1、水电平衡紊乱钾平衡及紊乱钾平衡及紊乱rystalloids、colloids Interstitial fluidlMale(60%)Female(55%)lMost concentrated in skeletal musclelTBF=0.6BWlICF=0.4BWlECF=0.2BW影响体液量的因素：年龄、性别、胖瘦影响体液量的因素：年龄、性别、胖瘦5 -organ(tissue)water content -fat 25%30%muscle 76%bone 14%46%liver 70%skin 72%-1.Who is having higher proportion of body
2、 weight as fluid(water)?And Why?l1.Males or Femalesl2.Lean or Obesel3.Young or ElderlyQuiz:2.A fatty person and a thin person with the same body weight lost the same volume of body fluid,whose condition is worse?3.For a fatty person and a thin person with the same body weight,who is more sensitive w
3、hen water is shortage?H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O Osmotic pressure in the body fluid:Osmotic pressure of a solution depends on the amount of osmotic effective particles.Water moves from areas of low osmolatity to areas of high osmolatity.Osmotic pressure
4、 of ECF is roughly equivalent to ICF.Normal plasma osmotic pressure is 280 310 mOsm/L or mmol/L.Plasma osmotic pressure contains colloid osmotic pressure and crystal osmotic pressure.Tonicity四、四、水、钠的生理功能及其代谢调节水、钠的生理功能及其代谢调节Normal water gains and losses(60Kg Man)Intake(ml)Output(ml)Drinking 10001300
5、Urine 10001500 Water in food 700900 Respiration 350 Oxidative water 300 Total 20002500 Skin 500 Stool 150 Total 200025001.Water daily balance2 2、水的生理功能、水的生理功能)：water is a good solvent for many body water is a good solvent for many body chemicals;chemicals;water is essential to metabolism;water is es
6、sential to metabolism;water is necessary for body temperature water is necessary for body temperature regulation and body fluid osmotic regulation and body fluid osmotic pressure regulation,etc.pressure regulation,etc.27.2 开标时，由投标人代表或公证、纪检、监察人员检查投标文件的密封情况，确认无误后由招标机构工作人员当众拆封开标，公布投标人名称、投标货物名称和数量、投标价格、
7、价格折扣(降价声明)、是否提交投标保证金、书面修改和撤回投标的通知等招标代理机构认为合适的内容。只有在开标时读出的折扣和声明内容在评标时才会考虑，开标记录将在开标后要求各投标人代表签字确认。2.3对首次充装或检验后首次投入使用的天然气气瓶，应该用天然气对瓶内气体进行抽真空置换后才可以正常使用。建立植根式服务文化的第一项工作是培养组织气质。组织气质就是企业文化，是指一个公司或企业内80%以上人员的共同价值观，包括共同的想法、心态和行为，表现在气质、谈吐、做事情的方法等各个方面。例如，培训班成员的组织气质表现为听课、记笔记和积极向教师提问等。进行终端包装，利用条幅、张贴画、展板对产品进行宣传；药店
8、也是药品销售的主渠道，药店的销售要从以下几个方面入手：5.2 卖方应在合同规定的交货期前五日以传真形式通知买方。提升企业服务所做的规划和培训，要合理地运用这两种压力。培训不是单纯地发挥口才和理论，而在于合理地使用技巧。因此，必须把培训当成一种运动，着眼于整个服务的改良，而且服务的革新是一个动态的过程。2服务礼仪师的教育训练35.最终审查投标文件有下列情况之一的，为未能对招标文件做出实质性响应，按无效投标处理：5.2技术人员、（设备）维修人员、各加气站负责人的安全考核：10、依据财政部、工业和信息化部政府采购促进中小企业发展暂行办法（财库2011181号）文件规定，中型、小型和微型企业报价的须提
9、供企业所在地的县级以上中小企业主管部门认定书和声明函；二、输入“基础资料”的通用操作ECF 45%ICF 10%Bone 45%维持细胞的兴奋性和传导性；维持细胞的兴奋性和传导性；维持细胞外液渗透压，并影响水在细胞内、外的分布；维持细胞外液渗透压，并影响水在细胞内、外的分布；参与酸碱平衡的调节。参与酸碱平衡的调节。5 5、水、钠平衡的调节、水、钠平衡的调节(Regulation of water-salt metabolism)（1 1）刺激因素刺激因素 血浆容量的改变：心房、大静脉血浆容量的改变：心房、大静脉 循环压力的改变：颈动脉、心房、肾脏循环压力的改变：颈动脉、心房、肾脏 血浆晶体渗透
10、压的改变：下丘脑视上核血浆晶体渗透压的改变：下丘脑视上核（2 2）机体反应）机体反应 口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋 抗利尿激素抗利尿激素 醛固酮醛固酮 心房肽心房肽ECF osmotic pressure BVOsmo-receptorADHReabsor-ption of water ECFOsmotic pressureVolume receptor1)Water balance is regulated by antidiuretic hormone(ADH)and the perception of thirst.A.ADHThirst centerECF osmotic pressure
11、 Blood volume Hypothalamus ThirstB.Thirst center BVAldosteroneReabsorption of Na+in renal tubules ECFNa+or K+2)Sodium balance is regulated by aldosterone.第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱（unun （一、分类一、分类）（减少减少增多增多 body fluid body fluid hypertonic Dehydration Salt intoxication isotonic Dehydration Edemahypotonic
12、Dehydration Water intoxication 分类表：分类表：19.2 卖方在接到买方的索赔通知后十(10)天内未作答复，视同卖方已接受上述索赔要求。如果在接受买方要求后十(10)天内或买方同意的延长期限内，卖方未能按照上述买方要求的任一方式处理索赔，则买方将从支付合同款项或履约保证金中扣款。该菜单主要的功能是提供各类业务报表，帮助您轻松地建立满足企业管理需要的各类统计报表。33.1 评标委员会将按照本须知第31条的规定，只对确定为实质上响应招标文件要求的投标进行详细评审。服务的实现需要不断地鞭策、积累和提醒，才会呈现出来，所以要利用会议的机会和激励技巧来建立服务的共识。每天早
13、晨留五分钟时间开个例行的早会，让员工间互动，回顾前一天服务得当和失误之处。8、施工时应自觉接受监督。2.2 叙述统计方法：指统计工作的初步阶段。主要运用搜集和显示这两种方法，目的在于描述事物观测结果；a、如有条件，可以开一产品鉴定会，这样可以加速把药品情况向医生做一介绍，使其对我们的企业和产品有个初步印象，为以后工作打下基础。b、利用一切机会和医生单独接触，上班时间、晚上值班时间、到医生家里做各种工作等。（3）用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，卖方应承担一切费用和风险，并负担买方为此付出的全部直接损失费用。同时，卖方应对所更换货物给予相当于
14、本合同第10条规定的保证金。服务不是强制性的行为，它是发自内心的，自愿、自动、自发、主动性的行为。因此，必须创造一个组织氛围，来代替高压式的服务行为。植根式的服务文化正是满足了这种需求，其规划着眼于对企业服务观念、技术等各方面的全面性带动，严格强调全面参与。第九条 本办法自印发之日起实行。3 3病理生理变化（病理生理变化（代偿调节变化：代偿调节变化：体液分布异常：其他体液分布异常：其他:盐的盐的丢失丢失 水丢失水丢失ECF渗透压渗透压 不渴不渴ADH Ald a.不喝水不喝水b.水的排泄水的排泄 A.代偿调节代偿调节:ECF渗透压渗透压 ECF 体积体积 ICFc.ECF水水水从水从ECF t
15、o ICF 细胞肿胀细胞肿胀 B.B.临床表现临床表现d.CNS 功障功障 b.肾功障肾功障 c.组织脱水组织脱水 ECF 血容量血容量 a.循环功障循环功障*盐的盐的丢失丢失 水丢失水丢失ECF渗透压渗透压 脱水征（脱水征（signs of dehydration）:皮肤弹性下降，眼窝下陷；婴幼儿出现皮肤弹性下降，眼窝下陷；婴幼儿出现“三凹三凹”体征。体征。manifested by decreased skin turgor,sunken eye socket and fontanels-because of obvious decrease of ECF.Mainly ECF;signs
16、 of dehydration;circulatory failure easily occur at early stage.病生要点：病生要点：ECFICF 治疗原则治疗原则:（1 1）治疗原发病，去除病因；）治疗原发病，去除病因；（2 2）补液：补含钠液为主！）补液：补含钠液为主！0.9%NaCl:lNa=154lCL=154lOsm=308lpH=6.533ECFICFTreatment of hypotonic dehydration:3%,0.9%sodium solution What happens?三、三、3 3病理生理变化（病理生理变化（代偿调节变化：代偿调节变化：体液分布
17、异常：其他体液分布异常：其他:水丢失水丢失 盐丢失盐丢失ECF渗透压渗透压 口渴口渴 抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮 ECF 饮水饮水水重吸收水重吸收 A.代偿过程代偿过程:ECF增加，渗透压增加，渗透压 ICF水流水流水丢失水丢失 盐丢失盐丢失 ECF渗透压渗透压 a.口渴明显口渴明显 ICF水水 ECF得到补充得到补充细胞脱水细胞脱水 B.临床表现临床表现b.中枢神经系统功能障碍，中枢神经系统功能障碍，脑出血脑出血 血浆血浆Na+c.脱水热脱水热d.尿量尿量抗利尿激素抗利尿激素（19）竞争性磋商响应人认为在其他方面有必要说明的事项建立植根式服务文化的第一项工作是培养组织气质。组织气质就是
18、企业文化，是指一个公司或企业内80%以上人员的共同价值观，包括共同的想法、心态和行为，表现在气质、谈吐、做事情的方法等各个方面。例如，培训班成员的组织气质表现为听课、记笔记和积极向教师提问等。7.3做好压力容器和消防器材的定期检验工作，发现问题及时解决并向站长汇报。贴心服务的质量有明确的衡量标准。服务者的热忱要通过一定的规划，使之能够被客户感受得到。人员、电话和业务服务过程中都存在服务礼仪。一般的礼仪对应要达到礼尚往来、宾至如归这样的质量目标。同样道理，要改变员工的惯性，就必须在培训过程中施加适当的压力。否则，员工们就无法适应习惯的改变，总要恢复到从前的状态，那么培训就失败了。所以适当的施加压
19、力是培训的重要手段。7.5配合站长严格执行消防安全制度、巡回检查制度、交接班制度的执行情况，每周一次检查，组织每月一次安全总结会。4.6.4岗位事故预防措施，安全保活设施，个人防护用品的性能、作用和使用操作方法；18.1 投标人应提交证明其有资格参加投标和中标后有能力履行合同的文件,作为投标文件的组成部分。2)取消该剩下的货物，并按双方商定的金额向卖方支付部分完成的货物和服务以及卖方以前已采购的材料和部件的费用。【自检】mainly ICF;obvious thirst;fever;circulatory failure(shock)doesnt occur at early stage or
20、 mild cases.病生要点：病生要点：ECFICF 治疗原则：治疗原发病，去除病因；治疗原则：治疗原发病，去除病因；补水为主！缺水纠正后适当补盐。补水为主！缺水纠正后适当补盐。5%5%葡萄糖葡萄糖41 What happens?ECFICFTreatment of hypertonic dehydration：5%GS,then 0.9%sodium solution 高渗性脱水和低渗性脱水比较高渗性脱水和低渗性脱水比较 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 原因：原因：常见（出汗、饮水不足）常见（出汗、饮水不足）不常见（与治疗不当有关）不常见（与治疗不当有关）变化：变化：细胞内液
21、丢失细胞内液丢失 细胞外液丢失细胞外液丢失 早期循环血量不变早期循环血量不变 早期循环血量减少早期循环血量减少 尿量下降尿量下降 尿量初期一般不降尿量初期一般不降 口渴明显口渴明显 口渴不明显口渴不明显 早期皮肤弹性变化不显早期皮肤弹性变化不显 弹性下降弹性下降 后果：后果：一般不严重一般不严重 休克休克 治疗；治疗；补水和少量生理盐水补水和少量生理盐水 生理盐水或高渗溶液生理盐水或高渗溶液 /L/Lsalt loss=water losssalt loss=water loss，serum sodium=130-150mmol/Lserum sodium=130-150mmol/L，plas
22、ma osmotic pressure=280-310 plasma osmotic pressure=280-310/L/L3 3病理生理变化（病理生理变化（代偿调节变化：代偿调节变化：体液分布异常：其他体液分布异常：其他:水盐等比例丢失水盐等比例丢失ECF、等渗、等渗口渴口渴抗利尿激素抗利尿激素 和和 醛固酮醛固酮 a.饮水饮水 b.重吸收的水和重吸收的水和Na+A.代偿过程代偿过程:ECF得到补充得到补充 水盐等比例丢失水盐等比例丢失a.组织脱水组织脱水血容量血容量 b.循环系统功能障碍循环系统功能障碍 B.临床表现临床表现 c.肾功能障碍肾功能障碍d.中枢神经系统功障中枢神经系统功障E
23、CF、等渗、等渗病生要点：病生要点：mainly ECF;thirst;circulatory failureICFECF4防治原则：治疗原发病，去除病因；防治原则：治疗原发病，去除病因；补等渗盐溶液或补等渗盐溶液或23张力液！张力液！Interstitial fluidplasmaICFICFICF小结：小结：第三节第三节 钾代谢及其紊乱钾代谢及其紊乱 一、钾的生理功能和代谢调节一、钾的生理功能和代谢调节 (Potassium homeostasis®ulation)(Potassium homeostasis®ulation)（一）机体钾的分布（一）机体钾的分布机体钾分布图机体
24、钾分布图(90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF(4.2mmol/L）Bone K+维持细胞的兴奋性和传导性维持细胞的兴奋性和传导性 参与细胞内渗透压的调节参与细胞内渗透压的调节 参与物质代谢参与物质代谢 参与酸碱平衡的调节参与酸碱平衡的调节 细胞内液细胞内液 K+140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制细胞内外移动的泵一漏机制（Pumpleak mechanism）细胞外液细胞外液K+4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵泵【影响钾的跨细胞转移的主要因素影响钾的跨细胞转移的主要因素】ECF K+4.2mmol/
25、LICF K+140160mmo1L ECF K+酸碱平衡状态酸碱平衡状态 ECF H+，H+入入细胞内，细胞内细胞内，细胞内K+外移外移。ECF 每每0.1 pH变化大约引起变化大约引起0.6mmol/L血清钾变化血清钾变化 ECF 渗透压渗透压 ，使细胞内，使细胞内K+外移外移。渗透压渗透压可直接刺激可直接刺激 Na+K+泵活性，影响钾转移主要激素泵活性，影响钾转移主要激素。胰岛素胰岛素 肾上腺素通过肾上腺素通过cAMP机制激活机制激活Na+K+泵活性，泵活性，肾上腺能神经激活是促肾上腺能神经激活是促K+自细胞内移出自细胞内移出。儿茶酚胺儿茶酚胺 (【影响远曲小管、集合小管排钾的调节因素影
26、响远曲小管、集合小管排钾的调节因素】ICEH+H+K+K+H+-K+泵泵远曲小管、集合小管远曲小管、集合小管 主细胞、润细胞主细胞、润细胞ECF原尿液原尿液K+Na+-K+泵泵Na+Na+K+K+二、二、（一）低钾血症（一）低钾血症(Hypokalemia)(Hypokalemia)1 1、定义：血清钾浓度低于、定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L称之。称之。2 2、原因：、原因：（1 1）摄入不足）摄入不足（2 2）丢失过多：通过肾脏、消化道、皮肤汗腺、胸腹腔引流等）丢失过多：通过肾脏、消化道、皮肤汗腺、胸腹腔引流等丢失。丢失。（3 3）分布异常：钾向细胞内转移（胰岛素、
27、棉酚、碱中毒、家）分布异常：钾向细胞内转移（胰岛素、棉酚、碱中毒、家族性周期性麻痹）。族性周期性麻痹）。K+e 细胞膜对细胞膜对K+通透性通透性 细胞内细胞内K+外移受阻外移受阻 EmEt间距缩小间距缩小 兴奋性兴奋性血钾血钾4、治疗原则、治疗原则 （1 1）消除病因）消除病因 （2 2）酌情补钾，补钾原则：）酌情补钾，补钾原则：最好口服；最好口服；静脉补钾的原则：静脉补钾的原则：见尿补钾，每天尿量见尿补钾，每天尿量500ml500ml；补钾滴速缓慢，低浓度补钾滴速缓慢，低浓度0.3%0.3%，一定量补钾，一定量补钾，101020mmol/h,2020mmol/h,2040mmol/l40mmol/l，每天补，每天补3 34g4g；补钾不宜过快，应补钾补钾不宜过快，应补钾4 46 6天，严重者补钾天，严重者补钾 10101515天以上。天以上。心电图的变化心电图的变化 4 4、治疗原则、治疗原则:消除病因消除病因 排钾：利尿、导泄、排钾：利尿、导泄、促进促进K K+细胞内转移细胞内转移 对抗对抗K K+的作用（注射钙剂）的作用（注射钙剂）
