose至至G蛋蛋白白(E)Reduction of disulfide
14、bond of A subunit by intracellular glutathione,freeing A1 and A2.(F)Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(D)Entry of A subunit.2011 急救 继教 培训霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的蛋白的ADPribose化抑制其化抑制其GTP酶酶活性活性AC持续活化，持续活化，ATP不断转变为不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。盐。第二信使(G)ADP-ribosylatio
15、n of G protein,inhibiting action of GTPase and“locking”adenylate cyclase in“on”mode.2011 急救 继教 培训病理生理 霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的为血中浓度的25倍。见下表：倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钠钾钾氯化物氯化物碳酸氢盐碳酸氢盐病人粪便成病人粪便成分分135 15
16、10045正常血浆含正常血浆含量量136 1483.8 5.098 10624 322011 急救 继教 培训病理生理 水和电解质紊乱：水和电解质紊乱：等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐 循环衰竭，急性肾功能衰竭循环衰竭，急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碳酸氢根腹泻丢失大量碳酸氢根 周围循环衰竭周围循环衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2011 急救 继教 培训病理解剖严重脱水引起的改变：严重脱水引起的改变：皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪 内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满内脏浆膜干粘，肠内积满米
17、泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁粘稠胆汁 心、肝、脾等脏器体积缩小心、肝、脾等脏器体积缩小 肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死死2011 急救 继教 培训临床表现 潜伏期潜伏期：l3d (数小时数小时7d)大多急起，少数有前驱症状大多急起，少数有前驱症状 古典生物型与古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。2011 急救 继教 培训典型霍乱的临床表现病程分三期病程分三期 泻吐期泻吐期 脱水虚脱期脱水虚脱期 恢复及反应期恢复及反应期
18、 2011 急救 继教 培训泻吐期（数小时或1-2天）腹泻腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重 黄色水样、米泔样水便或洗肉水黄色水样、米泔样水便或洗肉水 样血便，无粪臭样血便，无粪臭 大便量多次频大便量多次频 呕吐：呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心 呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样 无发热无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训脱水虚脱期 脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差
19、，失水1000ml 中度：皮弹差，尿量减少，失水3000-3500ml 重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水4000ml2011 急救 继教 培训脱水虚脱期 烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹2011 急救 继教 培训脱水虚脱期 舟状腹舟状腹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性2011 急救 继教 培训脱水虚脱期 循环衰竭循环衰竭 低血容量休克低血容量休克血压下降血压下降 意识障碍意识障碍2011 急救 继教 培训脱水虚脱期 代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍 肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌
20、痉挛肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛 低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常失常2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训脱水虚脱期2011 急救 继教 培训恢复及反应期 症状逐渐消失症状逐渐消失 反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复2011 急救 继教 培训O139血清型临床表现特点 症状重症状重 腹痛常见腹痛常见 发烧常见发烧常见 可并发菌血症等肠道外感染可并发菌血症等肠道外感染2011 急救 继教 培训 临床分型 表表 现现 轻轻 型型 中中 型型 重重 型型大便次数大便
21、次数 10次以下次以下 10-20次次 20次以上次以上脱水（体重脱水（体重%）5%以下以下 5-10%10%以上以上神志神志 清清 不安或呆滞不安或呆滞 烦躁，昏迷烦躁，昏迷皮肤皮肤 稍干，弹性稍差稍干，弹性稍差 弹性差弹性差 干燥干燥 弹性消失，干皱弹性消失，干皱口唇口唇 稍干稍干 干燥，发绀干燥，发绀 极干，青紫极干，青紫前囟、眼窝前囟、眼窝 稍陷稍陷 明显下凹明显下凹 深凹，目不可闭深凹，目不可闭肌肉痉挛肌肉痉挛 无无 有有 多多脉搏脉搏 正常正常 稍细、快稍细、快 细速或摸不到细速或摸不到血压血压 正常正常 90-60mmHg 1.0402011 急救 继教 培训“干性霍乱”（cho
22、lera sicca）起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。速出现中毒性休克，死亡率很高。2011 急救 继教 培训实验室检查实验室检查 血常规：血液浓缩。血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，中性粒细，中性粒细胞和单核细胞增高，胞和单核细胞增高，RBC及及HB增高；增高；血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降下降 尿常规：蛋白、尿常规：蛋白、RBC、管型；、管型；血清学检查：血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体检查抗菌抗体和抗毒抗体检查 分子生物学技术：分子生物学技术：
23、PCR法可检出病原菌法可检出病原菌2011 急救 继教 培训实验室检查实验室检查 粪便检查 便常规：便常规：粘液、少量红、白细胞 涂片染色：涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌 动力试验和制动试验：动力试验和制动试验：粪便悬滴检查 细菌培养：细菌培养：确诊依据2011 急救 继教 培训并发症 急性肾功能衰竭：急性肺水肿：扩容时注意纠酸2011 急救 继教 培训确定诊断标准 符合下列三项中一项者可诊断：符合下列三项中一项者可诊断：凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者 流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长；虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5d内，有腹泻症状及密切接触史。2
24、011 急救 继教 培训疑似诊断标准 符合两项之一者：符合两项之一者：有典型症状，病原学检查未确定；流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。2011 急救 继教 培训鉴别诊断 其它弧菌性感染 大肠杆菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性菌痢2011 急救 继教 培训预 后 临床类型、治疗及时合理与预后密切相关 老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差2011 急救 继教 培训治 疗 治疗原则：治疗原则：严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗2011 急救 继教 培训严格隔离 按甲类传染病严格隔离 及时上报疫情 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物彻底消毒 症状消失，隔日便培养一次，
25、连续两次阴性解除隔离2011 急救 继教 培训静脉补液 补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾 补液种类：541液（最适合每升含NACL5克，NAHCO34克，KCL1克），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等2011 急救 继教 培训补液量：补液量：输液量输液量：根据失水程度。头：根据失水程度。头24h用量：用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3 0004 0001201506080中型4 0008 00015020080100重型8 00012 0002002501001202011 急救 继教 培训静脉补液速度 纠正休克期：纠正休克
26、期：4080mL/min 维持血压期：维持血压期：2030mL/min 纠正脱水期：纠正脱水期：510mL/min 维持输液期：维持输液期：35mL/min 最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min)2011 急救 继教 培训口服补液(ORS)原理：原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收带动水的吸收 带动电解质吸收带动电解质吸收 2011 急救 继教 培训口服补液 补液治疗的现代现点补液治疗的现代现点 提倡口服补液：口服补液盐（提倡口服补液：口服补液盐（ORS)尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全
27、部继续丢失量和生理需要量续丢失量和生理需要量 能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾和医源性低血钾 静脉补液起辅助作用静脉补液起辅助作用2011 急救 继教 培训口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖葡萄糖20g20g 氯化钠氯化钠3.5g3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g2.5g 氯化钾氯化钾1.5g1.5g溶于溶于1000mL1000mL可饮用水内可饮用水内2011 急救 继教 培训抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药 抗菌药：多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等 减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期 不能替代补液措施 抗分泌药物 氯丙嗪 肾上腺皮质激素 黄连素
28、2011 急救 继教 培训对症治疗 肾上腺皮质激素及血管活性药物 急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿 低钾血症：静滴氯化钾 急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗2011 急救 继教 培训预 防 控制传染源：按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养 隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离 接触者检疫5d，服药预防。2011 急救 继教 培训 切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；提高人群免疫力：疫苗已不作为常规应用 口服基因疫苗正在研究中。预 防2011 急救 继教 培训霍乱疫情应急处理流程图网
29、络直报各级各类医疗机构、个体医生发现疑似霍乱病例区县CDC登记用药前采样医疗救治隔离消毒杀虫、灭蝇电话记录报同级卫生行政部门，派遣专业人员带齐必要物品赶赴现场现场初步调查、核实诊断询问首诊医生诊疗情况、个案调查采集相关标本、病原学检测、指导医院的隔离、消毒、灭蝇、杀虫初步流行病学调查排除确诊、明确散发或爆发根据需要，地区或省级CDC、卫生监督机构指导工作成立霍乱疫情领导小组（一般：县级；较大：地区级；重大：省级分级由各级专家组确定）修订报告报同级卫生行政部门领导小组办公室综合协调疫情处理工作有关资料的收集、整理、分析、汇总、评估，逐级上报（进展报告和结案报告）疫情控制医疗救治卫生监督健康教育后
30、勤保障其他相关政府部门流行病学：病例确认、个案调查流行因素调查、分析密切接触者追踪调查疫情资料分析和报告趋势分析确定疫点疫区以及提出交通检疫、封锁等强制性措施的建议保护易感人群疫情控制及效果评价病人采样隔离治疗隔离病区消毒污染物无害化处理实验室：病例、密切接触者、食品、环境等标本采集病原分离与鉴定，保存与上送药敏检测消毒：疫点消毒、杀虫灭蝇指导医院消毒消毒效果评价监督、疾控、医疗机构的疫情报告、隔离、消毒等工作协助密切接触者医学观察的管理.食品卫生、饮水卫生和环境卫生监督、执法与评估对群众的肠道传染病知识的宣传经费、车辆、人员、消毒药品和器材、治疗药品的准备和调度开展相关疫情处理工作、必要时实施交通检疫、疫区封锁和安全保卫等逐级报告THINK YOU
